В связи с повышенным вниманием к здоровью молочной железы все чаще встречаются как крупные пальпируемые уплотнения, так и небольшие узлы, не пальпируемые при УЗИ. При больших пальпируемых уплотнениях и узлах, которые не пальпируются, но по результатам УЗИ и других визуализационных исследований в значительной степени указывают на рак молочной железы, и врачи, и пациенты делают выбор в пользу хирургического вмешательства, и, как правило, никаких разногласий не возникает. Однако в отношении труднодоступных и ультразвуково свидетельствующих о доброкачественности возможных больших опухолей, как лечить мнения очень противоречивы даже среди врачей, мои принципы диагностики и лечения в этом случае таковы: 1. Патологическая диагностика и анализ внутримолочных узлов Прежде всего, следует определить рамки УЗИ узла, о котором пойдет речь: обследованные в обычных больницах, не могут быть пальпируемыми гипоэхогенными узлами. Они имеют четкие или нечеткие границы, правильные или неправильные морфологические признаки, однородную или неоднородную внутреннюю эхогенность, наличие или отсутствие кровоснабжающих сосудов. Во-вторых, описаны патологические результаты хирургической биопсии этих узлов: фиброаденома (или формирующаяся) — около 50%, лобулярная гиперплазия — около 35%, кисты и другие доброкачественные заболевания — около 10%, рак молочной железы — около 2-8%. Доля такого исхода различна для разных образований, описанных при УЗИ: лобулярная гиперплазия чаще встречается у образований с обычной морфологией и менее четкими границами, а фиброаденома может быть больше у образований с четкими границами и обычной или неправильной морфологией, а множественные образования чаще всего являются доброкачественными. Множественные образования почти всегда имеют один и тот же патологический диагноз, или в редких случаях некоторые из них являются лобулярной гиперплазией, и крайне редко можно встретить несколько опухолей у одного и того же пациента одновременно и т.д. Это лишь общие закономерности. Это лишь общие закономерности. В реальности соответствие между диагностической ультразвуковой визуализацией и патологоанатомическим диагнозом остается неудовлетворительным. Теоретически любой из перечисленных выше узлов нельзя абсолютно исключить из возможности злокачественного перерождения, но вероятность не такова. 2, предпосылкой лечения является четкий диагноз Практически все эти пациенты, увидев врача, первым делом говорят: это важно? Оперировать? Принимать лекарства? На самом деле, прежде чем ответить на эти три вопроса, нужно выяснить: этот (некоторые) узел в итоге что? Четкий диагноз — необходимое условие для ответа на вопрос о тяжести заболевания и принятия решения о мерах лечения. В заключении УЗИ часто стоит «узел», в крайнем случае «возможна фиброаденома», «возможно заболевание молочной железы», осторожный врач УЗИ также напишет При осторожности сонограф также напишет «просьба дополнительно проверить в сочетании с клиническим обследованием». Не стоит критически относиться к ультразвуковым технологиям и обвинять врачей УЗИ в «скользкости». УЗИ как удобный метод визуализации — это большой шаг вперед по сравнению с ручной пальпацией молочной железы, но это не окончательный диагноз. Единственный способ точно узнать, что это за узел, — это получить патологический диагноз по результатам хирургической биопсии. Патологический диагноз — самый высокий из всех диагнозов и является «золотым стандартом». Вы не оперируете, пока не знаете, что это такое, вы оперируете, пока не знаете, что это такое. Исправьте два очень распространенных заблуждения: операция — это не только метод лечения, но и самый точный метод диагностики; УЗИ (как и некоторые другие визуализирующие тесты) имеет большое диагностическое значение, но это еще не все. Однако операция — это болезненное мероприятие для пациентов, а ведь большинство узлов являются доброкачественными. В это время разные по характеру пациенты будут принимать разные решения: осторожные предпочтут выкопать и отправить в «лабораторию», даже если в результатах окажется лишь лобулярная гиперплазия; боящиеся операции предпочтут консервативное лечение и медикаментозную терапию, а не открытую операцию, даже если это сопряжено с небольшим риском. Врачей также можно разделить на две категории. Здесь впервые анализируются плюсы и минусы этих двух категорий вариантов лечения. 3.