Группа по эндокринно-генетическому метаболизму педиатрического отделения Китайской медицинской ассоциации предложила клиническое применение генетически рекомбинантного человеческого гормона роста в 1998 году (Chinese Journal of Paediatrics, 1997.37:234). На этой основе в октябре 2006 года было проведено повторное широкое и углубленное обсуждение вопросов диагностики и лечения детей с низким ростом, и был достигнут консенсус, который теперь обобщен ниже для ознакомления клинических работников.
Определение короткого роста]
Под коротким ростом понимаются лица одной расы, пола и возраста, чей рост меньше 2 стандартных отклонений (-2SD) или меньше 3-го процентиля (-1,88SD) среднего роста нормального населения в аналогичных условиях жизни, некоторые из которых являются нормальными физиологическими вариантами.
Этиология]
Существует множество факторов, способствующих короткому росту, многие из которых взаимодействуют друг с другом, а также множество заболеваний, вызывающих короткий рост, механизмы которых еще не выяснены (см. таблицу 1).
Диагноз
Тщательное обследование детей с низким ростом необходимо для выявления причины и облегчения лечения.
I. История болезни
Следует тщательно расспросить о беременности матери; истории рождения ребенка; длине и весе при рождении; истории роста; пубертатном развитии родителей и малом росте в семье.
Физический осмотр
В дополнение к обычному физическому осмотру необходимо правильно измерить и записать следующие показатели.
① Текущие показатели роста и веса и процентили;
(2) Годовой темп роста (не менее 3 месяцев наблюдения); (3) Целевой рост в соответствии с ростом родителей; (4) ИМТ; (5) Этапы полового развития.
III. Лабораторные исследования
Необходимо регулярно проводить анализы крови и мочи, а также анализы функции печени и почек; анализ газов крови и электролитов рекомендуется при подозрении на почечную тубулярную токсичность; анализ кариотипа необходим для всех девочек; для исключения субклинического гипотиреоза необходимо регулярно проверять уровень гормонов щитовидной железы.
Костный возраст (КВ) является хорошим показателем для оценки развития организма, так как развитие костей проходит через весь процесс роста и развития. Наиболее часто используемыми методами в стране и за рубежом являются метод G-P (Greulich & Pyle) и метод TW3 (Tanner-Whitehouse), причем метод G-P в основном используется в клинической практике в Китае. В нормальных условиях разница между костным и фактическим возрастом должна составлять ±1 год, а слишком большое отставание или опережение считается ненормальным.
3.Специальное обследование
(1) Показания к проведению специальных обследований
(1) Рост ниже нормального референсного значения минус 2 SD (или ниже 3-го процентиля);
(2) Если костный возраст более чем на 2 года ниже фактического возраста;
(iii) скорость роста ниже 25-го процентиля (по костному возрасту), т.е. <7см/рх для детей младше 2 лет; (iv) клинические признаки эндокринных нарушений или дисморфических синдромов; ⑤ другие причины для проверки функции гипофиза. (2) Функциональный анализ оси гормон роста-инсулиноподобный фактор роста-1 (GH-IGF-1) Физиологические скрининговые тесты, такие как физическая нагрузка и сон, которые использовались в прошлом, редко применяются в настоящее время, и большинство из них непосредственно используются для тестов стимуляции наркотиков (см. таблицу 2). (3) Измерение инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) и инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок-3 (IGFBP-3) Сывороточные концентрации обоих факторов увеличиваются с возрастом и развитием и коррелируют с питанием и другими факторами, поэтому каждая лаборатория должна установить свои собственные справочные данные. (4) Тест на выработку ИФР-1 У детей с подозрением на резистентность к ГР (синдром Ларона) этот тест может быть использован для проверки функции рецепторов ГР. Метод 1: rhGH вводится подкожно в дозе 0,075-0,15 Ед/(кг・день) каждую ночь в течение 1 недели, образцы крови берутся до, на 5-й и 8-й день после инъекции для определения IGF-1; ②Метод ИФР-1 в сыворотке крови нормальных людей после инъекции увеличивается более чем в 3 раза по сравнению с базальным значением или достигает нормального значения для их возраста. (5) Тестирование других эндокринных гормонов В зависимости от клинической картины ребенка, при необходимости могут быть протестированы другие гормональные варианты (6) Визуализация гипоталамуса и гипофиза МРТ черепа должна проводиться у всех детей с низким ростом, чтобы исключить врожденные аномалии развития или опухоли. (7) Анализ кариотипа Анализ кариотипа следует проводить у всех детей с подозрением на наличие хромосомных аберраций. Дифференциальный диагноз] На основании истории болезни и физикального обследования легко определить низкий рост, вызванный неправильным питанием, психосоматическим семейным идиопатическим низким ростом, малым гестационным возрастом, хроническими системными заболеваниями и т.д. Следует выявить общие причины низкого роста, такие как хондродисплазия, гипотиреоз и задержка соматического полового созревания. Необходимо выявить синдромы синдром Прадера-Вилли, синдром Сильвера-Рассели, синдром Нунан и др. Лечение Лечение детей с низким ростом зависит от причины их заболевания. У детей с психосоматикой и почечным тубулярным ацидозом после устранения соответствующих факторов наблюдается увеличение скорости роста в высоту. По мере накопления опыта клинического применения рекомбинантного гормона роста человека (РГР) постепенно увеличивается количество заболеваний, одобренных для лечения с помощью РГР. Синдром Прадера-Вилли (2000), малый гестационный возраст (2001) и идиопатический низкий рост (2003). Поскольку большинство детей младше гестационного возраста демонстрируют догоняющий рост в первые 2-3 года жизни и могут достичь кривой роста, соответствующей их целевому росту, все дети младшего возраста должны регулярно наблюдаться. Лечение ГР следует рассматривать, если рост все еще отстает в возрасте 3 недель. 