Цель искусственного оплодотворения — увеличить шансы нормальных сперматозоидов достичь места оплодотворения, тем самым повышая шансы женщины на зачатие. В зависимости от способа осеменения они могут быть интравагинальными, интрацервикальными, внутриматочными, внутрифаллопиевыми, интрафолликулярными и внутрибрюшинными. Внутриматочная инсеминация (ВМИ) — это наиболее часто используемая процедура, при которой обработанный сперматозоид вводится в полость матки женщины либо во время естественного менструального цикла, либо во время цикла приема низких доз препаратов, стимулирующих овуляцию. В зависимости от источника спермы, ВМС можно разделить на ВМС со спермой мужа и ВМС с донорской спермой. Перед проведением ВМИ парам необходимо пройти тщательное обследование после соответствующих медицинских и лабораторных исследований, включая подробный сбор анамнеза, информированное согласие и т.д. В частности, необходимо сделать гистеросальпингограмму, а самым главным требованием является проходимость маточных труб. I. Показания к искусственному оплодотворению
Наиболее распространенными показаниями для проведения клинической инсеминации являются легкая мужская олигоспермия и/или необъяснимое бесплодие.
(i) Легкие и умеренные аномалии спермы
Олигоспермия легкой и средней степени, слабые и аномальные сперматозоиды у мужчин. Плотность сперматозоидов обычно должна быть выше 10 млн/мл, подвижность (класс a+b) — выше 25%, а частота пороков развития — ниже 90%. Не существует определенного стандарта для выбора ИКСИ или ИУИ при низком качестве спермы. По некоторым данным, частота наступления беременности значительно ниже после ВМИ при общем количестве сперматозоидов <10 миллионов в исходной сперме, в то время как нижний предел количества подвижных сперматозоидов после лечения варьируется от 3 миллионов, 5 миллионов до 10 миллионов, в зависимости от исследования.
(ii) Нарушения эякуляции
1. анатомические и структурные аномалии мужского полового тракта, такие как гипоспадия и ретроградная эякуляция
2. психические и неврологические, такие как импотенция, преждевременная эякуляция, травма спинного мозга и т.д.
(iii) Необъяснимое бесплодие
Для диагностики необъяснимого бесплодия необходимо установить, что у женщины-партнера нормальная овуляция, таз при лапароскопии в норме, а у мужчины-партнера нормальный анализ спермы в двух случаях. Полученные данные показали, что частота наступления беременности у пар, применяющих ВМС, увеличилась в среднем на 6,1% по сравнению с парами, применяющими только половой акт с контролем овуляции, в то время как частота наступления беременности у последних увеличилась всего на 3,9% по сравнению с беременностью, ожидаемой без вмешательства.
(iv) Цервикальные факторы
Густая или скудная цервикальная слизь, в том числе после электроглажки или криотерапии при цервиците и после конизации шейки матки.
(v) Аномалии женских половых органов
Вагинальный стеноз шейки матки, вагинальные спазмы во время полового акта и т.д.
(vi) Иммунологические факторы Положительные антиспермальные антитела
(vii) Эндометриоз Эндометриоз легкой и средней степени тяжести
(viii) Нарушения овуляции (PCOS)
К ним относятся нарушения овуляции I и II типа по ВОЗ. Для пациенток с нарушениями овуляции может быть предпочтительным проведение полового акта под руководством стимулятора овуляции в течение 3-6 циклов, прежде чем рассматривать возможность искусственного оплодотворения после неудачи. Также широко распространена практика замораживания спермы до начала лечения и реанимирования для проведения ИИП в случае необходимости в качестве формы сохранения мужской фертильности у онкологических пациентов-мужчин. Тяжелые аномалии мужской спермы являются наиболее распространенным показанием для донорской инсеминации.
(i) Необструктивная азооспермия
К ним относятся сперматогенные нарушения, врожденная дисплазия яичек и болезнь Крона.
