Дистракционный остеогенез представляет собой особую форму клинической тканевой инженерии. Это хирургическая процедура удлинения кости путем ее хирургического рассечения и последующего протягивания через специально разработанный, легко маневрирующий инструмент с соответствующей скоростью, чтобы направить формирование новых костных структур. Процесс включает в себя: рассечение или отсечение кости для создания перелома, локальный покой перелома на определенный период времени, дистракцию отсеченного конца для создания щели, фиксацию для заживления, а также ремоделирование и созревание кости. Это динамичный и непрерывный процесс, а также процесс чередования повреждения и восстановления кости. В последние годы еще большее развитие получило применение в черепно-лицевой хирургии. Процесс развития техники удлинения костей Техника удлинения костей была впервые применена Илизаровым в 1951 году при лечении переломов длинных костей человека. С тех пор было проведено большое количество экспериментальных и клинических исследований по лечению дефектов костей конечностей, но всегда возникало много осложнений. В 1973 г. Snyder впервые сообщил о применении аппарата внешнего удлинения для устранения дефектов нижней челюсти у подопытных собак и получил хорошие результаты. В 1977 г. Michieli применил аппарат внутриротового удлинения для удлинения нижнечелюстной кости подопытных собак на 15 мм. В 1992 г. McCarthy сообщил о применении аппарата внутриротового удлинения у подопытных собак на 15 мм. В 1992 г. МакКарти сообщил о клиническом применении удлиняющих устройств при лечении черепно-лицевых деформаций. В последние годы методы удлинения костей стали новой горячей точкой в черепно-лицевой хирургии. Принцип удлинения костей заключается в том, что при постепенном наложении тяги на живые биологические ткани создается напряжение, которое стимулирует и поддерживает регенерацию и рост определенных тканевых структур. Принцип удлинения кости тракцией заключается также в том, что под действием тракции между костными сегментами усеченной кости создается непрерывное медленное усилие, которое стимулирует регенерацию костной ткани и периостальных мягких тканей, формируя тем самым новую кость в промежутке между усеченными сегментами кости и приводя к одновременному росту периостальных мягких тканей. Таким образом, применение данной методики позволяет исправить костную деформацию вместе с сопутствующей деформацией мягких тканей. Классификация костных экстендеров и их характеристики В зависимости от способа применения костные экстендеры можно разделить на три основные категории. Первым в черепно-лицевой хирургии был применен наружный тип удлинителя, при котором ретрактор фиксировался к челюстной кости с помощью фиксирующего штифта, проходящего через кожу лица. Движение фиксирующего штифта ретрактора при ретракционном удлинении, а также заметное обнажение щек с внешней стороны рта неизбежно оставляли постоянный рубец. В 1996 г. появилось внутриротовое удлиняющее устройство, которое позволяет сделать разрез внутри рта и избежать рубцов на лице, но его сложнее применять у пациентов, которые еще слишком молоды для точного управления вектором тяги, а общий объем тяги ограничен, и для удаления удлиняющего устройства требуется повторная операция. Существует также категория внутрикостных удлиняющих устройств, которые вживляются в кость. Они характеризуются способностью удлинять очень маленькие костные фрагменты. Фиксирующие винты или пластины не требуются. Благодаря небольшому размеру они легче переносятся пациентом. Методы удлинения костей в черепно-лицевой хирургии Прогресс в лечении травматических и послеопухолевых резецированных челюстно-лицевых деформаций Травматические и послеопухолевые резецированные челюстно-лицевые деформации часто связаны с большим количеством костных и мягкотканных дефектов. В прошлом для устранения дефектов часто использовалась костная пластика, однако в тех случаях, когда дефект слишком велик, а окружающие мягкие ткани менее эластичны и образуют рубцовый набор мягких тканей, пересаженного костного блока часто оказывается недостаточно для полного восстановления морфологии нижней челюсти. Хороших результатов в клинике достигло применение методики двух- или трехстороннего дистракционного остеогенеза, которая позволяет удлинить оставшийся костный блок нижней челюсти или свободные трансплантаты, расширить мягкие ткани и создать хорошую основу для восстановления зубного ряда. Процедура выполняется в три этапа: на первом этапе ткани нижней челюсти тщательно разделяются, чтобы обеспечить максимальное количество мягких тканей, и параллельно выполняется свободная пересадка малоберцового лоскута. На втором этапе трансплантат удлиняется в вертикальном и сагиттальном направлениях путем наложения наружного ретрактора с головной рамой. На третьем этапе ретрактор удаляется, а неудовлетворительные участки дополнительно обрезаются. Восстановление лица было хорошо сформировано при наличии плохих окружающих тканей. Окклюзионные деформации часто возникают после травм вследствие консервативных или неправильных хирургических методов, осложнений переломов челюстно-лицевой области или несвоевременного лечения окклюзии из-за тяжелой внутричерепной и абдоминальной травмы. Все они поддаются лечению с помощью различных удлиняющих устройств, причем расстояние удлинения может достигать 13-16 мм, а окклюзия и форма лица пациента значительно улучшаются по сравнению с дооперационным периодом. Метод удлинения костей является чрезвычайно эффективным способом лечения травматических деформаций челюстно-лицевой области. Лечение врожденных черепно-лицевых деформаций: расщелина губы и неба является наиболее распространенной врожденной черепно-лицевой деформацией, а у значительной части пациентов (25-60%) сопровождается более серьезной дисплазией средней зоны лица, которая обычно лечится ортогнатической хирургией, но в силу ограничений ортогнатической хирургии деформация не может быть полностью