Аннотация] Цель исследования — изучить значение предоперационного ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы и оценке метастазирования в шейные лимфатические узлы. Методы Проведен ретроспективный анализ клинических данных 129 пациентов с раком щитовидной железы, которым в 2009 г. было проведено хирургическое лечение в нашей больнице. Результаты Предоперационное ультразвуковое исследование этой группы пациентов выявило солидные или кистозные узлы в щитовидной железе, из которых 88 случаев (82%) были гипоэхогенными, 87 случаев (73%) — с кальцифицированными очагами, 41 случай (60%) — с нечеткими границами и 43 случая (47%) — с обильным кровотоком. Специфичность цветного УЗИ в оценке метастазов в шейные лимфатические узлы составила 88%, а чувствительность — 38%. Заключение: гипоэхогенные узлы, кальцифицированные очаги, нечеткие границы узлов и обильный кровоток являются важной основой для предоперационной диагностики рака щитовидной железы, а предоперационное УЗИ обладает высокой специфичностью для диагностики метастазов в шейные лимфатические узлы, что также может быть использовано в качестве одного из показаний для выполнения диссекции шейных лимфатических узлов. Ключевые слова] Рак щитовидной железы, цветное ультразвуковое исследование, Классификационный номер] R653 [Идентификационный номер Рак щитовидной железы является распространенным заболеванием, частота которого растет с каждым годом [1]. Из-за коварных клинических проявлений, отсутствия специфических симптомов и частого сочетания с узловым зобом, хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, гипертиреозом и другими доброкачественными заболеваниями он легко остается без внимания пациентов и врачей, что приводит к пропуску и неправильной диагностике. В последние годы, благодаря постоянному совершенствованию технологии ультразвуковой визуализации, удалось значительно повысить частоту ее предоперационного выявления. Сейчас мы обобщим и представим следующие характеристики ультразвуковой визуализации больных раком щитовидной железы, поступивших в нашу больницу в прошлом году. Клинические данные Общие данные В этой группе было 129 пациентов, из них 97 женщин и 32 мужчины, соотношение между ними 3:1. Возраст 12-78 лет, средний возраст 43 года. Всем пациентам перед операцией было проведено цветное УЗИ, которое выявило солидные или кистозные узлы в щитовидной железе: размер узлов составлял 0,2-6,1 см, в среднем 1,8 см; среди них 46 случаев одиночных узлов и 73 случая множественных узлов; 88 случаев гипоэхогенных узлов составили 82% (88/129); 87 случаев узлов сопровождались кальцифицированными очагами, что составило 73% (87/129); 41 случай узлов с нечеткими границами составил 60% (41/129); средний возраст 12-78 лет. В 43 случаях (43/129) в узле наблюдался обильный кровоток, что составило 47%. Послеоперационная патология подтвердила рак щитовидной железы, включая 118 случаев дифференцированного рака щитовидной железы, 3 случая медуллярной карциномы и 8 случаев недифференцированной карциномы. Около 30% (40/129) пациентов имели сопутствующие доброкачественные заболевания, такие как узловой зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит и гипертиреоз. Хирургическое лечение Все пациенты этой группы подверглись хирургическому лечению, из них в 116 случаях была выполнена радикальная операция, в 9 случаях — локальная или боковая лобэктомия, в 4 случаях — паллиативная резекция в связи с обширной инфильтрацией опухоли. В 113 случаях была выполнена диссекция лимфатических узлов, в том числе в 10 случаях — функциональная шейная диссекция и в 103 случаях — селективная шейная диссекция лимфатических узлов. Предоперационное УЗИ позволило предположить метастазы в лимфатических узлах в 28 случаях, из них в 21 случае метастазы были подтверждены послеоперационной патологией; специфичность УЗИ для диагностики предоперационного метастаза в лимфатических узлах составила 88%, а чувствительность — 38% (см. табл. I). Результаты В этой группе пациентов серьезных осложнений в периоперационном периоде не было. Обсуждение Ультразвуковые характеристики рака щитовидной железы Рак щитовидной железы не имеет специфических симптомов, и его клинические проявления нелегко отличить от доброкачественных заболеваний, таких как узловой зоб и аденома щитовидной железы, поэтому частота правильной предоперационной диагностики невысока. Хотя тонкоигольное аспирационное исследование может значительно повысить частоту предоперационного выявления [2], некоторые пациенты с трудом соглашаются на него, поскольку это инвазивное исследование, а его положительный результат тесно связан с опытом и техническим уровнем ультрасонографистов и патологоанатомов, поэтому его применение весьма ограничено и с трудом может быть широко использовано в клинической практике. Цветное ультразвуковое исследование имеет много преимуществ, таких как экономичность, неинвазивность, воспроизводимость и т.