(ii) Тяжелые аномалии спермы
К ним относятся обструктивная азооспермия, тяжелая олигоспермия, слабые и неправильно сформированные сперматозоиды и т.д. Однако на самом деле для всех таких пациентов существует возможность получить потомство с помощью собственной спермы посредством интрацитоплазматической микроинъекции одного сперматозоида (ИКСИ). Однако стоимость процедуры ИКСИ может сделать для некоторых пациентов выбор в пользу донорского оплодотворения недоступным. Для этой группы пациентов перед началом лечения следует провести полностью информированную беседу, чтобы сообщить им о возможности получить потомство от своих кровных родственников и дать возможность парам всесторонне рассмотреть этот вопрос.
(iii) Семейные или наследственные заболевания партнера мужского пола
например, гемофилия, болезнь Хантингтона и т.д. Такие пациенты также могут пройти скрининг на определенные генетические заболевания с помощью преимплантационной генетической диагностики (ПГД), а также получить здоровое потомство с помощью собственной спермы.
II. Проведение искусственного оплодотворения
Искусственное оплодотворение может быть проведено во время естественного цикла или во время цикла стимулирования овуляции. В настоящее время при донорском оплодотворении, как правило, используется естественный менструальный цикл, а при оплодотворении от мужа — цикл овуляции.
(i) Естественный менструальный цикл IUI
Менструальный цикл женщины регулярный, и рост фолликулов и эндометрия должен постоянно контролироваться с 10-12-го дня менструации. Если диаметр доминантного фолликула составляет 17-19 мм, а ЛГ в моче положительный, то через 12-24 часа можно приступать к ВМИ. Если ЛГ в моче отрицательный или отсутствует достаточный пик ЛГ, чтобы вызвать овуляцию, можно ввести ХГЧ 5000 ЕД, чтобы вызвать овуляцию, и провести ВМИ через 28-36 часов. После процедуры для поддержки лютеиновой фазы применяется прогестерон, а через 15 дней проводится тест на беременность.
(ii) ВМИ с проовуляторными циклами
Применение препаратов, стимулирующих овуляцию, может увеличить количество развивающихся фолликулов и повысить шансы на зачатие, но при этом могут возникнуть такие осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодная беременность. Поэтому препараты, стимулирующие овуляцию, должны быть ограничены самой низкой эффективной дозой во время цикла IUI.
В настоящее время используются следующие схемы стимулирования овуляции.
1. кломифен цитрат + гонадотропин + хорионический гонадотропин человека;
Кломифен является первым средством для стимулирования овуляции, его начинают принимать на 3-5 день менструации по 50 мг/день в течение 5 дней. Потенциальное антиэстрогенное действие КС может вызвать дисплазию эндометрия и сгущение цервикальной слизи, поэтому следует дополнить его эстрадиола валератом (Тегретол) 1-2 мг/день до подтверждения беременности анализом мочи через 14 дней после ВМИ. Наличие антиэстрогенного эффекта кломифена ослабляет эффект положительной обратной связи высокого уровня Е2, вырабатываемого фолликулами, на гипофиз, и пик образования эндогенного ЛГ недостаточно высок, чтобы вызвать овуляцию, поэтому ХГЧ должен быть добавлен во время цикла овуляции с кломифеном, в то время как ХГЧ добавляется во время цикла овуляции только с гонадотропином по мере необходимости для контроля времени овуляции.
2. Летрозол + Гн + ХГЧ
Летрозол — это ингибитор ароматазы, который преодолевает побочные эффекты кломифена. Летрозол 2,5 мг/день перорально на 3-5 день менструации в течение 5 дней. ХМГ может использоваться для лечения Гн и должен быть начат с 75 ЕД/день в течение 3-5 дней, максимальная доза не должна превышать 150 ЕД/день.
