Вопрос 1: Пациент спрашивает: при длительном применении лекарственного средства обнаруживается не такой хороший, как при первоначальном лечении, эффект от обычной дозы не очевиден, наоборот, появляются побочные эффекты, почему так происходит, что следует предпринять? Ответ: Такая ситуация возникает потому, что при длительном применении препаратов вырабатывается лекарственная устойчивость, метаболизм после накопления остатков препаратов в организме приводит к возникновению побочных эффектов. Из-за индивидуальных различий даже эффективность одного и того же препарата для разных пациентов может быть разной, эффективность препарата и побочные эффекты в большей степени зависят от концентрации препарата в крови, чем от дозы и времени приема препарата. Чжао Нинмин, отдел фармации Народной больницы провинции Хэнань, когда пациент, казалось бы, достиг обычной дозы лекарства, не может контролировать заболевание, прежде всего, следует контролировать терапевтическую концентрацию препарата в крови, чтобы уточнить, достиг ли терапевтический препарат эффективной концентрации в крови. В соответствии с полученными научными данными фармацевты и врачи разрабатывают индивидуальные программы приема лекарств для пациентов, чтобы терапевтические препараты достигли оптимального уровня и обеспечили безопасное и рациональное использование лекарств пациентами. Вопрос 2: Что представляет собой мониторинг концентрации терапевтических препаратов в крови? Какова функция этого мониторинга? О: Терапевтический лекарственный мониторинг (сокращенно ТЛМ) — это новое направление, возникшее в медицине в последние 20 лет. Определение концентрации лекарственных средств в крови (жидкостях организма) с использованием принципа фармакокинетики и компьютерных средств позволяет индивидуализировать клиническую программу приема лекарств, повысить эффективность препаратов, избежать или уменьшить побочные токсические эффекты, а также создать ценную лабораторную базу для диагностики и лечения отравлений при передозировке лекарств. Для того чтобы терапевтические препараты достигли оптимального уровня, современные терапевтические препараты следуют принципу «индивидуализации», т.е. врач выбирает оптимальный план введения препарата и лечения, подходящий для каждого конкретного пациента в зависимости от его индивидуальных особенностей. Суть мониторинга концентрации терапевтического препарата в крови заключается в достижении клинической индивидуализации приема препарата, что позволяет врачу более интуитивно понять причины недостаточной эффективности препарата при определенной дозе приема, причины токсических побочных эффектов препарата даже при стандартной терапевтической дозе препарата, а также оценить приверженность пациента к приему препарата, своевременно выявить прекращение приема препарата, снижение дозы или передозировку в процессе лечения, а затем создать научные основы для оптимизации индивидуализации терапевтического плана пациента. научные основы для оптимизации индивидуализированных планов лечения пациентов. Q3: Необходимо ли контролировать концентрацию препарата в крови? О: Эффективность и побочные эффекты лекарственных средств в основном зависят от концентрации препарата в крови, а не от его дозы. Приведем пример: концентрация фенитоина натрия в крови (мкг/мл) и эффективность и токсичность взаимосвязь между концентрацией в крови 10 ~ 2020 ~ 3030 ~ 40 > 40 клинические эффекты эффективные нистагм двигательные нарушения психические аномалии концентрация аспирина в крови (мкг/мл) и эффективность и токсичность взаимосвязь между концентрацией в крови 50 ~ 100 > 250350 ~ 400550 ~ 850800 ~ 1100 1250 ~ 1500 1600 11001250~15001600~1800Клинический эффектАналгезияАнтиревматическоеПротивовоспалительноеЛегкое отравлениеСреднее отравлениеТяжелое отравлениеСмертьКак видно, концентрация в крови определяет терапевтическую эффективность препарата и побочные реакции, при соответствующей концентрации в крови терапевтическая эффективность будет оптимальной, а побочные реакции сведены к минимуму. Вопрос 4: Каким пациентам необходим контроль концентрации препарата в крови? О: 1. Пациенты, принимающие препараты с низким терапевтическим индексом, узким диапазоном безопасности и сильным токсическим действием, например: дигоксин; 2. Пациенты, принимающие препараты с нелинейным метаболизмом и дозозависимой скоростью элиминации, например: фенитоин; 3. Пациенты, у которых развилась устойчивость к длительному применению препарата, и те, чья концентрация в крови может изменяться аномально, например: вальпроевая кислота; 4. Пациенты со значительными изменениями, вызванными сердечными, печеночными, почечными и кишечными нарушениями, например: пациенты с печеночной и почечной недостаточностью, реципиенты органов и т.