исправлена, и после операции часто возникают рецидивы. Применение метода удлинения костной ткани значительно улучшило ситуацию. В настоящее время существует три основных способа коррекции деформаций верхней и средней челюсти. Первый — внутриротовое удлинение, второй — удлинение с помощью маски и третий — удлинение с помощью твердого наружного протеза. Ранняя хирургическая коррекция деформации с помощью операции по устранению расщелины губы и неба в раннем детском возрасте позволяет улучшить морфологию лица, речь и функцию глотания. Максиллярная дисплазия может быть исправлена путем применения остеотомии Le Fort I, которая при необходимости может сопровождаться костной пластикой. Применение прочного внешнего удлинителя — метод, получивший широкое распространение во всем мире. Его основные преимущества заключаются в том, что он может использоваться для остеотомий Le Fort I, II и III как у взрослых, так и у детей, позволяет точно регулировать направление тяги, а также относительно легко добиться тяги на 10-15 мм с меньшим рубцеванием губы. Несмотря на многочисленные преимущества внешних удлинителей, встроенные удлинители психологически легче воспринимаются пациентами, так как они внедряются в подслизистую, имеют небольшие размеры, более незаметны, относительно мало влияют на повседневную жизнь и стабильны в своей фиксации. По показаниям он аналогичен наружному экстендеру. Однако, поскольку для его применения требуется достаточно прочная челюстная кость и достаточная площадь для фиксации экстендера, пациентам со слишком слабой челюстной костью этот метод применять нельзя. По частоте встречаемости среди врожденных пороков развития гемифациальное укорочение занимает второе место после расщелины губы и неба. Оно относится к синдрому первой и второй околоушной дуги. В 1969 г. Pruzansky описал три типа гемифациальной микросомии с тяжелой гипоплазией нижней челюсти. Первый тип — дисплазия мыщелка и нижнечелюстного отростка; второй — аномалия височно-нижнечелюстного сустава, смещенного медиально и кпереди. Мыщелок плоский, суставная ямка отсутствует; третья категория — отсутствие всего нижнечелюстного отростка, суставной ямки и височно-нижнечелюстного сустава. Основной целью применения методов удлинения костной ткани при лечении гемифациального укорочения является удлинение нижнечелюстной ветви и придание окклюзионной плоскости максимально горизонтального положения. Этот подход, заменяющий сложную ортогнатическую операцию, широко используется в последние годы и кардинально изменил концепцию реконструктивной хирургии при дисплазии нижней челюсти, сделав ее эффективным и надежным методом лечения этой деформации. Kaneshige et al. провели лечение 20 пациентов с преждевременным закрытием черепного шва путем применения остеотомии Le Fort III и встроенных удлинителей средней зоны лица и пришли к выводу, что при установке удлинителей встроенного типа вектор тяги определяется в основном формой костей черепно-лицевой области. В настоящее время существует два основных типа удлинителей: скуло-краниальный, устанавливаемый с фиксацией скуловой и височной костей, и скуло-зигоматический, фиксируемый соответственно передней и задней скуловыми костями. Для синдрома Крузона, характеризующегося уплощенной височной костью, подходит первый тип удлинителя. При синдроме Аперта, напротив, височная кость выдается вперед, что создает усилие в направлении средней линии при тракции, и здесь применим второй тип удлинителя. Исследования долгосрочных результатов применения методов удлинения костей при лечении черепно-лицевых деформаций в последние годы также достигли определенного прогресса. Byung Chae Cho et al. наблюдали группу из девяти пациентов с тяжелой расщелиной губы в сочетании с дисплазией верхней челюсти в течение 1-6 лет после применения прочного аппарата внешнего удлинения. На момент завершения тракции средний показатель составил 13,6 мм, через 6 месяцев — 10,8 мм, а через 1-6 лет — 10,4 мм, при этом частота ответов составила 23,0%. Это свидетельствует о том, что скорость роста верхней челюсти после тракции ниже, чем нижней. Поэтому для компенсации будущих рецидивов и более низких темпов роста у детей следует проводить большее количество перекоррекций, чем у взрослых. В противоположность этому Cheng Ting Ho et al. провели лечение шести пациентов с расщелиной губы в сочетании с дисплазией верхней челюсти у детей путем применения прочного экстендера внешнего типа и наблюдали за ними в течение 3 лет. Alvaro et al. также обнаружили, что угол SNA уменьшился на 2,4 с 10,2 после операции у 17 пациентов с расщелиной губы и неба через 2 года после операции, что составляет около 23,5%. Pradip et al. проанализировали послеоперационные изменения у 12 детей с гемифациальным укорочением. После тракции длина нижнечелюстного отростка увеличилась на 13,04 мм, через год уменьшилась на 3,46 мм, а через 5-10 лет увеличилась на 3,83-4 мм. скорость роста составила 0,87 мм в год. за тот же период нормальная сторона нижнечелюстного отростка увеличивалась на 1,15 мм в год. было показано, что дистракция кости не влияет на ее рост, и, хотя в раннем возрасте наблюдались рецидивы, рост был более интенсивным. рецидива, на более поздних стадиях рост был более стабильным. Несмотря на некоторые сообщения, долгосрочная эффективность метода удлинения кости все еще отсутствует, и в будущем ее необходимо усилить. В заключение следует отметить, что метод удлинения костей, как относительно новый метод, имеет свои уникальные преимущества в лечении черепно-лицевых деформаций, и в настоящее время есть ученые, которые контролируют вектор удлиняющего устройства с помощью моделирования, чтобы сделать его более манипулятивным. В будущем интраоперационное применение эндоскопии и предоперационное компьютерное проектирование, безусловно, позволят еще больше снизить интраоперационный травматизм и повысить точность послеоперационных результатов, благодаря чему техника удлинения костей будет применяться все шире и шире.