3. Гн+ ХГЧ
Уротрофин 75 ЕД/сут следует вводить внутримышечно в течение 4 дней, начиная с 5-го дня менструации, для наблюдения за развитием фолликулов, и при необходимости можно продолжить или увеличить до 150 ЕД/сут. Во время овуляции требуется ультразвуковой контроль диаметра фолликула, и ХГЧ вводится в соответствующее время. 2000-6000 ЕД ХГЧ обычно вводят внутримышечно или 250 ЕД подкожно с Азером, когда доминантный фолликул имеет диаметр ≥18 мм. Если обнаружено много фолликулов, можно также использовать агонист гонадотропин-рилизинг гормона (GnRHa) для стимуляции пиков эндогенного ЛГ, чтобы вызвать овуляцию, и трепростинил (Dabigat) 0,1 мг подкожно вместо ХГЧ, чтобы вызвать окончательное созревание фолликула и овуляцию, что позволяет достичь овуляции и избежать ХГЧ-индуцированного OHSS.
III. Сроки искусственного оплодотворения
Время введения спермы для искусственного оплодотворения должно быть выбрано так, чтобы оно было как можно ближе к моменту овуляции. Основными методами раннего определения овуляции являются измерение базальной температуры тела и изменение свойств цервикальной слизи, однако их точность невысока. Вермеш и др. сообщили, что анализ мочи на ЛГ может предсказать овуляцию в 84% случаев, но из-за наличия лютеинизированных необорвавшихся фолликулов ультразвуковой мониторинг разрыва фолликула является абсолютным определителем овуляции. Положительный тест на ЛГ в моче в настоящее время обычно используется в Китае для обозначения того, что овуляция произойдет в течение 24 часов, поэтому те, у кого обнаружен положительный результат во время естественного цикла, должны быть осеменены в течение 24-36 часов. В циклах овуляции ХГЧ вводится внутримышечно, когда доминантный фолликул достигает 18 мм в диаметре. Разрыв фолликула происходит в течение 34-46 часов, в среднем через 38 часов, поэтому в большинстве центров время проведения ВУИ назначается на 34-38 часов после введения ХГЧ. Некоторые центры регулярно проводят две инсеминации в цикле, одну до и одну после овуляции, но никакие исследования не подтвердили разницу в частоте наступления беременности между одной и двумя инсеминациями.
Подготовка спермы для искусственного оплодотворения
Воздержание от секса в течение 3-7 дней до извлечения спермы и сбор свежей эякулированной спермы в стерильную чашку для извлечения путем мастурбации в день извлечения спермы, информируя пациента, чтобы избежать загрязнения. Если предыдущие анализы показывают высокую плотность спермы и низкий объем спермы, в чашку для сбора спермы можно заранее добавить соответствующее количество культуральной жидкости, а при низкой плотности спермы сперму можно собрать на 1 час позже, чтобы увеличить количество эффективных сперматозоидов. Для мужчин с ретроградной эякуляцией примите 4 г таблеток бикарбоната натрия в 500 мл воды накануне забора спермы; в день взятия образца выпейте еще один стакан воды с 4 г бикарбоната натрия, чтобы подщелочить мочу. Сразу после опорожнения мочевого пузыря моча эякулируется при мастурбации и снова в конце эякуляции в стерильный контейнер, где сперма может быть собрана путем центрифугирования.
Собранная сперма помещается в водяную баню с температурой 37°C для разжижения, и после разжижения она готова к обработке. Перед проведением ВМИ сперма должна быть промыта и обработана для удаления семенной плазмы и преимущественного отбора сперматозоидов. Это связано с тем, что: простагландины, содержащиеся в семенной плазме, при введении в полость матки могут вызвать сокращения матки и сильную боль, а необработанная сперма после введения непосредственно в полость матки попадает в малый таз, что создает риск инфицирования органов малого таза.
Целью обработки спермы является обогащение небольшой культуры семенной плазмы, лейкоцитов и бактерий максимальным количеством подвижных сперматозоидов в нормальной форме.
