В последние годы на отечественных и международных научных конференциях по поясничному отделу позвоночника проводились систематические исследования и обсуждения показаний, методов и эффективности хирургического лечения стеноза поясничного отдела позвоночника, в результате чего были выработаны некоторые предварительные клинические рекомендации. Среди них более широкое признание получили рекомендации по лечению поясничного спинального стеноза, сформулированные Североамериканским обществом позвоночника в 2011 году. В Китае на ежегодных встречах отделения ортопедии Китайской медицинской ассоциации (COA) и Пекинской академической конференции (BOA) отделения ортопедии Китайской медицинской ассоциации также был достигнут определенный консенсус экспертов по хирургическому лечению поясничного спинального стеноза, но не хватает более систематической проработки. Настоящий консенсус экспертов по лечению поясничного спинального стеноза был сформирован благодаря сотрудничеству нескольких крупных третичных больниц, и здесь он доводится до сведения широкой общественности.
I. Определение
Под поясничным спинальным стенозом понимается сужение поясничного позвоночного канала или межпозвоночной борозды вследствие врожденных или приобретенных факторов, что в свою очередь вызывает сдавление нервных тканей поясничного отдела позвоночника и нарушение кровообращения, что приводит к группе синдромов с болью в ягодицах или нижних конечностях, нейрогенной хромотой, а также симптомами с болью в пояснице или без нее.
II. Симптомы
Еще в 1954 году ученые отмечали, что перемежающаяся хромота является типичным признаком стеноза поясничного отдела позвоночника. В настоящее время понимание этого симптома получило дальнейшее развитие, и считается, что помимо нейрогенной перемежающейся хромоты, у некоторых пациентов симптомы нейрогенной хромоты могут проявляться в определенных положениях, а у некоторых пациентов эти симптомы могут облегчаться в положении наклона вперед, наклона вперед или приседания и усугубляться в положении гиперэкстензии. Пациенты могут испытывать боль в пояснице и иррадиирующие боли в нижние конечности, в основном в области фиксированного распространения спинномозговых нервов. У некоторых пациентов с более тяжелым стенозом может наблюдаться диафорез или расстройства, реже прогрессирующие до проявлений недержания мочи. Может наблюдаться слабость или неспособность разгибать стопу в дорсальном направлении, а также слабость пальцев ног.
Физические признаки
Заболевание обычно характеризуется большим количеством симптомов и малым количеством признаков. У пациентов часто нет четких положительных признаков при специализированном ортопедическом осмотре. У некоторых пациентов может быть положительный тест на гиперэкстензию поясницы. Некоторые ученые пытались определить относительную степень стеноза, заставляя пациентов выполнять тест на толерантность при ходьбе на ходунках. У некоторых пациентов могут наблюдаться нарушения мышечной силы, сухожильных рефлексов и чувствительности.
IV. Имиджирование
Рентгеновские снимки показывают уменьшенный поясничный лордоз, который может сочетаться со сколиозом или соскальзыванием, коллапс межпозвоночного пространства, образование костных излишков, а также гиперплазию и коалесценцию синовиальных суставов.
КТ, МРТ и визуализация поясничного отдела позвоночного канала являются важными диагностическими инструментами; КТ и МРТ показывают гиперплазию связки флавум и суставных отростков, остеофиты на верхнем и нижнем краях тела больного позвонка, сдавление нервных корешков или дурального мешка, протрузию больного межпозвоночного диска, сдавливающего дуральный мешок, односторонние или двусторонние нервные корешки в том же сегменте; МРТ также показывает изменения в искривлении поясницы, снижение сигнала больного межпозвоночного диска и изменения сигнала верхней и нижней концевых пластинок дегенерированного сегмента. Для пациентов без значительной компрессии дурального мешка или нервного корешка на КТ и МРТ может быть рассмотрена возможность проведения визуализации поясничного отдела позвоночного канала. Положительные результаты могут выявить дефект или плохое заполнение дурального мешка или рукавов нервного корешка контрастом, особенно при визуализации в силовой позиции, которая может показать компрессию дурального мешка и нервного корешка в разных положениях.
