С развитием маммографии высокой четкости и высокочастотных ультразвуковых технологий все большее число женщин, не прощупывавших опухоль клинически, в процессе обследования, помимо обнаружения различных проявлений заболеваний молочной железы, примерно у двух третей из них могут обнаружить кальцификаты в молочной железе. Кальцификация часто возникает в области дегенерации и некроза раковых клеток, что проявляется в виде нагромождений пескоподобных кальцификатов, которые можно увидеть по краю уплотнения. Это связано с тем, что кальцификация некротических опухолевых клеток происходит в некротических обломках по краям инфильтрирующей массы. Поэтому кальцификация вокруг очага поражения имеет такое же клиническое значение. Наличие в скоплении кальцификатов скоплений мелкодисперсных частиц с неравномерными кальцификатами без тени массы может рассматриваться как диагностика злокачественности. В сочетании с клиникой проявление мелких кальцифицированных очагов, если они добавляются в молочной железе, имеет значение для раннего выявления рака молочной железы. Характеристика кальцификации молочной железы при высокочастотном УЗИ и на рентгеновской пленке: частицы кальцификации мелкие, диаметром 10-500 мкм, обычно не более 1000 мкм, а на рентгеновской пленке видимость невооруженным глазом составляет около 150 мкм, и часто приходится использовать лупу для выявления очагов кальцификации в плотной молочной железе или на плохом фоне маммограмм. Улучшение характеристик ультразвука и использование высокочастотных датчиков позволило визуализировать микрокальцификаты с помощью ультразвука. Ультразвук позволяет обнаружить мелкие шарики размером 110 мкм на гипоэхогенном фоне, имитирующем рак молочной железы, в то время как самые мелкие шарики, выявляемые при рентгенографии, составляют 200 мкм. 56% микрокальцификатов при раке молочной железы выявляются при помощи высокочастотного ультразвука и 35% — при рентгенографии. Однако, по некоторым данным, УЗИ и МРТ не могут легко обнаружить микрокальцификаты из-за своих ограничений. Различные типы и значение кальцификации I. Типичная доброкачественная кальцификация 1. Кальцификация кожи: в типичных случаях центр просвечивает, а в нетипичных может быть выявлен с помощью тангенциальной проекции. Сосудистая кальцификация: трубчатая или орбитальная. 3, Грубая или прицветная кальцификация: характерное проявление кальцификации фиброаденомы. 4, Грубые стержневидные кальцификаты: сплошные стержневидные, изредка ветвящиеся, обычно более 1 мм в диаметре, могут иметь центральные полупрозрачные изменения. Эти кальцификаты характерны для секреторных поражений, таких как плазмоклеточный мастит и протоковая дилатация. Округлые кальцификаты: если их много, то они могут быть разных размеров. Те, что меньше 1 мм, часто располагаются в дольковых фолликулах. При размере менее 0,5 мм их можно назвать точечными кальцификатами. 6, кольцевидная или скорлупообразная кальцификация: стенка кольца очень тонкая, часто менее 1 мм, для шарообразного объекта поверхностное отложение кальцификатов. Наблюдается при жировом некрозе или кисте. 7. полая кальцификация: размер может быть от 1 мм до 25px или даже больше, с ровными краями, округлой или овоидной формы, с низкой плотностью в центре. Толщина стенки больше, чем у кольцевидных или скорлупообразных кальцификатов. Часто встречается при жировом некрозе, остатках кальцификации в протоке, изредка — при фиброаденоме. 8, молочноподобная кальцификация: кальцификация внутри кисты. В аксиальном положении представление нечеткое, оно пушистое или неопределенной формы, в боковом положении граница четкая, в соответствии с различной морфологией кист, представление полулунное, полумесячное, изогнутое или линейное. Кальцификация швов: отложение кальция на шовном материале, особенно часто встречается после лучевой терапии. Как правило, линейные или трубчатые, часто встречаются узлоподобные изменения. 10. Дистрофическая кальцификация: часто встречается в молочной железе после лучевой терапии или травмы, рисунок кальцификации неравномерный, более 0,5 мм, полые трубчатые изменения. Точечный кальцификат: круглый или овоидный кальцификат диаметром менее 0,5 мм с четким краем. Кальцификаты, которые невозможно охарактеризовать Неопределенные или нечеткие кальцификаты, часто круглые или пластинчатые, очень мелкие и нечеткие, природу которых невозможно определить морфологически. Кальцификаты с высоким злокачественным потенциалом 1, полиморфный и неоднородный кальцификат (зернисто-пунктатный кальцификат): более подозрителен, чем неопределенный кальцификат, его размер и форма различны, а диаметр часто менее 0,5 мм. 2, нитевидный или нитевидно-ветвящийся кальцификат (литой кальцификат): тонкий и нерегулярный нитевидный кальцификат, часто прерывистый, его диаметр менее 0,5 мм, что позволяет предположить, что кальцификат образован из просвета протоков, инвазированных раком молочной железы. Эти признаки позволяют предположить, что кальцификация формируется из просвета протока, инвазированного раком молочной железы. Режим распределения 1 — кластерный: ранее считался злокачественным, но в настоящее время рассматривается как нейтральный режим распределения, как доброкачественный, так и злокачественный. Под ним понимается скопление кальцификатов размером менее 50px кубических. 2.Линейный: располагается линейно, видны места разветвления. 3.