Наиболее часто используемым методом обработки спермы является метод восходящего потока. Процедура заключается в следующем: возьмите несколько пробирок и добавьте в каждую по 2 мл жидкости для культивирования сперматозоидов. Медленно добавьте 0,5 мл разжиженной спермы на дно каждой пробирки, чтобы создать два интерфейса. Накройте крышкой, наклоните под углом 45° и поместите в инкубатор с температурой 37°C, 5% CO2 на 30-60 минут. Соберите супернатант из каждой пробирки, центрифугируйте при 200 g x 5 минут, отбросьте супернатант, затем добавьте 2 мл культуральной жидкости, перемешайте и центрифугируйте при 200 g x 5 минут. Осадок оставляли и добавляли 0,5 мл культуральной среды для получения суспензии сперматозоидов, концентрацию сперматозоидов доводили до 10-30 x 106/мл и отставляли в сторону. Метод восходящего потока использует способность сперматозоидов плавать через границу раздела жидкостей в различных культуральных растворах для отделения от мертвых сперматозоидов, агглютинированных сперматозоидов, деформированных сперматозоидов и клеточных примесей. Полученные показатели жизнеспособности и жизнеспособности сперматозоидов высоки и достигают более 90%.
V. Операция искусственного оплодотворения
Операция ВМИ относительно проста, и ключевыми моментами являются асептика, мягкость, избегание инфекции и раздражения эндометрия, приводящего к спазмам и неблагоприятному влиянию кровотечения на выживаемость сперматозоидов. Пациентку укладывают в положение цистотомии, а вульву, влагалище и шейку матки протирают физраствором. Обработанная семенная жидкость всасывается в катетер для осеменения, который помещают в полость матки на глубину, превышающую эндоцервикс, медленно вводят семенную жидкость и через несколько мгновений извлекают катетер. Если возникают трудности с размещением манжеты, можно использовать жесткую трубку ЭКО-ЭТ, чтобы помочь отрегулировать изгиб и разместить манжету перед размещением внутренней трубки со спермой. Старайтесь не прикасаться к кровотечению. На второй день после процедуры наблюдайте за изгнанием фолликула, и если фолликул не изгоняется, проведите еще одно ВМИ. Если овуляция произошла, можно применять прогестероновые гелевые таблетки Ангиотензин 100 мг, Бид в течение 15 дней.
Выбор различных трубок для осеменения основывается на простоте проведения операции и минимальных повреждениях. В 2006 году было проведено сравнение частоты наступления беременности после четырех часто используемых операций с использованием трубок для осеменения: трубка для переноса эмбрионов «Wallance?», трубка для ВМИ и трубки для осеменения «Cook?» и «Gynetics?». Из них все были трубками, кроме трубки для переноса эмбрионов Wallance, которая представляла собой жесткую трубку. Не было существенных различий между трубками для осеменения с точки зрения кровотечения во время операции по исходу беременности, но комфорт пациентки был явно выше при использовании трубки.
Общее количество вводимой в полость матки семенной жидкости составляет 0,2-0,5 мл при обычной внутриматочной инсеминации и около 4 мл в случае интратубальной инсеминации, что достаточно для того, чтобы семенная жидкость достигла фаллопиевых труб и даже могла частично попасть в малый таз. Поэтому внутриматочная инсеминация наиболее целесообразна при проведении осеменения после восстановления замороженной спермы из-за ограниченного количества семенной жидкости.
VI. Осложнения искусственного оплодотворения
(1) Синдром гиперстимуляции яичников
Существует риск OHSS, когда инсеминация проводится во время циклов стимулирования овуляции. Поэтому при проведении стимуляции овуляции следует полностью оценить реактивность яичников пациентки. Для пациенток с высоким риском OHSS, например, с PCOS, молодых и худых, по-прежнему рекомендуется стимуляция овуляции препаратом первой линии кломифеном, а если требуется дополнительное введение гонадотропинов, овуляцию следует проводить в небольших, медленно увеличивающихся дозах. При появлении тенденции к OHSS следует избегать введения ХГЧ для вызова овуляции, вместо него следует использовать ГнРГа для стимуляции эндогенного пика ЛГ для вызова овуляции, а также рекомендуется отказаться от циклов ВМИ и контрацепции.
