Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника — одно из распространенных заболеваний позвоночника, которым страдают пожилые люди, и с возрастом симптомы пациентов часто не поддаются консервативному лечению и требуют хирургического вмешательства.
I. Стеноз поясничного отдела позвоночника: с чем мы имеем дело?
В литературе существует множество определений поясничного спинального стеноза. Основные определения могут быть анатомическими, визуализационными или клиническими. В этой статье принято определение дегенеративного поясничного стеноза, данное Североамериканским обществом позвоночника (North American Spine Society Spinal Stenosis Group), которое фокусируется на симптоматическом дегенеративном поясничном стенозе, для которого есть доказательства, подтверждающие необходимость хирургического лечения. Он определяется как клинический синдром, приводящий к боли в пояснично-крестцовом отделе или нижних конечностях с болью в спине или без нее из-за снижения подвижности поясничных нервов, кровеносных сосудов и других тканей. Обычно переднее сгибание, сидение или лежание могут принести облегчение. Однако если ежедневные физические упражнения или определенная поза могут вызывать тяжелые корешковые симптомы или неврологическую хромоту, необходимо хирургическое вмешательство.
Хотя боль в спине является обычным сопровождением дегенеративного поясничного стеноза, именно прогрессирующие корешковые симптомы или нейрогенная хромота определяют необходимость хирургического лечения. Распространенность спинального стеноза среди пожилого населения до конца не известна, но исследование, проведенное американским Центром изучения здоровья и качества жизни, показало, что у 14% пациентов, обратившихся к специалисту по позвоночнику с болью в нижней части спины, имелся тяжелый костный спинальный стеноз, требующий хирургического лечения.
У пациентов с дегенеративным поясничным спинальным стенозом решение о хирургическом вмешательстве принимается на основании сочетания клинических симптомов пациента и результатов визуализации. Другими словами, независимо от того, насколько серьезным может оказаться стеноз поясничного отдела позвоночного канала или канала нервного корешка на снимке, пока у пациента нет клинических симптомов или они минимальны, хирургическое вмешательство не будет рассматриваться в качестве первого курса лечения. Аналогичным образом, если клинические симптомы пациента не подкреплены убедительными данными визуализации, хирургическое вмешательство не рассматривается в первую очередь, независимо от степени тяжести симптомов. Кроме того, хирургическое вмешательство следует рассматривать только в том случае, если консервативное лечение недостаточно эффективно для облегчения клинических симптомов пациента.
У пациентов, чьи клинические симптомы и визуализация совпадают, и для которых консервативное лечение неэффективно, выбор хирургической процедуры, наиболее эффективной для облегчения симптомов пациента, основывается, прежде всего, на самом высоком уровне доказательств, предоставляемых доказательной медициной. Например, пациент с простым центральным спинальным стенозом без соскальзывания позвонков, приводящим к боли в нижних конечностях, может быть эффективно вылечен только с помощью декомпрессионной операции. Напротив, для пациентов с обширным центральным и коллатеральным спинальным стенозом и деформацией позвоночника, у которых основным симптомом является боль в спине, необходимо рассмотреть другой вид операции по слиянию поясничных позвонков.
Во-вторых, если синтез не проводится, как его лечить?
1. простая декомпрессия
Обычно, чем тяжелее симптомы поражения нервного корешка или нейрогенной хромоты, тем эффективнее хирургическая декомпрессия по сравнению с консервативным лечением. У пациентов с умеренным поясничным спинальным стенозом нет убедительных доказательств того, что хирургическое лечение предпочтительнее консервативного (уровень доказательности С). У пациентов с более тяжелыми симптомами есть прямые доказательства (уровень доказательности B) того, что только хирургическая декомпрессия на 80% эффективнее консервативного лечения и сохраняется до 10 лет после операции. Результаты недавно опубликованного 4-летнего клинического исследования Prognostic Follow-up Study of Patients with Lumbar Spinal Stenosis (SPORT), проведенного Вайнштейном и др., предоставляют самый высокий уровень доказательств, подтверждающих постоянную эффективность хирургического лечения по сравнению с консервативным. Рандомизированное, контролируемое, двойное слепое исследование 411 пациентов с хирургическим лечением дегенеративного поясничного стеноза, 88% из которых перенесли только декомпрессию без поясничного сращения, иллюстрирует преимущества хирургического лечения перед нехирургическим в плане облегчения физической боли, восстановления физической функции и улучшения индекса инвалидности Освестри.
Ограниченную декомпрессию следует рассматривать у некоторых пациентов, у которых клинические проявления встречаются редко и у которых имеются односторонние или двусторонние симптомы корешков нервов нижних конечностей из-за визуализации, показывающей простой стеноз латеральной подкожной ямки. Может быть проведена декомпрессия позвоночной пластины или минимально инвазивная операция. В качестве рационального вмешательства для лечения таких пациентов используются минимально инвазивные методы. В основном это связано с ошибкой отбора, которая возникает при лечении молодых пациентов с грыжей поясничного диска. Однако данные исследований, подтверждающие необходимость применения минимально инвазивной хирургии в качестве альтернативы открытой декомпрессионной хирургии, в настоящее время ограничены. Большая серия исследований, проведенных Кливлендской клиникой, показала, что минимально инвазивная хирургия может сократить использование анестетиков и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с традиционной открытой декомпрессионной хирургией. Самое главное, что клинические результаты сопоставимы. Частота повторных операций и осложнений также относительно невелика. Частота вторичных хирургических вмешательств и осложнений в этом исследовании была низкой. Чисто сравнительный ретроспективный анализ, проведенный Рахманом и др., показал, что прогноз при минимально инвазивной хирургии и обычной открытой декомпрессивной операции был одинаковым, но в первом случае оперативное время было короче, кровотечение меньше, и это способствовало ранней мобильности.
