Выбор метода лечения сложных камней в почках
Сложные камни в почках — это камни в форме оленя или несколько камней с нарушениями в анатомии и функции почки. В целом, сложность образования камней в почках связана со следующими факторами.
(1) Состав, размер и форма камня и его распределение в почке;
(2) нормальна ли функция почек;
(3) наличие сопутствующей инфекции мочевыводящих путей.
Основными методами лечения осложненных камней в почках являются.
(1) предвосхищающая терапия;
(2) экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL);
(3) Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ);
(4) Комбинированная PNL и ESWL;
(5) Ретроградная уретероскопическая литотрипсия;
(6) Открытая операция или лапароскопическая литотрипсия;
(7) литотрипсия. Они описаны ниже.
I. Экспектационная терапия
У некоторых пациентов с осложненными камнями в почках часто нет явных симптомов или наблюдаются только рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые в прошлом часто лечили симптоматически из-за слабо выраженных симптомов и недостаточной осведомленности о рисках. Однако все большее число исследований показывает, что консервативное лечение увеличивает частоту осложнений и смертность пациентов из-за обструкции и инфекции, вызванных камнями, что может привести к разрушению функции почек. Teichman и др. ретроспективно проанализировали в среднем 7,7 лет наблюдения за 177 пациентами с роговидными камнями в почках, из которых у 28% наблюдалось ухудшение функции почек и ни один не умер от заболеваний, связанных с почками, у пациентов с полным очищением от камней, по сравнению с 67% у тех, кто отказался от лечения. Singh и др. обнаружили, что через 9 месяцев после хирургического удаления камней средний уровень креатинина крови снизился на 135,2 мкмоль/л (32%), а средняя функция почек улучшилась на 20,7%. Paryani и Ather [5] сравнили показатели креатинина крови до и после операции у 43 пациентов с камнями в почках и обнаружили, что после хирургического лечения креатинин крови снизился со среднего значения 555 ммоль/л до операции до среднего значения 193 ммоль/л после операции, а функция почек пациентов значительно улучшилась.
Поэтому пациентов с осложненными камнями в почках, за исключением тех, у кого короткая продолжительность жизни, плохое общее состояние или неспособность переносить анестезию или операцию, следует лечить агрессивно, чтобы удалить камни и сохранить остаточную функцию почек.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL)
С момента первого успешного лечения камней в почках с помощью экстракорпорального ударно-волнового литотриптера Dornier HM1 в 1980 году, проведенного Chaussy и др. в Германии, технология ESWL быстро прогрессировала и приобрела эпохальное значение в лечении мочевых камней. Однако следует с осторожностью подходить к отбору пациентов для лечения осложненных камней в почках с помощью ESWL. Koko и др. провели исследование 61 пациента с камнями в почках в форме оленьего стебля, которых лечили только с помощью ESWL. Коко и др. наблюдали за 61 пациентом с камнями в почках роговой формы, которых лечили только с помощью ESWL в течение 41 месяца, и обнаружили, что для лечения осложнений ESWL (например, «каменных улиц») 162 раза в течение курса лечения у всех пациентов требовались другие дополнительные методы. Показатель отсутствия камней после 3 месяцев лечения составил всего 18,0%, и хотя этот показатель увеличился до 63,9% в конце цикла лечения (41 месяц), авторы пришли к выводу, что только ESWL недостаточно для лечения камней в почках оленьего стебля из-за высокого уровня осложнений, длительного времени лечения и продолжительности пребывания в больнице. Американский урологический
Ассоциация (AUA) также пришла к выводу, что применение только ESWL весьма ограничено при лечении сложных почечных камней, при этом средний показатель освобождения от камней составляет 54,0% (от 45,0% до 64,0%).
Скорость очищения камня с помощью ESWL зависит от анатомии почки, размера, состава и расположения камня; ESWL при частичных камнях оленей значительно эффективнее, чем при полных камнях оленей, при этом количество процедур и осложнений значительно снижается; только ESWL при более твердых частичных и полных камнях оленей (например, цистиновых камнях) имеет очень низкую скорость очищения камня и не должна проводиться. Только ЭУВЛ следует рассматривать при частичных камнях оленьего стебля в почечной лоханке и верхней и средней чашечках, если у пациента есть противопоказания к операции и площадь поверхности камня небольшая (≤500 мм2), а перед литотрипсией рекомендуется установка мочеточниковой трубки с двойным J или нефростомической трубки для предотвращения камнеобразования после ЭУВЛ.
Осложнения ESWL относительно незначительны по сравнению с другими методами лечения, в основном это подбрюшинное или забрюшинное кровотечение и образование каменных улиц. Осложнения можно уменьшить путем снижения энергии ударной волны, увеличения количества ударов и установки двойной J-образной трубки перед операцией.
Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ)
PNL — это метод, при котором используется литотриптер и литотриптические инструменты для удаления камней под прямым нефроскопическим контролем после создания канала для чрескожной нефростомии. PNL может использоваться для лечения почти всех сложных камней в почках (включая цистиновые камни) и камней с сопутствующей обструкцией тазово-мочеточникового соустья или дивертикулами.
PNL имеет самую высокую среднюю бескаменную частоту (78,0%, от 74,0% до 83,0%) среди различных методов, используемых для лечения сложных камней в почках. В частности, широкое распространение гибкой нефролитоскопии, наличие более совершенных щипцов для извлечения камней и корзин для литотрипсии, а также широкое использование гольмиевого лазера и ультразвуковой/пневматической баллистической литотрипсии позволили еще больше улучшить показатели удаления камней, уменьшить количество чрескожных пункционных каналов и снизить риск процедуры. В настоящее время эндолюминальные методы на основе PNL стали основным средством лечения сложных почечных камней.
Хотя создание нескольких чрескожных почечных каналов может улучшить очищение от камней, оно также увеличивает травму, что приводит к разрушению большего количества почечных единиц и снижению почечного резерва, поэтому идеальным подходом является создание одного чрескожного почечного канала, который может получить доступ к большей части или всей собирательной системе. netto et al. сравнили эффективность и частоту осложнений при использовании супракостального и средне-нижнеполюсного почечных доступов при камнях в почках оленевого стебля и обнаружили, что при супракостальном доступе частота освобождения от камней была выше, чем при чрескожном. Частота осложнений составила 87,5% и 25,0% для надкостничного канала и 80,0% и 21,4% для канала нижнего среднего полюса, соответственно. Они пришли к выводу, что хотя осложнения при супракостальном подходе были более частыми, но все же находились в приемлемых пределах, частота очищения от камней после лечения была высокой, и он может быть вариантом для некоторых пациентов с камнями (особенно с камнями, расположенными в верхней группе чашечек).
У 45 пациентов с роговидными камнями (камни ≥5 см в диаметре) Вонг и Левейли обнаружили 95% процент очищения от камней после в среднем 1,6 курсов лечения с использованием только одного канала супраренального полюса с помощью гибкого нефроскопа и гольмиевой лазерной литотрипсии. Одноканальная гибкая нефроскопия в сочетании с гольмиевым лазером обеспечила более 90,0% успеха при лечении сложных почечных камней, что значительно снизило частоту осложнений без снижения частоты освобождения от камней.
Основными осложнениями ПНЛ являются кровотечение и повреждение периренальных органов. Кроме того, встречаются инфекции, сепсис, артериовенозные фистулы и периренальные гематомы. Супракостальный доступ также может вызвать пневмоторакс и плевральный выпот. Частота осложнений связана с количеством чрескожных почечных каналов; чем больше каналов, тем выше частота осложнений.
IV. Комбинированное лечение PNL и ESWL
Комбинированное использование PNL и ESWL является одним из основных методов лечения сложных почечных камней. Еще в 1994 году AUA рекомендовала использовать ESWL в сочетании с PNL для лечения больших камней в почках в форме оленьего стебля. По сравнению только с PNL, комбинация уменьшает количество чрескожных почечных каналов, что помогает снизить частоту таких осложнений, как кровотечение, экстравазация и сепсис; по сравнению только с EWSL, комбинация уменьшает дозу применяемой ESWL, что уменьшает потенциальный вред, вызванный воздействием высоких доз ударных волн на организм.
Существует два типа комбинированной терапии: один — с ESWL с последующей PNL, а другой — с PNL с последующей ESWL для дробления камней в труднодоступных местах с нефроскопией, а затем PNL для удаления фрагментов камней. Частота освобождения от камней была значительно выше при использовании PNL + ESWL + PNL + ESWL, но средняя частота освобождения от камней была ниже при комбинированном лечении (66,0%, 60,0%-72,0%), чем при использовании только PNL (78,0%). Основная цель второй ПНЛ — как можно быстрее удалить фрагменты камня, чтобы сократить время удаления камня и уменьшить вероятность инфекции мочевыводящих путей и рецидива камня, что очень важно. Средняя частота удаления камней при использовании комбинированного метода PNL + ESWL + PNL составила от 67,8% до 90,5%, в среднем 80,8%.
Существуют различные мнения относительно сроков проведения ESWL после PNL, но существенной разницы в эффективности различных методов нет, и обычно считается, что более целесообразно проводить ESWL через 1-2 недели после PNL. В последние годы, благодаря использованию гибкой нефроскопии, наблюдается тенденция к снижению использования ESWL после ПНЛ.
