Грыжа, которая выпячивается из пупочного кольца, называется пупочной грыжей, а грыжа, которая выпадает из белой линии на средней линии живота непосредственно над или под пупочным кольцом, называется параумбиликальной грыжей и обычно классифицируется как пупочная грыжа.
Существует две клинические категории пупочных грыж: пупочная грыжа новорожденных и пупочная грыжа взрослых, причем первая встречается гораздо чаще, чем вторая. Заболеваемость может быть связана с этнической принадлежностью и часто встречается в африканских популяциях. Заболеваемость в белом населении колеблется в пределах 1,9-18,5%. Пупочные грыжи чаще встречаются у младенцев в возрасте до 1 года, больше у девочек, чем у мальчиков, чаще у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении, а также чаще у детей с синдромом Бехвита-Видеманна и синдромом Дауна. Пупочные грыжи у взрослых чаще встречаются у женщин старше 40 лет, особенно у людей с ожирением, соотношение мужчин и женщин примерно 1:3.
I. Этиология и патология
Пупок расположен чуть ниже средней линии живота и соответствует высоте между позвонками 3-го и 4-го поясничных позвонков. Это след, оставленный в центре передней брюшной стенки во время развития эмбриональной стенки тела. На 12-й неделе эмбриональной жизни брюшная стенка сходится по центру, образуя пупочное кольцо, которое является каналом для желточного протока, соединяющего проинтестину с желточным мешком, а также пупочной артерии, вены и пупочного мочеточника, и является последней точкой слияния брюшины. После родов пуповина перевязывается, пупочная артерия и вена тромбируются, а пупочное кольцо, образованное белой линией живота, самоперевязывается, формируя на месте плотную пупочную фасцию.
Кожа пупка тонкая, подкожная жировая клетчатка отсутствует. Кожа, фасция и брюшина непосредственно связаны между собой, что делает этот участок брюшной стенки естественно слабым и одним из самых распространенных мест образования внебрюшных грыж из-за давления в брюшной полости. Пупочные грыжи у младенцев и маленьких детей чаще всего возникают через несколько дней или недель после отслойки культи пуповины.
Это врожденное состояние, при котором фасция брюшной стенки не сращена в месте проникновения сосудов пуповины, пупочный рубец не полностью закрыт или слишком слаб, а передние и задние оболочки прямой мышцы живота с обеих сторон не сведены вместе в пупочной области в младенчестве, и когда ребенок плачет или кашляет, живот расширяется и белая линия перенапрягается, расширяя незакрытое пупочное кольцо и вызывая выпячивание содержимого брюшной полости наружу через пупочное кольцо.
Этиология пупочной грыжи у взрослых не совсем ясна, за исключением очень небольшого числа стойких или рецидивирующих младенческих пупочных грыж, которые обычно являются приобретенными и составляют 6% всех грыж брюшной стенки у взрослых.
Клинические проявления
Клиническим проявлением является круглая или полукруглая припухлость в области пупка, которая исчезает при спокойном лежании, но увеличивается в размерах и напряжении при повышении внутрибрюшного давления (например, при плаче, кашле, стоянии и т.д.). Обычно образование располагается на правой верхней стороне пупочного кольца, где раньше проходили пупочные сосуды и где ткани слабые.
Шейка грыжевого мешка обычно небольшая, но поскольку пупок состоит лишь из нескольких тонких рубцовых тканей, его ущемление или странгуляция случаются редко. Иногда ткань, покрывающая пупочную грыжу у младенцев и детей, может разрушиться из-за травмы или инфекции. Диаметр грыжевого кольца обычно составляет около 1 см, в редких случаях 2-3 см. У большинства из них нет явных клинических симптомов, но у некоторых может наблюдаться локализованный отек и дискомфорт.
У взрослых большинство пупочных грыж в основном параумбиликальные, поэтому грыжевая масса часто располагается выше или ниже пупка, часто полусферическая, мягкая, с ощущением удара при кашле, и может свисать вниз при огромных пупочных грыжах, с содержимым большого сальника на ранних стадиях и тонкой кишки или толстой кишки на более поздних стадиях. При втягивании массы можно прощупать круглое грыжевое кольцо в пупочной области. В отличие от пупочных грыж у младенцев, большинство пациентов испытывают дискомфорт, например, скрытую боль в верхней части живота из-за вовлечения, а иногда тошноту и рвоту.
Поскольку ткань вокруг грыжевого кольца жесткая с острыми краями, а грыжевое содержимое стремится прилипнуть к грыжевому мешку, это чревато ущемлением или странгуляцией. У беременных женщин или лиц с цирротическим асцитом, имеющих пупочную грыжу, иногда могут возникать травматические или спонтанные проколы.
Лечение
(i) Пупочная грыжа у младенцев и детей
При нормальных обстоятельствах пупочное кольцо может продолжать самопроизвольно сужаться после рождения и обычно полностью закрывается в течение 2 лет, позволяя пупочной грыже самопроизвольно заживать. Если пупочное кольцо все еще больше 1,5-2 см в диаметре после 2-летнего возраста, и если дефект прогрессивно увеличивается в течение периода наблюдения, и если происходит инкрустация или разрыв, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Операция обычно является вариантом, если пупочная грыжа не заживает самопроизвольно в возрасте 4 лет или старше.
Консервативное лечение может заключаться в заклеивании или блокировании пупочного кольца твердым предметом (монетой). Альтернативой может быть лечение с помощью пояса для пупочной грыжи или бандажа.
Удаление пупка у маленьких детей может оказать на них негативное психологическое воздействие, поэтому операция по удалению пупочной грыжи у младенцев и детей проводится с сохранением пупка.
(ii) Пупочная грыжа у взрослых
Пупочная грыжа у взрослых не поддается самоизлечению и требует хирургического лечения.
Традиционный хирургический подход — простое наложение швов или метод Майо, но частота рецидивов может составлять 10-15%. В последние годы ученые в стране и за рубежом применяют различные материалы для ненатяжного восстановления пупочной грыжи, с различными хирургическими подходами, но с удовлетворительными результатами. Основными двумя методами восстановления являются открытый и лапароскопический. По сравнению с открытым восстановлением без натяжения, лапароскопическая операция имеет те преимущества, что она является минимально инвазивной, наносит мало повреждений пупку и сохраняет пупок.