Выбор плана нехирургического лечения Нехирургическое лечение сопряжено с тремя видами риска: 1, является ли опухоль опухолью? Особенно раковая ли она? 2, станет ли она раковой позже? Существуют некоторые виды доброкачественных заболеваний, которые повышают риск развития рака, например папилломы и умеренная или тяжелая протоковая эпителиальная гиперплазия, которые называются предраковыми образованиями.3 Даже если они остаются доброкачественными и не становятся раковыми, узелки могут вырасти с нуля, причем во многих случаях — от маленьких до больших. Это особенно актуально во время беременности, когда возникает много опасений по поводу хирургического вмешательства. Кроме того, если узелки достаточно велики, они уже не подходят для малоинвазивной хирургии, и принимается решение оперировать традиционным способом с большим разрезом. Для молодых женщин, любящих красоту, это также считается риском. Для того чтобы минимизировать указанные риски, необходимо работать над двумя аспектами: 1) свести к минимуму возможность увеличения размеров комков. Как мы все знаем, хотя фиброаденома и лобулярная гиперплазия — это разные заболевания, причина обоих в основном связана со стимуляцией желез половыми гормонами в организме. В настоящее время западная медицина при лечении лобулярной гиперплазии в основном антагонизирует действие эстрогенов, а китайская медицина, как правило, оказывает различные эффекты, такие как очищение печени и регулирование ци, активизация кровообращения и устранение застоя крови, размягчение и рассеивание узлов и т.д. Изучение западной фармакодинамики показало, что снижение и антагонизм к действию половых гормонов в организме также являются ее важными механизмами. Поэтому я считаю возможным использовать китайские и западные препараты при лобулярной гиперплазии для торможения или блокирования увеличения размеров шишек, в том числе и фиброаденомы, но на более длительный срок, обычно 3-6 месяцев. Если узел является нодулярной лобулярной гиперплазией, то он может исчезнуть или уменьшиться в размерах, и клинически на УЗИ иногда можно увидеть, что узла больше нет; если это фиброма, то он не уменьшится в размерах, но может подавить ее рост и образование новых фиброаденом, однако эффект ограничен. Клинически у многих пациентов размер шишек продолжает увеличиваться, что свидетельствует об отсутствии специфического препарата в этом отношении. 2) Тщательное длительное ультразвуковое наблюдение для выявления изменений в заболевании. Для повышения сопоставимости лучше выбрать период менструации, аналогичный предыдущему ультразвуковому исследованию. Если узелок становится меньше, его можно рассматривать как узелок лобулярной гиперплазии; если узелок сохраняет свое первоначальное состояние, это может быть лобулярная гиперплазия и доброкачественная опухоль, и в принципе не стоит рассматривать рак молочной железы, так как рак молочной железы не будет находиться в спящем состоянии, и можно продолжать наблюдение и контроль; если узелок становится «большим» или «странным», то узелок лобулярной гиперплазии может быть «большим» или «странным», то узелок лобулярной гиперплазии может быть «большим» или «странным». Если узелок становится «большим» или «странным», возможна лобулярная гиперплазия и доброкачественная опухоль, но может увеличиться рак молочной железы, следует своевременно провести хирургическую биопсию, как правило, не приводящую к серьезным последствиям. В общем случае целесообразен интервал около трех месяцев, конкретное время может быть определено в соответствии с конкретным описанием УЗИ. Какова продолжительность периода наблюдения? В настоящее время единого мнения нет, мое личное мнение — обратиться к «Руководству и критериям диагностики и лечения рака молочной железы Китайской противораковой ассоциации» для наблюдения за пациентами с 3-м классом по шкале BI-RADS под молибденовой мишенью, которая также установлена на 2-3 года, и если в течение длительного времени нет изменений в ультразвуковом изображении узла, то узел также можно считать стабильным, и увеличить интервал наблюдения до полугода — года. Некоторые пациенты воспринимают это как фрагмент сердечного заболевания, повторное ультразвуковое исследование вызывает раздражение, безжалостную хирургическую эксцизионную биопсию. 