2003 г. FDA одобрило ГР для лечения идиопатического низкорослости, т.е. (i) лица с неизвестной причиной дефицита, не связанного с ГГ; (ii) рост ниже нормального референсного значения для детей того же пола и возраста на 2,25 SD или более; (iii) чей рост в течение жизни во взрослом возрасте, как ожидается, составит -2SDS или меньше. (1) Форма дозировки В Китае доступны два типа rhGH: порошок и вода, причем последний имеет несколько лучший эффект роста. (2) Дозировка Доза гормона роста имеет широкий диапазон и должна индивидуально подбираться в зависимости от потребности и наблюдаемой эффективности. В настоящее время общепринятая доза в Китае составляет 0,1-0,15 МЕ/кг・d, 0,23-0,35 мг/кг в неделю; для детей с пубертатным ростом, детей Тернера, детей младше плодного возраста, детей с идиопатическим коротким ростом и некоторых детей с определенным дефицитом гормона роста применяемая доза составляет 0,15-0,20 МЕ/(K.d), 0,35-0,46(J.K) в неделю (Примечание: ВОЗ маркирует гормон роста 1J=30). меченый ВОЗ гормон роста 1J=30U) (3) Использование. Одна подкожная инъекция каждый вечер перед сном. Обычное место инъекции - наружная и передняя фаланга средней 1/2 части бедра, место инъекции следует менять для каждой инъекции, чтобы избежать кратковременного повторения, которое может вызвать дегенерацию подкожной ткани. (4) Курс лечения. Продолжительность лечения гормоном роста при низком росте зависит от необходимости, и, как правило, не должна быть короче 1-2 лет. Если она будет слишком короткой, польза для ребенка не будет значительной для его роста на протяжении всей жизни. (5) Побочные эффекты. Распространенными побочными эффектами являются. ① Гипотиреоз: возникает каждые 2-3 месяца после начала инъекций и может быть скорректирован путем назначения таблеток L-тироксина по мере необходимости; (ii) Изменение метаболизма глюкозы: длительное применение больших доз гормона роста может вызвать резистентность к инсулину у детей. Уровень глюкозы и инсулина в крови может повышаться, но редко превышает нормальный высокий предел, и может восстановиться через несколько месяцев после отмены гормона роста; (iii) Идиопатическое доброкачественное повышение внутричерепного давления: гормон роста может вызывать задержку воды в носу и носовых ходах, что приводит к идиопатическому повышению внутричерепного давления, периферическим отекам и повышению артериального давления у отдельных пациентов, в основном у детей с хронической почечной недостаточностью, синдромом Тернера и дефицитом ГР; (iv) Выработка антител: В связи с повышением чистоты препаратов, скорость выработки антител в настоящее время снизилась и стала еще меньше при использовании водных препаратов; ⑤ Скольжение и некроз головки бедренной кости: из-за ускоренного роста и мышечной силы костей после лечения, усиленное движение может вызвать скольжение и асептический некроз головки бедренной кости, вызывая хромоту, а также боль в коленных и тазобедренных суставах, при патологии внешней ротации, ГГ можно временно прекратить и лечиться таблетками витамина D и кальция (6) Местное покраснение, отек или сыпь: обычно исчезает в течение нескольких дней и может продолжаться, но в настоящее время встречается редко. (vii) Возможность индукции опухоли: Международные организации провели соответствующие исследования, на основе большого количества эпидемиологических данных академических институтов, таких как Национальная группа кооперативного роста и Центр исследований лекарственной терапии, включая всесторонний анализ популяционной информации, такой как возраст, пол и этническая принадлежность пациентов с опухолями, результаты показали, что лечение ГГ не повышает риск возникновения лейкемии и рецидива опухоли у детей без наличия потенциальных факторов риска опухоли, но для Однако следует соблюдать осторожность при применении длительных супрафизиологических доз ГР у детей с предшествующими опухолями, семейной генетической предрасположенностью к возникновению опухолей и синдромами пороков развития, а уровень ИФР-1 в сыворотке крови следует тщательно контролировать во время лечения и временно прекратить, если он превышает нормальное референсное значение +2SD. 3. другие препараты. (i) Во время курса лечения следует обратить внимание на добавление кальция и микроэлементов для роста костей; ②Анаболический гормон: часто используется в сочетании с гормоном роста для лечения синдрома Тернера, в основном в домашних условиях используется станозолол (Conilon), обычная доза 0,025-0,05J/(K.d) необходимо обратить внимание на рост костного возраста; Подавление гонадальной оси IGF-1 (GnRHa) и ингибиторы ароматазы (Letrozole, Летрозол) также использовались для лечения короткого роста, но в Китае недостаточно информации для анализа, поэтому они не рекомендуются для рутинного использования. Последующие действия] Все дети с диагнозом "низкий рост" должны наблюдаться раз в 3 месяца. Те, кто лечится гормоном роста, должны наблюдаться раз в 3 месяца: измерение роста (предпочтительно SSDS) и анализы на IGF-1, IGFBP-3, T4, TSH, глюкозу крови и инсулин для корректировки дозы ГР и добавок гормонов щитовидной железы. Костный возраст следует проверять раз в год. Во время курса лечения следует наблюдать за половым развитием и при необходимости проводить лечение. При подозрении на внутричерепную патологию следует регулярно повторять МРТ черепа.