Грыжа, которая выпячивается из пупочного кольца, называется пупочной грыжей, а грыжа, которая выпадает из белой линии на средней линии живота непосредственно над или под пупочным кольцом, называется параумбиликальной грыжей и обычно классифицируется как пупочная грыжа. Существует две клинические категории пупочных грыж: пупочная грыжа новорожденных и пупочная грыжа взрослых, причем первая встречается гораздо чаще, чем вторая. Заболеваемость может быть связана с этнической принадлежностью и часто встречается в африканских популяциях. Заболеваемость в белом населении колеблется в пределах 1,9-18,5%. Пупочные грыжи чаще встречаются у младенцев в возрасте до 1 года, больше у девочек, чем у мальчиков, чаще у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении, а также чаще у детей с синдромом Бехвита-Видеманна и синдромом Дауна. У взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, особенно у людей с ожирением, соотношение мужчин и женщин примерно 1:3. Пупок расположен чуть ниже средней линии живота, на высоте, равной высоте между 3-м и 4-м поясничными позвонками. Это след, оставленный в центре передней брюшной стенки во время развития эмбриональной стенки тела. На 12-й неделе эмбриональной жизни брюшная стенка сходится по центру, образуя пупочное кольцо, которое является каналом для желточного протока, соединяющего проинтестину с желточным мешком, а также пупочной артерии, вены и пупочного мочеточника, и является последней точкой слияния брюшины. После родов пуповина перевязывается, пупочная артерия и вена тромбируются, а пупочное кольцо, образованное белой линией живота, самоперевязывается, формируя на месте плотную пупочную фасцию. Кожа пупка тонкая, подкожная жировая клетчатка отсутствует. Кожа, фасция и брюшина непосредственно связаны между собой, что делает этот участок брюшной стенки естественно слабым и одним из самых распространенных мест образования внебрюшных грыж из-за давления в брюшной полости. Пупочные грыжи у младенцев и маленьких детей чаще всего возникают через несколько дней или недель после отслойки культи пуповины. Это врожденное состояние, которое развивается, когда фасция брюшной стенки не срастается в месте проникновения сосудов пуповины, пупочный рубец не полностью закрыт или слишком слаб, а передние и задние оболочки прямой мышцы живота с обеих сторон не сведены вместе в пупочной области в младенчестве, и когда ребенок плачет или кашляет, живот расширяется и белая линия перенапрягается, расширяя незакрытое пупочное кольцо и вызывая выпячивание содержимого брюшной полости наружу через пупочное кольцо. Этиология пупочной грыжи у взрослых не совсем ясна, за исключением очень небольшого числа стойких или рецидивирующих младенческих пупочных грыж, которые обычно являются приобретенными и составляют 6% всех грыж брюшной стенки у взрослых. Клиническим проявлением является круглая или полукруглая припухлость, видимая в области пупка, которая исчезает при спокойном лежании, но увеличивается в размере и напряжении при повышении внутрибрюшного давления (например, при плаче, кашле, стоянии и т.д.). Обычно образование располагается на правой верхней стороне пупочного кольца, где раньше проходили пупочные сосуды и где ткани слабые. Шейка грыжевого мешка обычно небольшая, но поскольку пупок состоит лишь из нескольких тонких рубцовых тканей, его ущемление или странгуляция случаются редко. Иногда ткань, покрывающая пупочную грыжу у младенцев и детей, может разрушиться из-за травмы или инфекции. Диаметр грыжевого кольца обычно составляет около 1 см, в редких случаях 2-3 см. Явных клинических симптомов нет, но некоторые могут испытывать локальный отек и дискомфорт. У взрослых большинство пупочных грыж в основном параумбиликальные, поэтому грыжевая масса часто располагается выше или ниже пупка, часто полусферическая, мягкая, с ощущением удара при кашле, и может свисать вниз при огромных пупочных грыжах, с содержимым большого сальника на ранних стадиях и тонкой кишки или толстой кишки на более поздних стадиях. При втягивании массы можно прощупать круглое грыжевое кольцо в пупочной области. В отличие от пупочных грыж у младенцев, большинство пациентов испытывают дискомфорт, например, скрытую боль в верхней части живота из-за вовлечения, а иногда тошноту и рвоту. Поскольку ткань вокруг грыжевого кольца жесткая с острыми краями, а грыжевое содержимое имеет тенденцию прилипать к грыжевому мешку, это чревато ущемлением или странгуляцией. У беременных женщин или лиц с цирротическим асцитом, имеющих пупочную грыжу, иногда может произойти травматическая или спонтанная пункция. (a) Пупочная грыжа у младенцев и детей При нормальных обстоятельствах пупочное кольцо может продолжать самопроизвольно сужаться после рождения и обычно полностью закрывается в течение 2 лет, что позволяет пупочной грыже самопроизвольно заживать. Если пупочное кольцо все еще больше 1,5-2 см в диаметре после 2-летнего возраста, и если дефект прогрессивно увеличивается в течение периода наблюдения, и если происходит инкрустация или разрыв, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Операция обычно является вариантом, если пупочная грыжа не заживает самопроизвольно в возрасте 4 лет или старше. Консервативное лечение может заключаться в заклеивании или блокировании пупочного кольца