(2) Тазовая инфекция
Будучи внутриматочной процедурой, ВМИ несет в себе риск тазовой инфекции. Например, загрязнение во время сбора или обработки спермы или воспаление влагалища у самой пациентки. Поэтому при обработке спермы для ВМИ и при проведении внутриматочной инъекции спермы следует соблюдать строгую асептику, а пациенткам с вагинитом перед проведением ВМИ всегда следует дождаться излечения вагинита.
(3) Кровотечение и травмы
Внутривенная интубация проста в исполнении и обычно не вызывает травм, но некоторые пациенты с трудной интубацией склонны к кровотечениям. Небольшое количество внутрицервикального кровотечения не окажет никакого влияния на результат инсеминации для наступления беременности, но если кровотечение в полости матки обильное, это приведет к снижению эффективности инсеминации. Поэтому следует позаботиться об осторожном проведении операции во время ВМИ и выбрать подходящую трубку для осеменения. У пациенток с чрезмерным загибом матки канюляция может быть выполнена под ультразвуковым наведением после наполнения мочевого пузыря, чтобы избежать кровотечения и травм, вызванных слепым введением.
(4) Многоплодная беременность
В циклах ВМИ с поощрением овуляции развитие и изгнание нескольких яйцеклеток может повысить риск многоплодной беременности. Идеальное количество развивающихся фолликулов в цикле овуляции IUI должно составлять 1-2. Если количество развивающихся фолликулов превышает 3, пациентке следует посоветовать отказаться от лечения, чтобы избежать многоплодной беременности.
VII. Исход беременности при ВМИ
В разных отчетах результаты беременности при ВМИ значительно различаются. Средний процент беременности составляет около 10-12% при проведении ВМС со спермой мужа и 15-20% при проведении ВМС со спермой донора. Кроме того, существуют различия в частоте наступления беременности при проведении ВМИ различной этиологии и протоколов овуляции. Частота наступления беременности относительно высока у пациенток с необъяснимым бесплодием и цервикальными факторами и самая низкая у пациенток с эндометриозом. В протоколах овуляции применение гонадотропина не приводит к значительному повышению частоты наступления беременности, однако частота многоплодных родов значительно выше, поэтому кломифен остается препаратом первой линии для овуляции в циклах IUI.
В связи с частотой наступления беременности и стоимостью циклов ВМИ пациентки часто проходят несколько циклов повторного лечения, и в разных центрах существуют различия в том, за сколькими циклами ВМИ следует переход к ЭКО. Согласно исследованию Custer et al., частота наступления беременности значительно снижается и составляет менее 5% после шестого цикла ВМИ. Обычно пациентам рекомендуют перейти к ЭКО после 2-3 циклов ВМИ без наступления беременности.
VIII. Факторы, влияющие на частоту наступления беременности при ВМИ
(1) Возраст бесплодной пары.
Частота наступления беременности в циклах IUI снижается с увеличением возраста пары, особенно если возраст женщины-партнера превышает 38 лет. Плоскер и др. сообщили, что коэффициент циклической фертильности составляет 0,11-0,14 для женщин в возрасте 24-39 лет, по сравнению с 0,04 для женщин в возрасте 40 лет и старше. Частота наступления беременности при ВМИ со спермой донора составила 18,9% для женщин моложе 40 лет и только 9,2% для женщин старше 40 лет. Кроме того, хотя влияние возраста мужчины на плотность и жизнеспособность сперматозоидов незначительно, функция сперматозоидов и целостность хроматина могут быть нарушены, что снижает шансы на зачатие.
(2) Годы бесплодия
По мере увеличения стажа бесплодия частота наступления беременности в циклах ВМИ снижается. Влияние количества лет бесплодия на частоту наступления беременности даже больше, чем влияние возраста: у женщин, страдавших бесплодием более 5 лет, частота наступления беременности значительно ниже, чем у женщин, страдавших бесплодием менее 5 лет.
