Лечение назальных полипов — сложный вопрос. Пациенты часто разрываются между тем, делать ли им операцию или использовать лекарства. Но реальность такова, что ни тот, ни другой метод лечения не является удовлетворительным для всех пациентов. Особенно когда у некоторых пациентов наблюдается рецидив полипов в течение шести месяцев или даже трех месяцев после операции, это не только трудно принять пациентам, но и неудобно врачам. Как может маленький носовой полип так трудно поддаваться лечению?
Причина такого исхода заключается в том, что носовые полипы — это гетерогенное заболевание, то есть пациенты с носовыми полипами представляют собой разнородную группу. Хотя одна и та же носовая полость полна полипов. Клинические особенности, сопутствующие заболевания, методы лечения и исходы назальных полипов совершенно различны при разных причинах, расах и образе жизни. Для такой смешанной группы «один размер не подходит всем» и «один ключ для одного замка» необходим. Поэтому клиническая типизация назальных полипов и план лечения в соответствии с типизацией являются фокусом и границей исследований на международной арене.
К счастью, исследовательская группа по ринологии пекинской больницы Тунгрен обобщила клинические характеристики и процесс лечения пациентов с назальными полипами за последние пять лет и включила эти данные в многофакторный кластерный анализ (медицинский статистический метод, позволяющий группировать вместе людей с одинаковыми внутренними характеристиками без вмешательства субъективных человеческих факторов), и обнаружила, что на основе гистопатологических характеристик назальных полипов китайские пациенты с назальными полипами могут быть пяти типов назальных полипов: лимфоцитарные, плазмоклеточные, нейтрофильные, смешанные и эозинофильные. Лимфоцитарные и плазмоклеточные типы редко рецидивируют после операции, нейтрофильные и смешанные типы частично рецидивируют, а эозинофильные полипы носа в основном рецидивируют после операции. Почему полипы с различными доминирующими типами иммунных клеток имеют разные исходы? Прежде чем разбираться в полипах носа, давайте поймем, какие иммунные клетки присутствуют в нормальной слизистой оболочке носа: lamina propria здоровой слизистой оболочки носа в основном состоит из лимфоцитов и плазматических клеток (рис. 1), которые являются второй линией защиты иммунной системы слизистой оболочки (первой является эпителиальный барьер), с редкими нейтрофилами (указывающими на наличие инфекции) и практически без эозинофилов (если они есть, то указывают на аллергию или гиперплазию эозинофилии). Исходя из этого, хирургическое лечение лимфоцитарных и плазмацитарных полипов носа, которые очень похожи на нормальную слизистую, дает наилучший результат и редко рецидивирует; нейтрофильные полипы носа часто свидетельствуют об инфекции и должны лечиться антибиотиками одновременно с хирургическим вмешательством, иначе результат будет под угрозой; эозинофильные полипы являются наиболее проблемными, как мы уже упоминали в нашей предыдущей статье, если процент эозинофилов во всех воспалительных Когда соотношение эозинофилов в носовых полипах превышает 27%, риск рецидива в течение двух лет составит более 95% (American Journal of Rhinology and Metaplasia, 2015, Corresponding author: Luo Zhang и Chengshuo Wang). В отличие от них, смешанные полипы имеют атипичные черты, смешанные с различными факторами. Это исследование было опубликовано в Европейском журнале ринологии в 2016 году (RHINOLOGY, занимает первое место в области ринологии). Кроме того, впервые китайские ученые предложили клиническое стадирование назальных полипов на международной арене. (рис. 2-3) Рисунок 1. Слизистая оболочка здоровой слизистой оболочки носа в основном состоит из лимфоцитов (показаны в квадратиках) и плазматических клеток (показаны в кружках).
Рисунок 2. Наше последнее исследование клинической типизации полипов носа, опубликованное в журнале RHINOLOGY 2016.
Рисунок 3. Полипы носа можно разделить на 5 категорий с помощью кластерного анализа (кластерный анализ).
Рисунок 4. Два наиболее сложных носовых полипа: смешанный тип и гиперэозинофильный тип.
Значение данного исследования заключается в том, что носовые полипы можно лечить действительно индивидуально. В будущем рекомендуется во время первичной консультации зажимать небольшой кусочек ткани полипа и отправлять его на анализ в патологию, а стратегию лечения определять на основании результатов патологии (какие иммунные клетки преобладают). Некоторые полипы носа следует лечить хирургическим путем (например, лимфоцитарный и плазмоклеточный тип), поскольку результаты хирургического лечения в основном хорошие и рецидивы редки; некоторые полипы носа следует лечить интенсивной антибиотикотерапией (например, нейтрофильно-доминантный тип); а некоторые полипы носа следует лечить с особой осторожностью, например, гиперэозинофильные полипы. Поскольку этот тип назальных полипов часто является не просто локализованной назальной проблемой, а назальным проявлением в контексте системного гиперэозинофильного воспаления, у таких пациентов часто повышены эозинофилы периферической крови (часто выше 5%), что часто сочетается с бронхиальной астмой и легко ошибочно диагностируется как аллергическое заболевание или сосуществует с ним. Этот тип заболевания напоминает припаркованный на склоне автомобиль, который под действием силы тяжести (системное гиперэозинофильное воспалительное состояние) будет продолжать двигаться вниз (полипы становятся все больше и больше, симптомы все хуже и хуже). Лекарства — это как сильная рука, держащая «спускающуюся машину» снизу вверх, чтобы удержать ее от падения. Если нисходящее «притяжение» (воспаление) уравновешивается восходящей тягой (лекарствами), случай является стабильным и контролируемым, когда симптомы слабо выражены, полип перестает расти, и операция не требуется. Если нисходящая «гравитационная сила» (воспаление) слишком велика или восходящая сила (лекарства) слишком мала, в результате чего «нисходящая спираль» замедляется, симптомы ухудшаются, полип растет, и когда полип вырастает достаточно большим, чтобы вызывать тяжелые симптомы, тогда не остается другого выбора, кроме как провести операцию по удалению полипа и открытию пазух. В этот момент симптомы пациента значительно улучшаются, что эквивалентно экстремальному способу хирургического вмешательства, чтобы отправить «вагончик для спуска» снова на вершину горы. Однако не стоит забывать, что «тяжесть» (системное воспалительное состояние) все еще существует, если не дать после операции противодействовать тяге (лекарства), повторится та же ошибка, медленно вниз до рецидива полипа, вот как большинство так называемых «рефрактерных синуситов носовых полипов», которые плохо поддаются лечению! «Это правда! Поэтому для гиперэозинофильных назальных полипов суть лечения заключается в борьбе с системным гиперэозинофильным воспалением с помощью лекарств, а хирургия является лишь дополнением к системе лекарственного лечения, которое является последним средством, когда рост полипа необратим и серьезно влияет на жизнь, а лекарственное лечение не может улучшить ситуацию. Для этого типа назальных полипов, они должны рассматриваться как «системное хроническое заболевание», как диабет и гипертония! Конечной целью лечения является не «лечение», а «контроль».
Верится, что в ближайшем будущем, благодаря прогрессу клинических и фундаментальных исследований, а также постоянным усилиям ученых-медиков, будут найдены более точные методы лечения всех типов носовых полипов.