В целом, артериальное давление человека нормально колеблется в течение дня. После пробуждения утром артериальное давление начинает постепенно повышаться и достигает своего максимального значения в полдень; после обеда оно постепенно снижается до более низкого уровня и снова повышается вечером, достигая очередного пика в течение дня; до тех пор, пока после ночного сна оно снова не снижается, достигая своего минимального значения примерно в 2:00~3:00 утра. Схема «два пика и долина» представляет собой нормальное колебание артериального давления человека.
Однако у некоторых пациентов, страдающих гипертонией, после пробуждения утром артериальное давление быстро и резко повышается и может держаться в течение 4~6 часов. Это состояние мы называем ранней утренней гипертонией, также известной как утренний пик артериального давления. Ранняя утренняя гипертензия наносит особый вред органам-мишеням человеческого тела, таким как сердце и сосуды головного мозга, а также имеет уникальные особенности в лечении, которые заслуживают внимания.
I. Определение ранней утренней гипертензии
Не существует международного консенсуса относительно критериев определения ранней утренней гипертензии. Из-за доминирующей роли систолического артериального давления в поражении органов-мишеней при гипертонии, значение систолического артериального давления в результатах амбулаторного мониторинга артериального давления в основном используется в диагностике ранней утренней гипертонии. К общепринятым клиническим методам определения в настоящее время относятся.
(1) Среднее значение систолического артериального давления через 2 часа после пробуждения минус нормальное значение систолического артериального давления за 2 часа до пробуждения.
(2) Наибольшее значение систолического артериального давления в течение 3 ч после пробуждения минус непосредственное значение систолического артериального давления при пробуждении.
(3) Непосредственное значение систолического артериального давления при пробуждении минус последнее значение артериального давления перед пробуждением.
(4) Наибольшее значение систолического артериального давления минус наименьшее значение систолического артериального давления перед пробуждением в течение 3 ч после пробуждения.
(5) Среднее значение в течение 2 ч после пробуждения минус самое низкое значение во время ночного сна (среднее значение за 1 ч, включая самое низкое значение);
(6) Скорость повышения систолического артериального давления каждые 60 мин или 30 мин после пробуждения.
Существует еще один метод определения артериального давления, который считается более клинически ценным как в отечественных, так и в зарубежных исследованиях, называемый утренним пиком «сон-бодрствование», под которым понимается утреннее артериальное давление (среднее артериальное давление в течение 2 ч после пробуждения) минус ночное минимальное артериальное давление (среднее артериальное давление в течение 1 ч, в котором находится самое низкое артериальное давление во время сна). В китайских рекомендациях по профилактике и лечению гипертонии, опубликованных в 2010 году, используется вышеупомянутый метод измерения, который определяет следующее: в течение 2 ч после пробуждения среднее значение систолического артериального давления минус минимальное артериальное давление во время ночного сна (включая самое низкое значение среднего артериального давления в течение 1 ч), если результат ≥ 35 мм рт. ст., то ставится диагноз ранней утренней гипертонии.
Во-вторых, ранняя утренняя гипертензия повреждает сердечно-сосудистую систему.
Исследования показали, что по сравнению с другим временем суток риск приступов сердечно-сосудистых заболеваний на 40% выше, риск внезапной сердечной смерти на 29% выше, а риск различных видов инсульта на 49% выше в период с 6:00 утра до 12:00 ночи. В связи с согласованностью времени повышения артериального давления ранним утром и пика сердечно-сосудистых событий, многие ученые предложили включить гипертонию ранним утром в число независимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Ранняя утренняя гипертония в первую очередь наносит вред сердцу, усугубляя процесс гипертрофии миокарда, что достигается в основном за счет увеличения постнагрузки на сердце и развития склероза артериальных сосудов. Индекс массы тела (ИМТ), важный показатель гипертрофии миокарда и функции сердца, рассчитываемый путем объединения площади поверхности тела, значительно выше у пациентов с ранней утренней гипертензией.