V. Диагностика
Диагноз поясничного спинального стеноза в значительной степени зависит от симптомов и особенностей визуализации и, как правило, протекает с тяжелыми симптомами и слабыми признаками. Для постановки диагноза требуется сочетание симптомов, признаков и особенностей визуализации, и исключение других состояний, таких как перемежающаяся хромота сосудистого происхождения и опухоли.
VI. Лечение
1, консервативное лечение: консервативное лечение в основном включает в себя следующие аспекты: раннее начало пациента постельный режим может получить лучшие результаты; инструктаж пациентов, чтобы избежать сидячей, сгибание, вес подшипник и т.д., развивать хорошие привычки жизни и работы, избегать холода, умеренная потеря веса может помочь улучшить симптомы и задержать курс дегенерации; активно выполнять упражнения мышц поясницы; умеренная тяга часто имеет лучший эффект на ранней стадии заболевания, дегенерация еще не серьезные случаи. Некоторые ученые считают, что массаж, иглоукалывание, электротерапия, теплолечение и другие методы лечения имеют более положительную эффективность в последнее время, но долгосрочная эффективность все еще неясна; поясничная окружность или лечение скобками может увеличить стабильность поясничного отдела позвоночника, улучшить сагиттальный и корональный баланс поясничных позвонков, и ранняя эффективность положительна; обратите внимание, что в то же время с упражнениями для мышц поясницы, чтобы избежать долгосрочного износа и вызванной слабостью мышц поясницы; для пациентов с очевидными симптомами, могут быть даны Препараты НПВС, нейротрофические и восстанавливающие препараты, эпидуральные стероидные инъекции.
2. Хирургическое лечение: показания к хирургическому лечению следующие: боль в нижних конечностях, симптомы серьезно влияют на жизнь; наличие объективных признаков повреждения нервов, таких как потеря чувствительности нижних конечностей, атрофия мышц нижних конечностей, потеря силы мышц нижних конечностей; типичные симптомы нейрогенной перемежающейся хромоты, расстояние ходьбы <500 м, симптомы серьезно влияют на жизнь; симптомы сохраняются и консервативное лечение в течение 3 месяцев не улучшает ситуацию, симптомы серьезно влияют на жизнь. Принципы хирургии. (1) Принцип индивидуализации: индивидуальный план лечения подбирается в основном с учетом ответственного сегмента и различных типов поясничного спинального стеноза в сочетании с физическим состоянием. (2) Принцип декомпрессии: адекватная декомпрессия, удаление всего материала, вызывающего компрессию (гиперпластическая кость, связка Флавум, межпозвоночный диск, мелкие суставы) и восстановление степени свободы нервного корешка. (3) Принципы безопасности: оптимизировать последовательность декомпрессии (начинать с точки легкой относительной компрессии, преимущественно по средней линии и постепенно декомпрессировать ламины, ligamentum flavum и мелкие суставы с обеих сторон), уделять внимание тонким интраоперационным манипуляциям и при необходимости использовать интраоперационный нейрофизиологический мониторинг. (4) Биомеханические принципы: ограниченная декомпрессия, максимально возможное сохранение средних и задних структур позвоночника, избегание чрезмерного удаления синовиальных суставов, одновременное сращение и внутренняя фиксация, если декомпрессия вызывает сегментарную нестабильность поясничного отдела позвоночника. (5) Минимально инвазивные принципы: максимально сократить продолжительность операции и анестезии, уменьшить кровотечение, уменьшить растяжение и травмирование мягких тканей, уменьшить размер хирургического разреза. (6) Контроль социальных затрат: стандартизация стратегий лечения в строгом соответствии с концепцией поэтапного лечения, чтобы избежать ненужных социальных затрат. VII. Реабилитация и послеоперационные меры предосторожности После операции, в зависимости от состояния пациента и послеоперационного восстановления, как можно быстрее перейдите на землю под руководством медицинского персонала и дайте указания по функциональным упражнениям. Регулярные послеоперационные рентгенологические исследования через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции. МРТ при необходимости. Пациентам следует рекомендовать укреплять мышцы поясницы, избегать длительного сидения и стояния, а также избегать наклонов и переноса тяжестей.