(3) Причины бесплодия
Среди показаний к проведению ВМИ частота наступления беременности в цикле выше у женщин с цервикальным бесплодием, затем у женщин с необъяснимым бесплодием и еще ниже у мужчин. Сообщалось о кумулятивной беременности в 43% у пациенток только с цервикальным фактором, и для таких пациенток рекомендовано внутриматочное вмешательство в естественном цикле, чтобы избежать высокой частоты многоплодных беременностей. Кроме того, частота наступления беременности выше у пациенток с нарушениями овуляции и ниже у пациенток с эндометриозом. В 2 ретроспективных исследованиях донорского ВМИ частота наступления беременности у пациенток с эндометриозом I/II стадии по шкале AFS составила 2% и 6,5% соответственно, что значительно ниже, чем 11,0% и 14% в контрольной группе. В основном это связано с тем, что кинины и факторы роста, выделяемые эндогетерозиготным поражением, препятствуют овуляции, оплодотворению, развитию эмбриона и имплантации.
(4) Параметры сперматозоидов
У пациентов с ВМИ по мужскому фактору подвижность сперматозоидов и процент нормальных сперматозоидов являются важными показателями фертильности среди параметров спермы. Каматх и др. обнаружили, что при подвижных сперматозоидах менее 5 млн/мл частота наступления беременности при ВМИ составляет всего 2,7%, а идеальный цикл лечения — это цикл с 10-20 млн подвижных сперматозоидов/мл. Кроме того, частота наступления беременности при ВМИ снижается с 18,2% до 4,3%, когда уровень пороков развития сперматозоидов превышает 90%.
IX. Другие соответствующие обсуждения
1. лютеиновая поддержка для циклов IUI
Необходимость лютеиновой поддержки в циклах IUI четко не установлена. Если в овуляторном цикле развиваются два или более фолликулов, постовуляторная лютеиновая секреция эстрогена и прогестерона выше, чем в естественном цикле, что приводит к увеличению ингибина А, который подавляет уровни ЛГ и ФСГ. Еще в 1995 году была выдвинута гипотеза, что низкий уровень ЛГ может привести к лютеиновой недостаточности, о чем свидетельствует низкий уровень прогестерона или укороченная лютеиновая фаза. Согласно рекомендациям, опубликованным Рагином и др. в 2001 году, лютеиновая поддержка не требуется после естественных циклов или легкой стимуляции яичников (1-2 развившихся фолликула) ВМИ, если у пациентки нет явных признаков предшествующей лютеиновой недостаточности. Не существует клинических контролируемых исследований, подтверждающих поддержку лютеиновой системы после стимулирования овуляции с помощью ВМИ, поэтому большинство центров используют лютеиновые добавки после ВМИ как рутину, скорее по привычке, чем по необходимости. В качестве лютеиновой добавки можно использовать либо ХГЧ, либо прогестерон, но следует отметить, что инъекции ХГЧ могут увеличить вероятность развития ОХС и вызвать ложноположительные результаты тестов на беременность.
2. Отказ от цикла ВМИ
Существует 2 основные причины отказа от цикла ВМИ: овуляция малого фолликула и развитие нескольких фолликулов. Принято считать, что фолликулы, которые исчезают при диаметре менее 15 мм, содержат плохо развитые яйцеклетки и имеют очень низкие шансы на зачатие, и это особенно вероятно у пациенток преклонного возраста или со сниженной функцией яичников. По этой причине пациенткам рекомендуется отказаться от текущего цикла при наличии маленьких фолликулов, будь то естественный цикл или цикл стимулирования овуляции. Если в течение 2-3 последовательных циклов мониторинга естественного цикла происходит овуляция малого фолликула, программу стимулирования овуляции следует изменить. Сообщалось, что пики ЛГ на ранних сроках наступают примерно в 25-30% овуляционных циклов ВМИ, когда использование режима непрерывных гипофизарных депо-инъекций ГнРГа в лютеиновой фазе предыдущего цикла может предотвратить раннюю овуляцию из-за раннего наступления пиков эндогенного ЛГ, но показатели беременности не улучшаются, и было выдвинуто предположение, что ранние пики ЛГ на самом деле являются признаком низкого