Кроме того, интервал QT был значительно длиннее у пациентов с гипертонией ранним утром по сравнению с пациентами только с гипертонией, что отражает большее повреждение сердечных вегетативных нервов, вызванное гипертонией, и предсказывает значительно повышенный риск развития злокачественных аритмий, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Кроме того, статистика также показывает, что у пациентов с гипертонией ранним утром на ЭКГ более выражена депрессия ST-сегмента, что свидетельствует об усилении ишемии миокарда.
Исследования показали, что аномально повышенное артериальное давление ранним утром может усугубить воспалительную реакцию кровеносных сосудов, что, в свою очередь, провоцирует нестабильность бляшек. У пациентов с гипертонией с чрезмерным утренним пиком артериального давления утолщена интима-медиа сонной артерии, увеличена экскреция катехоламинов с мочой и значительно выше уровень маркеров воспаления по сравнению с пациентами без утреннего пика артериального давления.
Кроме того, у пациентов с гипертонической болезнью, страдающих ранней утренней гипертензией, соответственно повышен риск цереброваскулярных событий, таких как церебральный инфаркт и церебральное кровоизлияние. Результаты данного исследования показали, что циркадный ритм артериального давления исчез у 84% пациентов с гипертонией в сочетании с церебральным инфарктом, по сравнению с 58% пациентов только с гипертонией; 85% пациентов с церебральным инфарктом в сочетании с гипертонией имели аномально высокое артериальное давление рано утром, по сравнению с 55% пациентов только с гипертонией, что позволяет предположить, что циркадные колебания артериального давления и наличие гипертонии рано утром тесно связаны с частотой возникновения церебрального инфаркта. тесно связана с частотой возникновения церебрального инфаркта.
III. Лечение ранней утренней гипертонии
Для пациентов с ранней утренней гипертензией нельзя игнорировать влияние улучшения образа жизни на контроль артериального давления. Для этой группы людей не рекомендуется вставать или выполнять напряженную деятельность сразу после пробуждения утром, а продолжать лежать в постели в течение нескольких минут или медленно вставать на бок, обращать внимание на то, чтобы не курить, не употреблять алкоголь, не пить кофе и другие стимулирующие симпатические нервы напитки, избегать эмоционального возбуждения, усилить физические нагрузки.
Что касается медикаментозного лечения, то для пациентов с ранней утренней гипертензией особенно важен выбор вида антигипертензивных препаратов и времени приема. Прежде всего, выбор антигипертензивных препаратов длительного действия и комбинации препаратов является основным принципом, и рекомендуется использовать антигипертензивные препараты с соотношением «впадина-пик» более 50% и индексом сглаживания более 0,8, что может гарантировать, что артериальное давление не станет слишком высоким ранним утром на основе плавного снижения артериального давления в течение дня. Что касается времени приема лекарств, то несколько клинических исследований подтвердили, что прием лекарств в постели более эффективен в снижении ранней утренней гипертензии, чем прием лекарств утром.
Что касается конкретного выбора лекарств, то препараты-антагонисты кальция имеют свойство полагаться на базальное артериальное давление для снижения амплитуды утреннего пика; поскольку чрезмерная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является важным механизмом ранней утренней гипертонии, поэтому ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (оба названы XXpril) и антагонисты рецепторов ангиотензина (оба названы XXsartan) также являются хорошим выбором для лечения ранней утренней гипертонии. Рекомендуется выбирать более эффективные препараты, такие как эналаприл, беназеприл, периндоприл, колезартан, валсартан, темисартан и кандесартан.
Что касается диуретиков, то они не рекомендуются сами по себе у пациентов с ранней утренней гипертензией, поскольку могут изменить нормальную ритмичность артериального давления и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но их можно комбинировать с другими классами препаратов.
Блокаторы адренергических рецепторов (например, метопролол, бисопролол и т.д.) также могут использоваться для лечения ранней утренней гипертензии из-за их симпатического ингибирования, но необходимо обратить внимание на их негативное влияние на частоту сердечных сокращений при приеме во время сна.
Ранняя утренняя гипертензия — это распространенный аномальный вариант 24-часового артериального давления, особенно часто встречающийся у людей среднего и пожилого возраста. Достаточное знание особенностей и лечения ранней утренней гипертензии врачами сердечно-сосудистой медицины имеет важное значение для профилактики сердечно-сосудистых эпизодов в ранние утренние часы.