Цель.
Изучить значение клинического применения анастомотической надключичной слизистой геморроидэктомии (PPH) для лечения тяжелых крикоидных выпавших внутренних геморроидальных узлов, чтобы облегчить ее применение в нашем городе, заполнить пробел в нашем городе и принести пользу пациентам. Методы: 100 пациентов с тяжелым крикоидным выпадением внутренних геморроидальных узлов были отобраны для лечения с помощью операции PPH, и были проанализированы результаты хирургического лечения и осложнения.
Результаты.
Сто случаев тяжелого крикоидного выпадения внутренних геморроидальных узлов были пролечены с помощью операции PPH, время операции варьировалось от 15 до 40 минут, в среднем 23 минуты. Послеоперационные осложнения: 11 случаев послеоперационной боли, 1 случай (1%) потребовал фармакологической анальгезии; 1 случай (1%) послеоперационной задержки мочи; 1 случай (1%) послеоперационного кровотечения; 3 случая (3%) послеоперационного отека мостика кожи и избытка кожи; 1 случай (1%) стеноза анастомоза; послеоперационное пребывание в больнице: от 3 до 9 дней, в среднем 4,1 дня. Рецидивов не было с 3 месяцев до 1 года наблюдения. У всех пациентов не было крови в стуле, а у одного пациента с труднопреодолимым запором через 1 месяц после операции возник стеноз анастомоза; 3 случая образования кожного лоскута.
Заключение.
Операция PPH является безопасной и эффективной в лечении тяжелого крикоидного выпадения внутренних геморроидальных узлов, с незначительной послеоперационной болью, небольшим количеством осложнений и коротким сроком возвращения к повседневной работе, в сочетании с хорошими долгосрочными результатами и низкой частотой рецидивов, о которых сообщалось в большом количестве в Китае, и может быть методом выбора для лечения тяжелого крикоидного выпадения внутренних геморроидальных узлов.
Заболеваемость геморроем высока, и есть «девять из десяти геморроев», особенно тяжелый крикоидный выпавший внутренний геморрой, который серьезно влияет на нормальную жизнь людей и приносит им неудобства. Концепция геморроя изменилась с развитием анатомии, от варикозного расширения вен до теории анальной подушки, где нормальная анальная подушка становится перегруженной, гипертрофированной и смещенной вниз в результате различных патологических факторов.
В 1998 году Лонго сообщил о применении специальной процедуры анастомоза для лечения тяжелых крикоидных выпавших внутренних геморроидальных узлов, которая проста в исполнении, имеет низкое кровотечение, эффективна, имеет низкий процент рецидивов и осложнений, а также раннее возвращение к нормальной жизни. Эта процедура быстро получила признание анальных хирургов в стране и за рубежом и стала процедурой выбора для лечения тяжелых циркулярных выпавших внутренних геморроидальных узлов.
Процедура основана на новом понимании того, что смещение анальной подушки вниз является основной причиной образования выпавших внутренних геморроидальных узлов.
1. материалы и методы
1.1 Клинические данные 100 случаев в этой группе, 46 мужчин и 54 женщины; возраст 31-72 года, в среднем 46 лет; продолжительность заболевания 2-30 лет. Был 41 случай выпадения геморроидальных узлов и 59 случаев выпадения геморроидальных узлов с кровью в стуле. 6 пациентов поступили в больницу из-за вклинившегося геморроя, 9 пациентов лечились с помощью местной склеротерапии и 13 пациентов — с помощью традиционного наружного пилинга и внутреннего лигирования.
1.2 Метод лечения Предоперационная подготовка, эпидуральная анестезия, пациент в положении усеченного мочевого пузыря, обычная дезинфекция, стерильное полотенце, расширение для размещения 3 пальцев, использование 3 неинвазивных сосудистых щипцов для зажима анального края, введение прозрачного циркулярного расширителя анального канала (CAD33) и фиксация шва, удаление внутреннего штифта, наложение анальной шовной лигатуры (PAS33), около 3,5 см выше зубчатой линии с подслизистой нагрузкой шелковой нитью № 7. Подслизистый шов накладывается примерно на 3,5 см выше зубчатой линии шелковой нитью № 7 (при сильном пролапсе можно наложить еще один шов на 0,5-1,0 см выше этого шва);
Удалите PAS33, откройте геморроидальный анастомоз (HCS33) до упора, вставьте головной конец через CAD33 в верхний конец кошелькового шва, затяните шов и завяжите его. Швы вытягиваются по отдельности через отверстия с каждой стороны CAD33 с помощью подходящего ремешка, и лигатура подтягивается соответствующим образом, чтобы позволить выпавшей слизистой войти в канюлю PSA33. PSA33 затягивается и переламывается (у пациентов женского пола перед переламыванием необходимо осмотреть стенку влагалища) для завершения резекции и анастомоза слизистой нижнего отдела прямой кишки. После наложения анастомоза муфту держат закрытой в течение примерно 30 секунд для предотвращения кровотечения.