4, выбор программы хирургического лечения Хирургическое вмешательство позволяет в первую очередь выяснить, что представляет собой опухоль, если она доброкачественная, но при этом достичь цели лечения; если она злокачественная, то сыграть роль в раннем и своевременном выявлении. Пациенты, решившиеся на операцию, любят задавать один вопрос: будет ли удаление шишки «пресекаться на корню»? Такое настроение вполне понятно, принять решение «взять нож» — значит быть очень решительным, конечно, надеяться на лучший результат, нет никаких оправданий. Однако повторное появление опухолей после операции — это риск, с которым приходится сталкиваться: вопрос о том, появятся ли опухоли снова или нет, можно разделить на две ситуации: «рецидив» и «повторное появление». Рецидив — это ситуация, когда первоначальная опухоль продолжает увеличиваться в размерах после удаления, что связано с характером поражения, например, дольковые опухоли более склонны к рецидиву; кроме того, любая опухоль, которая остается после операции, более склонна к рецидиву. Кроме того, любая операция имеет определенный процент остаточных рецидивов, и это не уход от ответственности, а поиск истины из фактов. Врачи должны относиться к каждому случаю операции со всей серьезностью, даже со страхом и трепетом, и в то же время стараться совершенствовать свои хирургические навыки, чтобы минимизировать вероятность остаточных рецидивов, и никогда не использовать это как повод для смягчения своих требований. Рецидив — это рост новой опухоли в другой части молочной железы или даже в непосредственной близости от места операции. Развитие опухоли определяется внутренней средой молочной железы. Хирургическое удаление существующей опухоли не изменяет внутреннюю среду и, следовательно, не увеличивает и не уменьшает риск рецидива. Более того, чем чаще встречаются узелки, тем больше у пациентки «качество» склонности к их росту и тем выше вероятность их повторного появления. Некоторые пациенты считают, что наличие старых узлов «отпугивает» появление новых, а после удаления старых узлов новые будут появляться постоянно, что, безусловно, является юмористическим. Корректировка питания и настроения, своевременное лечение активной лобулярной гиперплазии в некоторой степени снижают этот риск, но во многих случаях «внутренние причины являются основополагающими, внешние — условиями». Другие пациентки думают, что после операции грудь станет совершенно «мирной» и боль перед каждой менструацией должна исчезнуть, такое завышенное ожидание, очевидно, невозможно. Очевидно, что это невозможно, поскольку операция направлена только на удаление опухоли и не изменяет распространенную лобулярную гиперплазию, которая и является причиной боли. Кроме того, хирургическое вмешательство всегда сопряжено с риском; незначительное хирургическое вмешательство — незначительный риск, отсутствие хирургического вмешательства — отсутствие риска. Например, инфицирование разреза и локальное кровотечение, образование гематомы и т.д. Чем больше опухолей удаляется за один раз, тем выше эти риски. Это требует понимания со стороны пациента и активного симптоматического лечения со стороны врача. 5, выбор варианта хирургического вмешательства при множественных узлах Клинические врачи также столкнулись с весьма болезненной проблемой: по данным УЗИ обнаружено множество узлов, а то и десятки узлов, покрывающих молочную железу. Как оперировать в это время? Удалять их все нецелесообразно, так как молочная железа превратится в «осиное гнездо», что очень травматично и требует общей анестезии. Кроме того, у такой пациентки велика вероятность повторного образования большого количества узлов. Я рекомендую пациентке выбирать для биопсии те узлы, которые на ультразвуковом изображении «большие», «странно выглядят» и «быстро растут». При двустороннем расположении узлов сначала удаляется менее вероятная опухоль или используется совершенно отдельный набор инструментов. За оставшимися узлами ведется медикаментозное наблюдение, как описано выше. Это обусловлено следующими причинами: 1. Такое образование имеет повышенный риск злокачественного перерождения. 2. Даже если оно полностью удалено, оно может вырасти снова. 2, даже при полном удалении высока вероятность повторного роста, при этом могут уже присутствовать небольшие узелки, которые в данный момент не могут быть обнаружены с помощью УЗИ, что делает невозможным их иссечение. 