д.; 5. Пациенты, которым необходимо контролировать концентрацию препарата в крови. Реципиенты трансплантата органов и т.д.; 5. Комбинированная многократная лекарственная терапия, обусловленная лекарственными взаимодействиями, вызванными изменением в организме процессов всасывания, распределения, метаболизма и выведения препарата, например: комбинированный индуктор/ингибитор печеночных ферментов (Фенобарбитал/Хлорамфеникол); 6. Возникновение серьезной токсичности в обычной дозе, диагностика и лечение передозировки лекарственного отравления, а также для обоснования медицинской халатности, вызванной приемом препарата. Вопрос 5: Как следует контролировать терапевтическую концентрацию препарата в крови у пациентов, принимающих указанные препараты? На что следует обратить внимание перед проведением мониторинга? О: При составлении программы приема лекарственных средств для пациентов, если речь идет о таких препаратах, врач информирует пациента о необходимости регулярного мониторинга концентрации крови для обеспечения безопасности и эффективности принимаемых пациентом лекарств; пациент также может попросить врача выдать бланк заявки на мониторинг по его собственному запросу о проведении мониторинга. Мониторинг концентрации терапевтических препаратов в крови проводится в клинических аптеках больниц, где пациентов обслуживают профессиональные фармацевты. Образцы крови для мониторинга ее концентрации, как правило, берутся из крови, которая собирается рано утром натощак перед приемом лекарств, причем для отдельных препаратов существуют различные требования. Эти моменты будут четко проинформированы пациентами профессиональными фармацевтами клинической аптеки. Вопрос 6: Может ли Народная больница провинции Хэнань проводить такой мониторинг уже сейчас? Какие конкретно лекарственные средства подлежат мониторингу? О: Отдел клинической фармации Народной больницы провинции Хэнань уже более 20 лет проводит мониторинг концентрации в крови терапевтических препаратов, располагая профессиональными и техническими кадрами и современным оборудованием для мониторинга, применяя новейшие международные методы мониторинга, и в настоящее время проводит мониторинг концентрации в крови более 10 препаратов, таких как ванкомицин, гентамицин, циклоспорин, такролимус, вальпроевая кислота, карбамазепин, фенобарбитал, дигоксин, теофиллин и фенитоин натрия. Мониторинг. Подробный адрес: поликлиника Народной больницы провинции Хэнань, Восточный район, негативный один этаж травяной аптеки к западу от ворот в 20 метрах Контактный телефон: 0371-65897521. Этот бизнес мониторинга значительно улучшает наших пациентов с лучшей эффективностью лекарств, уменьшает побочные эффекты лекарств, а также экономит стоимость лечения для пациентов. Для пациентов, которым необходимо пройти TDM в зарубежных странах, отдел предоставляет интимную услугу «бесплатное SMS-уведомление о результатах», так что пациенты могут спокойно отправляться домой в тот же день, а результаты придут позже! В7: Необходимо ли проводить анализ концентрации лекарственных средств в крови при одновременном приеме нескольких препаратов? О: В клинической практике пациенты часто страдают другими основными заболеваниями или имеют множество сопутствующих заболеваний, а план их лечения предполагает совместное применение нескольких препаратов, поэтому необходимо обращать внимание на влияние лекарственных взаимодействий. Ниже на примере циклоспорина А рассказывается о влиянии лекарственных взаимодействий. Циклоспорин А в основном используется для профилактики отторжения аллотрансплантатов, в том числе почек, печени, сердца, сердца и легких, а также комбинированных трансплантатов сердце-легкие и поджелудочная железа-легкие, и его наиболее распространенным серьезным токсическим побочным эффектом является печеночная и почечная недостаточность, причем она коррелирует с уровнем в крови. Противоэпилептические препараты, такие как барбитураты, карбамазепин, фенитоин натрия и паромидон, при совместном применении с циклоспорином А могут ускорять его метаболизм и вызывать снижение его концентрации в крови. Дифенилдифениловый эфир, неопенициллин III, сульфадиметоксин IV, рифампицин, октреотид, пробукол, сульфаметоксазол IV, арилимидазол и др. также могут снижать концентрацию циклоспорина в крови при совместном применении с циклоспорином. Желудочные стимуляторы, такие как цизаприд, метоклопрамид, домперидон и циклоспорин А, могут ускорить опорожнение желудка, сократить время удержания циклоспорина А в желудке, так что циклоспорин А вскоре попадает в печеночную и кишечную циркуляцию, концентрация циклоспорина А в крови повышается. Циметидин, ранитидин могут подавлять секрецию желудочной кислоты, ингибировать метаболизм циклоспорина А, в результате чего концентрация циклоспорина А в крови повышается. Омепразол, лансопразол, хлорохин, макролидные антибиотики (эритромицин, косамицин, пунамицин), кетоконазол, флуконазол и итраконазол, дельтаметазон, никардипин, верапамил, пероральные контрацептивы, даназол, метилпреднизолон (высокие дозы), аллопуринол, амиодарон, желчные кислоты и их производные, преднизолон, пропафенон и т.