Сегментарный: часто предполагает, что поражение исходит из протока и его ответвлений, или это может быть мультифокальная карцинома, возникающая в доле или сегментарной доле. Хотя доброкачественные секреторные поражения также могут иметь сегментарный характер кальцификации, если морфология кальцификации не является типично доброкачественной, то в первую очередь рассматривается злокачественная кальцификация, и большинство кальцификатов будут карциномой in situ протоков, если они не сопровождаются образованием. 4.Региональные: кальцификаты на большой площади не могут быть описаны как сегментарные или кластерные. 5.Диффузные или рассеянные: беспорядочно распределенные по всей молочной железе. V. ВНИМАНИЕ 1. При обнаружении относительно большого количества кальцификатов важно не их количество, а морфология каждого кальцификата. Если каждый кальцификат небольшой, округлый или хорошо отграничен от других, то он, как правило, доброкачественный, независимо от количества, даже если их несколько в пределах 50-сантиметровой зоны, например, такой, который «беспорядочно распределен по всей молочной железе». За исключением плазмоклеточного мастита, который легко ошибочно диагностировать как рак, картина травматического жирового некроза больше похожа на картину рака молочной железы, при которой локальный жировой некроз образует шишку с заусенцами и кальцификацией. Однако такой вид кальцификации встречается реже и ограничивается локализованным поражением без обширного распространения. Значение кальцификации молочной железы в диагностике рака молочной железы I. Частота встречаемости кальцификации при раке молочной железы Кальцификация является одним из распространенных визуализационных проявлений рака молочной железы. Некоторые специфические формы кальцификации являются факторами риска развития рака молочной железы. По статистике, 65% случаев рака молочной железы имеют кальцификацию, из них 70% — злокачественную. Скопления мелких кальцификатов часто являются единственным рентгенологическим признаком раннего рака молочной железы. По морфологии, размеру, количеству и плотности микрокальцификаций можно судить о характере и масштабах поражения. Микрокальцификаты могут располагаться внутри или вокруг образования, их общее количество может составлять от 6 до 15, они могут иметь неравномерную плотность и различные размеры. Маммография позволяет улучшить диагностику оккультного рака, микрокарциномы (менее 10 мм в диаметре) и раннего рака. Трудно охарактеризовать уплотнения диаметром менее 10 мм, однако песчанистая кальцификация часто является сигналом тревоги злокачественного поражения; если одновременно имеются признаки периферических структурных нарушений, двусторонняя асимметрия и огрубение сосудистых теней, то вероятность злокачественного поражения возрастает. Образование микрокальцификатов при злокачественных поражениях молочной железы Количество микрокальцификатов на единицу площади злокачественных поражений молочной железы велико, что может быть обусловлено некрозом раковых тканей и выделением раковых клеток и другими причинами. Различная плотность и размеры очагов обызвествления могут быть обусловлены разницей во времени отложения солей кальция, причем первый кальцификат, образующийся при удлинении времени, имеет относительно большую плотность и размеры. Разница между доброкачественными и злокачественными кальцификатами По сравнению с доброкачественными кальцификатами средняя плотность группы злокачественных кальцификатов ниже, а плотность и размер имеют большее значение для идентификации доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. Распределение микрокальцификатов на маммограммах кажется неравномерным, однако при патоморфологическом обнаружении карциномы в терминальных протоках кальцификаты могут располагаться в крупных некротических тканях или среди раковых клеток, а также в вышележащих протоках, к которым она относится, или на бифуркации протоков, или в просвете прилегающих фолликулов. Регионарная кальцификация раковых очагов может быть мелкопесчаной или смешанной, а внутрипротоковая — червеобразной, что может быть связано с аномальной секрецией опухоли по протоковому дренажу. При локализации рака в крупных протоках кальцификаты, удаленные от очага поражения, часто располагаются в периферических протоках нижнего уровня и имеют преимущественно мелкозернистый тип, что может быть обусловлено аномальными метаболитами раковых клеток или рефлюксом раковых клеток, стимулирующим периферические протоки и фолликулы желез. Большое количество, мелкая зернистость и неровные края, которые могут располагаться как внутри, так и вне тени блока, свидетельствуют о злокачественности образования. Принципы морфологического анализа кальцификатов на маммограммах I. При обычной маммографии из-за чрезмерной плотности молочных желез, перекрытия тканей и присущих аппаратуре ограничений по разрешению мелкие кальцификаты могут быть пропущены или трудно распознаваемы. Обычно встречаются следующие ситуации: ① подтвержденные; ② неясные доброкачественные или злокачественные; ③ пропущенные или неправильно диагностированные. Размер, форма, плотность, количество и распределение кальцификатов могут иметь определенную корреляцию с их доброкачественным или злокачественным характером и могут использоваться в качестве ориентировочного фактора при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных кальцификатов. Чем больше количество кальцификатов в определенном диапазоне объема, тем больше количество микрокальцификатов, ≥5 микрокальцификатов, сгруппированных в диапазоне 25px2, вероятность рака молочной железы очень высока; <5 - доброкачественное поражение; но диаметр частиц кальцификации <0,5 мм, плотность различной глубины, точечные, ветвящиеся или грязеподобные кальцификации, с микрокальцификатами внутри или вокруг образования - для рака молочной железы. Морфология: зернистая мелкозернистая, грязеподобная, тонколинейная, ветвистая и т.