3, чем чаще, тем меньше вероятность возникновения злокачественной опухоли. Исключив «большие», «странно выглядящие» и «быстрорастущие» образования, мы можем внимательно следить за ними. В настоящее время врачи применяют еще один радикальный подход: иссечение подкожных желез, полное удаление всей железистой ткани, полное удаление основания роста узлов, «если кожи нет, разве волоски не прикрепятся?». Затем выполняется увеличение груди. Пациенток, готовых на это, пока очень мало. Лично я считаю, что это подходит для тех, у кого в семейном анамнезе есть онкологические заболевания или ранее проводилась биопсия предраковых образований, например, если у пациентки есть сильная воля, можно также рассмотреть этот вариант. 6. Руководящее значение ультразвуковой классификации BI-RADS для принятия решений В 2003 г. Американская коллегия радиологов (ACR) распространила разработанную ею классификацию молибденовой визуализации BI-RADS на область ультразвукового исследования. В ней приведены показатели злокачественности рака молочной железы и соответствующие рекомендации по лечению для различных уровней: например, злокачественность II степени составляет 0%, III степени — менее 2%, при которой можно вести тщательное наблюдение; злокачественность IVa степени — 2-30%, IVb — 30-60%, IVc — 60-94%, что требует хирургической биопсии; а злокачественность V степени — более 95%, что требует ранней биопсии. Это внесло большой вклад в своевременное и точное выявление рака молочной железы. В настоящее время в Китае появляется все больше сообщений об ультразвуковом исследовании с присвоением градации BI-RADS. Если образование, о котором идет речь в данной статье, не имеет классификации BI-RADS в заключении УЗИ, то, по моему опыту, в основном его можно отнести к III классу BI-RADS, а небольшую его часть — к II или IVa. Однако я считаю: данное положение произвольно в том плане, что считается, что для опухолей III класса достаточно последующего наблюдения, и некоторые осторожные пациенты будут долго тяготиться этой идеей, что не отражает индивидуализацию принятия решений; кроме того, данные рекомендации касаются только проблемы недопустимости диагностики рака молочной железы и не учитывают проблему лечения «доброкачественных» опухолей, которые, похоже, являются единственным заболеванием молочной железы. Создается впечатление, что рак молочной железы — это единственное заболевание молочной железы, а скрытая концепция «рак — это не болезнь» недостаточно гуманистична. В последнем издании 2011 г. руководства по диагностике и лечению рака молочной железы Китайского противоракового общества внесены изменения: биопсия при поражении III степени по шкале BI-RADS на УЗИ может быть рассмотрена по желанию пациента или с учетом других клинических соображений. Очевидно, что это более разумно. Как уже отмечалось, значительная часть таких образований является фиброаденомами, а хорошо известно, что хирургическая резекция является единственным методом лечения таких незлокачественных опухолей, как фиброаденомы, независимо от размера этой опухоли. Поэтому мы регулярно информируем таких пациентов о степени онкологического риска и возможном патологическом типе данного образования и рекомендуем хирургическую биопсию как предпочтительный вариант, а также тщательное ультразвуковое наблюдение. Решение о том, оперировать или нет, остается за пациентом. Хирургия имеет двойное назначение — диагностическая биопсия и лечебная резекция. 7. Заключение и замечания не по теме В заключение следует отметить, что опухоли молочной железы с высоким подозрением на злокачественность должны быть подвергнуты биопсии незамедлительно. При незначительных признаках злокачественности пациентке можно объяснить все плюсы и минусы обоих вариантов — дообследования и операции — в сочетании с конкретным описанием УЗИ, и она сама примет решение. Таково мнение моей семьи. Можно сказать, что причина того, что на УЗИ легко обнаруживается большое количество узлов и трудно дифференцировать узлы фиброаденомы и лобулярной гиперплазии, заключается в ограничениях самого УЗИ как методики, а также в том, что необходимо совершенствовать соответствие между диагностической визуализацией, в том числе УЗИ, и патологическим диагнозом, при высокой чувствительности и низкой специфичности в выявлении фиброаденом. Эта технология, наряду с маммографией, является двумя основными видами оружия в дополнительном обследовании молочных желез, поэтому неудивительно, что многие пациентки испытывают подобные опасения и страдания. Пока ультрасонографы и инженеры работают над решением этой проблемы, клиницисты должны уметь распознавать современное состояние техники и принимать соответствующие решения.