д. и циклоспорин, при сочетании с циклоспорином концентрация циклоспорина в крови также может быть повышена. . Из вышеизложенного видно, что при сочетании циклоспорина А с другими препаратами концентрация его в крови непостоянна, поэтому возникает большая необходимость контроля концентрации его в крови у пациентов, имеющих и применяющих другие препараты. В8: Какова взаимосвязь между процессами in vivo, происходящими с лекарственными средствами, и концентрацией лекарственных средств в крови? О: Взаимосвязь между процессами в организме наркотиков и наркотиками в крови показана на следующем рисунке: В9: Какой эффект достигается с помощью теста на концентрацию наркотиков в крови? О: За прошедшие годы роль TDM в руководстве и оценке лекарственной терапии была полностью подтверждена как в стране, так и за рубежом: например, уровень контроля эпилептических припадков был увеличен с 47% до 74% благодаря TDM и индивидуальным программам назначения лекарств. До TDM при применении дигоксина у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью уровень токсичности достигал 44%, но после TDM и корректировки режима дозирования уровень токсичности удалось снизить до менее чем 5%. Вопрос 10: Можете ли Вы привести несколько клинических примеров, иллюстрирующих значимость анализа концентрации лекарственных средств в крови? О: Пример 1: мужчина 47 лет, вес 62 кг. Диагностирован бронхолегочный рак, первичный, центрального типа, левого легкого, низкой степени дифференцировки, проведено 2 цикла химиотерапии. После поступления в стационар у пациента наблюдалась стойкая высокая лихорадка с температурой 39,5°C. В результате посева крови был выделен золотистый стафилококк, и пациенту был назначен ванкомицин, 0,5 г, каждые 8 ч, внутривенно. После введения препарата был проведен мониторинг концентрации ванкомицина в крови, который показал, что концентрация в крови составила 4,1 мкг/мл (диапазон эффективной концентрации 5-15 мкг/мл), а пиковая концентрация — 16,2 мкг/мл (диапазон эффективной концентрации 25-40 мкг/мл). Фармацевт рекомендовал увеличить дозировку, основываясь на результатах измерения концентрации в крови, и изменил дозировку на 0,5 г, каждые 6 ч, внутривенно в течение 60 мин. Концентрация в крови была проконтролирована еще раз, и результаты показали, что концентрация в дозе 10,7 мкг/мл и пиковая концентрация 31,2 мкг/мл. Пример 2: мужчина 66 лет, вес 61 кг. Диагноз «бронхиальная астма», аминофиллин 100 мг, q8h, пациент измерял концентрацию в корыте 20,4 мкг/мл, клинические проявления тошнота, рвота, измерял пиковую концентрацию 30,1 мкг/мл, далеко за пределами безопасного диапазона, проверил медицинскую карту, пациент из-за приступа подагры одновременно принимал аллопуринол 0,1 г, tid, поэтому скорректировал схему приема аминофиллина до 50 мг, q8h. через три дня пиковое значение 16,2 мкг/мл, температура пациента пришла в норму. Через три дня пиковое значение составило 16,2 мкг/мл, минимальное значение — 15,1 мкг/мл, симптомы хорошо контролировались. В данном случае аллопуринол подавил активность ксантиноксидазы (фермента, метаболизирующего ксантины, такие как аминофиллин), что привело к снижению клиренса теофиллина и повышению концентрации теофиллина в крови. Пример 3: 15 лет, 37 кг, мужчина. 4 месяца назад случился первый большой припадок, принимал фенитоин натрия 0,3 г/сут. В течение последней недели у пациента наблюдалась психическая подавленность, вялая речь, он не отвечал на вопросы, плохой аппетит, головокружение и другие симптомы. Поскольку основные показатели обследования были в основном нормальными, было трудно установить причину заболевания, подтвердить диагноз и назначить медикаментозное лечение. Он был госпитализирован, и концентрация фенитоина натрия в крови составила 54,2 мкг/мл (диапазон эффективной концентрации 10-20 мкг/мл), предварительный диагноз: отравление фенитоином натрия. После прекращения приема препарата в течение 5 дней концентрация в крови была проверена еще раз и снизилась до 38,1 мкг/мл, в это время самочувствие пациента было явно лучше, чем раньше, и он смог вести диалог. После выписки из больницы пациент перешел на прием фенитоина натрия в дозе 0,2 г/сут. Через 1 месяц состояние пациента было хорошим, приступов не было, а концентрация препарата в крови составила 14,5 мкг/мл.