д., и стало методом первого выбора при раке щитовидной железы. В последние годы с развитием этой технологии значительно улучшилась диагностика рака щитовидной железы, и в отечественной литературе [3] сообщается, что процент соответствия предоперационного цветного ультразвукового исследования при диагностике рака щитовидной железы может достигать 88%. Такие ультразвуковые признаки, как гипоэхогенные узлы, неправильная морфология, нечеткие границы и кальцификация, свидетельствуют о наличии факторов риска злокачественного перерождения. При этом солитарность узла, его размер, пол и другие факторы не имеют значимой корреляции со злокачественностью. Кроме того, перечисленные выше ультразвуковые признаки сами по себе не являются идеальными для определения доброкачественной или злокачественной природы узла, но при их сочетании чувствительность диагностики может быть значительно повышена [4]. Поэтому на возможность рака щитовидной железы должно настораживать наличие узлов щитовидной железы с двумя и более вышеперечисленными признаками при УЗИ. Ультразвуковая оценка метастазирования лимфатических узлов при раке щитовидной железы Несмотря на то что прогноз рака щитовидной железы лучше, чем прогноз злокачественных опухолей других органов, неправильное лечение часто причиняет пациентам большую физическую и психологическую боль. Важное влияние на прогноз больных раком щитовидной железы оказывает хирургический подход [5]. В настоящее время существуют некоторые разногласия по поводу необходимости профилактического иссечения лимфатических узлов при раке щитовидной железы. Однако в отношении тех больных, у которых до операции метастазы в лимфатические узлы были четко выражены, мнения все же более едины. Существует множество методов определения метастазов в шейные лимфатические узлы при раке щитовидной железы [6], но ни один из них не обладает высокой точностью. По нашему опыту, судить о наличии метастазов в лимфатические узлы можно на основании предоперационного ультразвукового исследования и интраоперационного исследования на предмет наличия увеличения шейных лимфатических узлов. Показателями метастазирования лимфатических узлов при цветном ультразвуковом исследовании являются: увеличение лимфатических узлов, потеря нормальной морфологии, нечеткая демаркация кортикомедуллярной стромы, а также внутреннее сопровождение в виде мелких кальцификатов или разжижения. У пациентов с положительным результатом мы регулярно выполняли диссекцию шейных лимфатических узлов. В нашей группе было 28 случаев увеличения шейных лимфатических узлов, выявленных при предоперационном цветном УЗИ, из них в 21 случае послеоперационная патология подтвердила метастатический рак лимфатических узлов. Специфичность цветного УЗИ в диагностике метастазов в шейные лимфатические узлы достигала 88%, что соответствует данным отечественной и зарубежной литературы. Таким образом, мы считаем, что предоперационное цветное ультразвуковое исследование имеет ориентировочное значение в определении метастазов в шейные лимфатические узлы и может быть использовано в качестве одного из показаний к диссекции шейных лимфатических узлов. Однако, поскольку чувствительность цветного УЗИ в определении метастазов в шейные лимфатические узлы относительно невысока и составила в данной группе всего 38%, решение о необходимости выполнения диссекции лимфатических узлов у пациентов с отрицательными шейными лимфатическими узлами, предполагаемыми по результатам предоперационного цветного УЗИ, должно приниматься в зависимости от интраоперационных условий. В заключение следует отметить, что у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы цветное ультразвуковое исследование должно проводиться в плановом порядке. Такие ультразвуковые признаки, как гипоэхогенные узлы, неправильная морфология, нечеткие границы, кальцификация, должны быть активно подвергнуты хирургическому лечению. Если при предоперационном УЗИ выявлены увеличенные шейные лимфатические узлы или при интраоперационном исследовании обнаружены увеличенные шейные лимфатические узлы, необходимо выполнить иссечение шейных лимфатических узлов.