Анастомоз ослабляют, осторожно извлекают, осматривают анастомоз и локально закрывают место кровотечения швами для остановки кровотечения. CAD33 удаляется, а PSA33 переставляется, поворачивается для осмотра анального края и при наличии остаточных наружных геморроидальных узлов производится V-образное иссечение. При сильном выпадении отдельных внутренних геморроидальных узлов проводится дополнительное лигирование. После операции в задний проход вводят 2 геморроидальные пробки и перевязывают рану. В день операции внутривенная регидратация и антибиотики для профилактики инфекции в течение 3 дней; в первый послеоперационный день полужидкая диета; во второй послеоперационный день общая диета, вечером того же дня начинают перорально принимать 30 мл жидкого парафина для смазывания стула.
На второй послеоперационный день один или два раза в день начиналась сидячая ванна с раствором ПП 1:5000. На третий послеоперационный день стул прозрачный, нет никаких неприятных ощущений, таких как боль или кровь в стуле, и пациента выписывают. Если возникнут осложнения, выписывайте после излечения.
2. Результаты
Оперативное время варьировалось от 15 до 40 минут, в среднем 23 минуты. Интраоперационное кровотечение варьировалось от 0 до 150 мл, в среднем 12 мл. У 98 из 100 пациентов анастомоз был наложен успешно, у 2 — анастомоз был наложен неполный, а у 3 — частичное расслоение анастомоза, которое было закрыто дополнительными прерывистыми шелковыми швами. Резецированная ткань кишечной стенки была круглой, а послеоперационная патология показала в основном слизистую и подслизистую оболочку прямой кишки, все они были видны как часть ткани мышечного слоя.
Послеоперационные осложнения: 11 случаев послеоперационной боли, в 1 случае (1%) потребовалась фармакологическая анальгезия; 1 случай (1%) послеоперационной задержки мочи; 1 случай (1%) послеоперационного кровотечения, которое было вылечено повторной операцией; 2 случая (2%) послеоперационной крови в стуле, которая была вылечена симптоматическим лечением; 3 случая (3%) послеоперационного отека мостика кожи и избытка кожи; 1 случай (1%) стеноза анастомоза; послеоперационное пребывание в больнице: от 3 до 9 дней, в среднем 4,1 дня. Рецидивов не было от 3 месяцев до 1 года наблюдения, и у всех пациентов не было крови в стуле. У одного пациента с труднопреодолимым запором через 1 месяц после операции возник стеноз анастомоза, который был вылечен путем расширения стеноза анастомоза; 3 случая образования лишней кожи не лечились.
3. Обсуждение
PPH — это метод лечения, соответствующий природе геморроя, использующий циркулярную резекцию слизистой и подслизистой оболочки нижнего отдела прямой кишки для лечения выпавшего геморроя, без разрезов в анальном канале и перианальной области, где находится большое количество сенсорных нервов. Разрезов не остается, что уменьшает послеоперационную боль и сокращает курс лечения.
Основными преимуществами процедуры являются.
(1) Излечение и значительное улучшение дооперационных симптомов;
(2) Небольшая средняя продолжительность операции, от 15 до 40 минут, в среднем 23 минуты;
(3) Короткое пребывание в больнице, обычно 3-5 дней;
(4) Очень незначительный послеоперационный абдоминальный дискомфорт;
(5) Мало серьезных послеоперационных осложнений;
(6) Быстрое восстановление после операции;
(7) Отсутствие анальной стриктуры;
(8) Отсутствие рецидивов.
Боль в анальной области является распространенным осложнением после ППХ, в основном связанным с наложением шва или фиксацией зажима анального расширителя на кожу перианальной области, а интраоперационное анальное расширение также является причиной анальной боли. В нашей группе было всего 11 случаев из 100 пациентов, и только в одном случае потребовалось обезболивание в послеоперационном периоде.
Отек анального края может также вызвать послеоперационную боль и остаточные соединительнотканные наружные геморроидальные узлы, возникающие в основном на второй день после операции, либо на всем анальном крае, либо на его половине, либо в локальной точке, из-за изменения местного кровообращения и препятствия венозному и лимфатическому возврату после операции. Его можно вылечить с помощью симптоматического лечения.