твердым предметом (монетой). В первом случае пупок прижимают к марлевой подушечке так, чтобы пупок втянулся, а затем широкую полосу ленты натягивают вокруг брюшной стенки по направлению к средней линии и накладывают для предотвращения выпячивания грыжи, чтобы кожа на средней линии брюшной стенки превратилась в продольную бороздку и пупочное отверстие постепенно зажило и закрылось. В последнем случае пупочную грыжу можно втянуть в брюшную полость, прижав конец пальца к пупку, заполнив пупочную ямку стерильными ватными шариками, завернув в марлю круглую монету или прищепку размером больше пупочного кольца, сдавив грыжевое кольцо и зафиксировав его прозрачной повязкой или лейкопластырем, который следует менять каждые 1-2 недели. Это может увеличить вязкость ленты и уменьшить раздражение кожи. В качестве альтернативы может быть использован пояс для пупочной грыжи или бандаж. Удаление пупка у маленьких детей может оказать на них негативное психологическое воздействие, поэтому операция по удалению пупочной грыжи у младенцев и детей проводится с сохранением пупка. Операция проводится под общей анестезией. Делается изогнутый разрез на 1-2 см ниже пупочной грыжи, отделяется подкожная клетчатка, обнажается передняя оболочка прямой мышцы живота, грыжевое кольцо и грыжевой мешок, белая линия живота надрезается медиально, освобождается грыжевой мешок, втягивается грыжевое содержимое, грыжевой мешок удаляется из-под кожи пупка, брюшина ушивается, край оболочки прямой мышцы живота с обеих сторон прерывается нерассасывающимися швами, кожа ушивается послойно. (ii) Пупочная грыжа у взрослых Пупочная грыжа у взрослых не поддается самоизлечению и требует хирургического лечения. Традиционный хирургический подход — простое наложение швов или операция по методу Майо, однако частота рецидивов может составлять 10-15%. В последние годы ученые в стране и за рубежом применяют различные материалы для ненатяжного восстановления пупочной грыжи, существуют различные хирургические подходы, но результаты удовлетворительные. Здесь описаны широко используемые хирургические методы. 1. ремонт по методу Майо Поперечный челночный разрез делается в центре пупка, или, если образование менее 2 см, можно сделать изогнутый разрез вокруг пупка ниже пупка. Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по очереди, чтобы обнажить грыжевой мешок и пупочное кольцо. Грыжевой мешок разрезается, и содержимое грыжи втягивается в базальный поперечный конец. Оболочка прямой мышцы живота, прямая мышца живота и брюшина отделяются, и после иссечения наружного грыжевого покрова брюшина и задняя оболочка прямой мышцы живота с обеих сторон сшиваются как один прерывистый слой, а затем сшивается передняя оболочка прямой мышцы живота. 2. восстановление искусственного материала передней части мышцы (метод Onlay) Грыжевой мешок может быть найден перед мембраной сухожилия прямой мышцы живота, грыжевой мешок может быть удален или мешок может быть полностью освобожден, грыжевое кольцо может быть сшито, затем подкожная клетчатка и часть передней оболочки прямой мышцы живота могут быть освобождены, заплата помещается над передней оболочкой прямой мышцы живота, край заплаты превышает край пупочного кольца на 3-5 см, полностью расправляется и край заплаты фиксируется к передней оболочке прерывистыми нерассасывающимися швами. Для предотвращения скопления послеоперационной подкожной жидкости перед заплатой устанавливают закрытый дренаж. 3. ретрофасциальный или преперитонеальный метод наложения заплаты (Sublay repair method) отделяют грыжевой мешок и втягивают его внутрь, затем производят окружное освобождение во всех направлениях между брюшиной и задней ножной прямой мышцы живота, т.е. преперитонеальную щель, и накладывают заплату в этой щели, на 3-5 см выше края дефекта в направлении вверх и вниз, при этом окружной край заплаты подшивают к задней ножне прямой мышцы живота для фиксации, а рассеченную переднюю ножну с обеих сторон фиксируют к заплате несколько стежков. 4. Ненатяжная репарация с помощью двухслойного репарирующего устройства Грыжевой мешок отделяется, как описано в предыдущем методе. После того как грыжевой мешок ввернут внутрь, переднее забрюшинное пространство освобождается вдоль грыжевого кольца слева и справа, а в пупочное кольцо помещается заплата UHS. Нижний слой пластыря помещается в преперитонеальное пространство и полностью разглаживается, при этом край надбрюшинного кольца должен быть более 3 см. Средний столбик заплаты сшивается и фиксируется к пупочному кольцу, а верхний слой заплаты также освобождается от щели в передней прямой брюшной оболочке и укладывается плашмя на поверхность передней прямой брюшной оболочки. 5. Лапароскопическое восстановление пупочной грыжи (метод восстановления IPOM) Три троакарных отверстия располагаются сбоку от пупочной грыжи, одно смотровое и два операционных отверстия. Грыжевое содержимое втягивается, дефект грыжевого кольца закрывается пункционными швами брюшной стенки, затем накладывается антиадгезионный пластырь по центру дефекта пупочной грыжи и на 5 см за его пределами. По сравнению с открытым восстановлением без натяжения, лапароскопическая операция имеет то преимущество, что она является минимально инвазивной, наносит минимальное повреждение пупку и сохраняет пупок.