качества развивающихся фолликулов. Кроме того, использование антагонистов ГнРГ для подавления раннего пика ЛГ во время овуляции в цикле IUI не привело к значительному улучшению показателей беременности. Совокупность результатов семи клинических рандомизированных контролируемых исследований выявила лишь 5% увеличение частоты наступления беременности в группе антагонистов ГнРГ по сравнению с обычной группой стимулирования овуляции. Риск развития нескольких фолликулов во время цикла овуляции представляет собой потенциальный риск OHSS и многоплодной беременности и может быть решен одним из трех способов: отказ от цикла, ранняя пункция дополнительных фолликулов или ЭКО, поскольку в некоторых зарубежных центрах существуют более строгие критерии отказа от циклов ВМИ из-за риска многоплодной беременности при наличии двух или более фолликулов >14 или 15 мм в диаметре. Ранняя пункция дополнительных фолликулов обычно проводится в день предполагаемого введения ХГЧ, у пациентов с уровнем эстрадиола в сыворотке крови ≤1500 пг/мл и без склонности к OHSS, и после достаточной беседы, информирующей о рисках, дополнительные фолликулы могут быть пунктированы по усмотрению пациента и только 1-2 самых крупных фолликула сохранены до введения ХГЧ, чтобы избежать многоплодной беременности. Учитывая стоимость ЭКО и риск пункции малого таза, переход на ЭКО в настоящее время не рекомендуется, за исключением нескольких пациенток с ПКОС, у которых произошла множественная овуляция и имеются фолликулы с очень близким порогом ответа на гонадотропин и нет доминантного роста фолликула, небольшие фолликулы могут быть извлечены и переведены на ЭКО.
3. Выбор между ВМС и ЭКО
Некоторые пары с бесплодием могут испытывать трудности при выборе между ВМИ и ЭКО, особенно в случае необъяснимого бесплодия. Как специалист, вы должны помочь своему пациенту сделать наиболее подходящую рекомендацию и выбор на основе надежных клинических данных. В качестве основы для выбора можно использовать следующие клинические данные.
(1) Естественные циклы ВМИ не увеличивают шансы на беременность у пар с необъяснимым бесплодием.
(2) Частота наступления беременности в циклах кломифен/ИУИ колеблется в пределах 5-10%, с аналогичной частотой наступления беременности в течение 6 циклов.
(3) Применение Гн для овуляции может привести к OHSS.
(4) ЭКО увеличивает шансы на беременность в 6 раз по сравнению с ВМС у людей с необъяснимым бесплодием.
(5) ИКСИ больше подходит, чем ВМИ, при тяжелом мужском бесплодии.
В настоящее время большинство специалистов предпочитают, чтобы пары, которые не зачали ребенка после 4-6 циклов ВМС, прошли повторное обследование и рассмотрели возможность проведения ЭКО. В исследовании Reindollar et al. 2007 сравнивались две клинические стратегии, которые в настоящее время широко используются, одна из них заключалась в том, чтобы начать с 3 циклов ВМИ с кломифеном, затем 3 циклов ВМИ с гонадотропином, с переходом к ЭКО в случае бесплодия, а другая — перейти непосредственно к ЭКО после 3 циклов ВМИ с кломифеном, при этом кумулятивные показатели клинической беременности составили 65% и 64% для двух стратегий соответственно Кумулятивные показатели клинической беременности для этих двух стратегий составляют 65% и 64% соответственно, но последняя сокращает время до зачатия и снижает затраты для пациента. Кроме того, важным фактором является возраст пациентки: у женщин старше 40 лет с необъяснимым бесплодием после ВМИ рождается менее 5% детей, в то время как после ЭКО рождаемость может достигать 15%, поэтому ЭКО следует рассматривать на ранней стадии у женщин преклонного возраста, а не проводить многократные ВМИ.
В целом, выбор ВМИ или ЭКО, или выбор времени между ВМИ и ЭКО, должен основываться на сочетании возраста пациентки, стажа бесплодия, наличия явных факторов, препятствующих наступлению беременности, и финансовых возможностей, с целью достижения более высокого уровня беременности за более короткий период времени и при меньших затратах.