Стриктура анастомоза возникает между 1 и 6 месяцами после операции. Причина не ясна и может быть связана с инфекцией и низким положением анастомоза. Его можно вылечить с помощью регулярного расширения.
Интраоперационное и послеоперационное кровотечение является наиболее распространенным и серьезным осложнением ППГ и требует серьезного отношения. В нашей группе из 100 пациентов было 32 случая интраоперационного анастомотического кровотечения, 2 случая были вызваны неполным анастомозом и расщеплением анастомоза, с большим количеством кровотечения, около 100 мл и 150 мл соответственно, все они были вылечены гемостазом и наложением шелковых швов; 30 случаев имели небольшое интраоперационное кровотечение, около 5-60 мл, все они были в области геморроидальных сосудов. Причиной этого была неправильная окклюзия анастомотической скобы, что может быть связано с качеством инструмента и/или толстыми местными тканями, вызывающими неполное сшивание; в остальных 68 случаях кровотечение отсутствовало или было незначительным, с объемом кровотечения около 0-5 мл.
Один случай послеоперационного кровотечения был у того же пациента, что и пациент с задержкой мочи, пожилого мужчины с тяжелым интраоперационным выпадением геморроидального ядра на 11 часов в положении усечения мочевого пузыря, плюс внутреннее лигирование геморроидальных узлов. Два случая послеоперационного кровотечения в кале произошли на 1 неделе после операции. Кровотечение из анастомоза было остановлено швами во время операции, а язва образовалась на месте швов и кровоточила на 1 неделе.
Для предотвращения интраоперационного и послеоперационного кровотечения.
(1) Используйте надежный качественный анастомоз;
(2) Располагайте анастомоз на определенном расстоянии от зубчатой линии, чем ближе к зубчатой линии, тем выше риск кровотечения;
(3) Шов не должен быть слишком глубоким, чтобы не перетянуть слишком много ткани и не вызвать неполный анастомоз;
(4) Интраоперационные швы для остановки кровотечения не должны использоваться для закрытия слишком большого количества тканей, чтобы избежать послеоперационной инфекции и кровотечения из язвы;
(5) Предотвращение задержки мочи после операции, особенно у пожилых пациентов мужского пола, большинство из которых имеют увеличенную простату и склонны к задержке мочи;
(6) Предотвращение запоров и поддержание кишечника в открытом состоянии.
Лечение ППХ основано на принципе циркулярного иссечения слизистой и подслизистой оболочки прямой кишки выше зубчатой линии, благодаря чему смещенная вниз анальная подушка подтягивается вверх и восстанавливается ее нормальное анатомическое положение. ППХ имеет ряд преимуществ: во-первых, это простая процедура с коротким операционным временем. Во-вторых, целостность тканей анальной подушки сохраняется, функция тонкого контроля после операции не нарушается, послеоперационная боль слабая, не возникает недержания кала, анальной стриктуры или образования перианального абсцесса.
В-третьих, предоперационная подготовка проста и не требует специального послеоперационного ухода. После проведения только ППГ при смешанном крикоидном геморрое у некоторых пациентов остается очевидным неполное втягивание наружного геморроидального узла, повторное выпадение ядра геморроидального узла с отеком анального края и образованием тромба наружного геморроидального узла. Только ППГ часто ассоциируется с послеоперационным остаточным геморроем у пациентов со смешанным геморроем III и IV стадии и внутренним геморроем с соединительнотканным наружным геморроем, которые сегодня чаще встречаются в клинической практике, что приводит к снижению удовлетворенности пациентов.
Некоторые люди опасаются, что добавление наружной геморроидэктомии к PPH усилит послеоперационную боль и лишит PPH его преимуществ, поэтому они не выступают за PPH, а настаивают на традиционной наружной процедуре peel and tie, которая искусственно ограничивает развитие PPH.
В последние годы, в дополнение к лечению PPH для пациентов с тяжелым кольцевидным выпавшим внутренним геморроем, наше отделение также приняло PPH плюс наружная геморроидэктомия для пациентов со смешанным внутренним геморроем на стадиях III и IV с соединительнотканным наружным геморроем. Хотя добавляются отдельные разрезы, травма незначительна и восстановление происходит быстро, нет значительного увеличения послеоперационной боли и внешний вид анального отверстия ровный, что повышает удовлетворенность большинства пациентов и также делает показания к лечению PPH заболевания расширенный.