V. Ретроградная уретероскопическая литотрипсия
Ретроградная уретероскопия для лечения сложных почечных камней основана на гибкой уретероскопии, которая может вызвать повреждения между ESWL и PNL. Использование изгибающегося гибкого уретероскопа позволяет получить доступ к участкам, которые труднодоступны для жесткого уретероскопа из-за угла, но угол нижней чашечки таза затрудняет доступ к частям нижней чашечки с помощью гибкого уретероскопа. Выбор лазерных проводящих волокон, большинство из которых имеют размер 200 мкм, неизбежно приводит к увеличению жесткости по мере увеличения толщины лазерных волокон, что делает гибкий уретероскоп менее изгибаемым и влияет на свободное управление концом уретероскопа, особенно в инфраренальных чашечках, где движение может быть значительно ограничено.
Mugiya et al. использовали комбинацию уретероскопии и ESWL для лечения камней оленей, показав 61,0% процент полного очищения от камней оленей в 13 случаях и 80,0% процент частичного очищения от камней оленей в 10 случаях, с такими осложнениями, как травма мочевыводящих путей и инфекция. Среди осложнений были травмы мочевыводящих путей и инфекции. Marguet и др. провели лечение 7 случаев сложных почечных камней с помощью комбинации уретероскопии и чрескожной нефролитоскопии. камней в почках помогло уменьшить количество каналов и снизить количество хирургических осложнений, но не снизило частоту удаления камней.
vi. Открытая операция или лапароскопическое удаление камней
Благодаря своей менее инвазивной природе и более удовлетворительным результатам такие методы, как PNL и ESWL, постепенно заменили открытую хирургию в качестве предпочтительного метода лечения камней оленьего стебля, на долю которых в некоторых странах Европы и Америки приходится лишь от 1,0% до 5,4% открытых операций. Однако, когда камни большие и сопровождаются умеренной или тяжелой дилатацией таза и чашечки, ПНЛ часто требует дополнительного вспомогательного лечения, с длительным пребыванием в больнице и высокой стоимостью лечения, а процент остаточных камней может достигать 50,0% — 75,0%. Если сложные почечные камни сочетаются с анатомическими аномалиями почки и требуется одновременная реконструкция почки, первым выбором должна быть открытая операция. Сочетание эндоскопических методов для помощи в извлечении камней во время открытой операции может уменьшить кровотечение, сократить оперативное время и улучшить показатели удаления камней. Chen Shiwei и др. применили технику люмпэктомии в открытой хирургии для лечения 38 случаев осложненных почечных камней. В 34 случаях камни были удалены за одну операцию, а в 4 случаях остаточные камни были видны на рентгеновском снимке, но только 2 из них требовали лечения, и эти 2 случая были вылечены с помощью ESWL через 1-2 месяца после операции.
Основные виды открытых операций включают расширенное рассечение таза для извлечения камней, комбинированное рассечение паренхимы таза для извлечения камней, рассечение неатрофичной паренхимы для извлечения камней, множественное рассечение радиальной паренхимы для извлечения камней, частичную нефрэктомию и нефрэктомию. С развитием лапароскопической техники большинство случаев, требующих открытой операции, могут быть выполнены лапароскопически, что помогает уменьшить хирургическую травму. Однако следует отметить, что все виды паренхимальной литотомии неизбежно приводят к различной степени послеоперационного ухудшения функции почек (среднее снижение от 2,0% до 8,0%), и даже при неатрофической паренхимальной литототомии от 30,0% до 50,0% пациентов все равно испытывают послеоперационную гипофункцию почек; средняя частота освобождения от камней при открытой операции составляет всего 71,0% (от 56,0% до 84,0%). Средняя частота освобождения от камней при открытой операции составляет всего 71,0% (56,0%-84,0%), частота остаточных камней по-прежнему высока — 15,0%-20,0%, а у 30,0% пациентов через 6 лет после операции произойдет рецидив камней. Поэтому показания к открытой операции должны строго контролироваться.
Литотрипсия
Литотрипсия — это химическое растворение камней или их фрагментов для достижения полного удаления камней и может использоваться как дополнительное лечение после ESWL, PNL, уретероскопической литотрипсии, лапароскопического или открытого хирургического удаления камней. Перкутанная химическая литотрипсия должна выполняться путем создания как минимум двух нефростомических каналов, чтобы избежать или уменьшить побочные эффекты, связанные с поступлением литотрипсии в мочевой пузырь и повышением давления в почке во время перфузии. Было доказано, что литотрипсия эффективна при мочекислых, фосфатных и цистиновых камнях, но пока не эффективна при оксалатных камнях кальция, которые составляют большинство мочевых камней, и поэтому не часто применяется в клинической практике.
VIII. Заключение
В заключение следует отметить, что во избежание нарушения функции почек сложные камни необходимо лечить своевременно, а выбор метода лечения должен основываться на опыте оператора, состоянии камня и требованиях пациента с целью максимального удаления камня и минимизации хирургических осложнений.