д., а также большее количество специфических кальцификатов помогают в диагностике рака молочной железы. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных микрокальцификатов молочной железы представляет собой очень сложную проблему. Микрокальцификаты не являются специфическими признаками рака молочной железы, но имеют важное значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований. В-третьих, на молибденовой прицельной пленке не видна тень образования (в основном плотная железа), а видна только кальцификация, при этом имеется большое совпадение как доброкачественных, так и злокачественных поражений; кальцификация при раке молочной железы в основном располагается в некротической зоне опухоли, а также может располагаться в околоопухолевой соединительной ткани, кроме того, имеется кальцификация, не сопровождающаяся образованием. Частота злокачественного перерождения значительно выше в случае одиночных микрокальцификатов, не связанных с образованием, когда такие кальцификаты присутствуют в самом образовании или вокруг него. Если в скоплениях мелких кальцификатов размер частиц кальцификации в пределах 0,01 ~ 0,5 мм в диаметре, плотность различных оттенков, морфология разнообразных точечных, ветвистых или одновременно осадкоподобных кальцификатов, независимо от наличия массы в группе кальцификатов, имеется диагностическая ценность злокачественности. Применение фотографии с молибденовой мишенью для локализации и пункции оккультных образований, что дает очевидное улучшение в выявлении рака молочной железы. V. Заболевания, при которых в результатах патоморфологического исследования клинических случаев молочной железы часто обнаруживаются кальцификации: рак молочной железы: внутрипротоковая карцинома, дольковая карцинома in situ, ограниченная инфильтративная внутрипротоковая карцинома, ограниченная карцинома внутрипротоковой папилломы, карцинома протоковой эпителиальной атипической гиперплазии клеток, инвазивная протоковая карцинома, инвазивная дольковая карцинома. Доброкачественные поражения молочной железы: среди прочих, мастопатия, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома, протоковые расширения и кисты, лобулярная гиперплазия молочной железы, лобулярная гиперплазия молочной железы с атипичной гиперплазией. При интрадуктальной карциноме молочной железы на рентгенограммах преобладают протоковые кальцификаты или кальцификаты по ходу протоков, при простой карциноме и инвазивной протоковой карциноме на рентгенограммах преобладают гранулярные или ацинарные кальцификаты, однако на рентгенограммах карциномы молочной железы встречаются и грубые кальцификаты. Для дальнейшей диагностики пациенток с кластерной кальцификацией I. Методы диагностики кальцификации молочной железы В Китае и за рубежом для выявления оккультных поражений проводились рентгеноконтрастная грубоигольная аспирационная биопсия, ультразвуковая грубоигольная аспирационная биопсия и рентгеноконтрастная локализованная эксцизионная биопсия с использованием металлической проволоки. В сравнении УЗИ уступало рентгенографии в выявлении микрокальцификаций в молочной железе, а рентгеновская грубая игольчатая аспирационная биопсия превосходила рентгеновскую грубую игольчатую аспирационную биопсию по полноте иссечения очагов кальцификации молочной железы. Предоперационное позиционирование точки кальцификации в молочной железе с помощью маммографии с молибденовой мишенью Пациентка принимает положение стоя или сидя, а молочная железа фиксируется на поддоне маммографического аппарата таким образом, чтобы она находилась в состоянии компрессии. По координатному отверстию определяется положение точки кальцификации в молочной железе, через кожу вводится пункционная игла с металлической позиционирующей проволокой. Когда кончик иглы достигает точки кальцификации и немного выходит за ее пределы, игла извлекается, а металлическая позиционирующая проволока с "колючкой" остается в молочной железе. В каждом случае устанавливаются одна или две позиционирующие проволоки, а для ориентира во время операции делаются боковые и аксиальные снимки. При разработке положения разреза пациентка принимает положение лежа на спине или на боку не только для того, чтобы облегчить удаление всех кальцифицированных точек, но и с учетом влияния формы молочной железы, плановой дезинфекции, местной анестезии или усиления местной анестезии, хирургический процесс всегда проводится под руководством металлической позиционирующей линии. Процедура всегда проводится под руководством металлической позиционной линии. Мы стремимся за один раз иссечь все клинически пальпаторно негативные микрокальцификаты в молочной железе. После иссечения опухоли она сначала отправляется в диагностическое отделение для фотографирования, чтобы убедиться, что все кальцифицированные точки попали в образец перед отправкой в патологоанатомическое отделение для диагностики, и если обнаруживается, что какие-то кальцифицированные точки не были иссечены, то их также необходимо иссечь. В ходе операции все металлические провода-локаторы были удалены без разрывов и остатков.