2. Какие пациенты не могут быть декомпрессированы самостоятельно
Если у пациента основным клиническим проявлением является боль в пояснице и дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника с несколькими сегментами, то только односегментная декомпрессия имеет очень ограниченный эффект. Поиск в Pubmed литературы по ламинэктомии и открытой декомпрессивной хирургии при простой боли в пояснице дал 246 публикаций, большинство из которых представляли собой исследования молодых пациентов с преобладанием грыж межпозвоночных дисков и болями в спине, леченных чрескожным хирургическим методом; молодые пациенты с сопутствующим поясничным спинальным стенозом встречались редко. Нет достоверных доказательств того, что только декомпрессия является клинически эффективной у пациентов с преобладающей болью в пояснице и дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника.
3. непрямая декомпрессия
Пациенты, у которых имеется только один или два сегмента спинального стеноза и у которых перемежающаяся хромота облегчается при сгибании вперед, могут лечиться с помощью одного из нескольких имеющихся в продаже межпозвоночных распорок (IPS). Визуализационные исследования на живых пациентах, а также на трупах показали, что при дегенеративном спондилолистезе поясничного отдела позвоночника, по крайней мере, одной степени и возникающем стенозе, пространство позвоночного канала может быть увеличено при соответствующей имплантации устройства ISP. Это работает, прежде всего, за счет увеличения кифоза имплантированного сегмента, уменьшения избыточности связки ligamentum flavum и увеличения пространства спинномозгового канала и нервных корешков. Недавно опубликованный систематический обзор обобщил статьи и пришел к выводу, что все устройства, доступные в настоящее время на рынке, имеют хороший биомеханический эффект при лечении дегенерации поясничного отдела. Было проведено два клинических рандомизированных контролируемых исследования, в которых авторы сравнили клиническую эффективность конкретного МНП с нехирургическими методами лечения. После двух лет наблюдения было показано, что ISP значительно улучшает функцию. Однако, учитывая избирательную предвзятость этой литературы, в настоящее время нет убедительных доказательств, поэтому авторы не рекомендуют и не возражают против использования таких устройств.
III. Декомпрессия и сращение: что выбрать?
Существуют прямые доказательства в пользу проведения поясничного синтеза у пациентов с поясничным спондилолистезом, а также нестабильностью позвонков. В цитируемом классическом исследовании Herkowitz и Kurz изучали 50 пациентов с дегенеративным поясничным кифозом с болями в спине и нижних конечностях и проспективно сравнили 25 пациентов, которым была проведена только декомпрессия, и 25 пациентов, которым была проведена декомпрессия с неинструментированным сращением. Это было небольшое исследование в одном центре. Однако через 3 года наблюдения было обнаружено, что группа слияния обеспечила значительное облегчение боли. мета-анализ, проведенный Mardjetko и др., обобщил данные литературы по исследованиям поясничного дегенеративного сколиоза, сопровождающегося болью в нижних конечностях или нейрогенной хромотой, опубликованные с 1970 по 1993 год. Хотя только три из них были клиническими рандомизированными контролируемыми исследованиями, было включено 25 работ с общим количеством 889 пациентов. При сравнении декомпрессии и декомпрессии в сочетании с неинструментальным сращением удовлетворительные результаты были достигнуты у 69% пациентов в первом случае и у 90% во втором. Мартин и др. провели систематический обзор всех исследований только декомпрессии или декомпрессии в сочетании с неинструментированным сращением для лечения дегенеративного поясничного кифоза с 1966 по 2005 год. В исследование могли быть включены только клинические рандомизированные контролируемые исследования или сравнительные обсервационные исследования с периодом наблюдения не менее 1 года. Мета-анализ не мог быть проведен из-за неоднородности всех исследований. Авторы отсеяли восемь из этих исследований, все они были признаны несовершенными с точки зрения методологии исследования. Результаты анализа подгрупп показали, что декомпрессия в сочетании со сращением чаще давала клинически удовлетворительные результаты, чем только сращение. Интересно, что при анализе подгруппы пациентов без боли в пояснице, но с болью в нижних конечностях, преимущество лечения в группе декомпрессии и фузии было снижено.
IV. Каких пациентов не следует сплавлять
У пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника без поясничного спондилолистеза или нестабильности, в настоящее время в литературе недостаточно доказательств, чтобы оправдать рутинное сращение позвонков. Grob et al. провели клиническое рандомизированное контролируемое исследование в группе пациентов, у которых на снимках был обнаружен стеноз позвоночника, но без нестабильности позвонков. Они были рандомизированы на три группы: группа декомпрессии с ламинэктомией и резекцией медиальной межпозвоночной фасетки, группа декомпрессии канала со сращением только в стенотическом сегменте и группа однородной декомпрессии и сращения во всех сегментах. Оценка результатов включала использование анестезирующих средств, потерю повседневной активности и объективное облегчение боли. Yone и Sakou провели проспективное сравнительное исследование 60 пациентов с симптоматическим (боль в пояснице/лимфома) поясничным спинальным стенозом. 33 из 60 пациентов соответствовали критериям Познера по нестабильности позвонков на рентгенограмме. Всего было 3 хирургические группы: Группа 1 (27 пациентов без нестабильности) получила только декомпрессию. Группа 2 (19 пациентов с нестабильностью) подверглась декомпрессии и синтезу. Группа 3 (14 пациентов с нестабильностью, но без сращения) получила только декомпрессию. Оценка проводилась с использованием оценки по шкале JOA. Отличные клинические результаты были продемонстрированы у 80% пациентов в группе 1 (без нестабильности) и у всех пациентов группы 2 (стабильные и сросшиеся). Только 43% пациентов в группе 3 (стабильные, но не сросшиеся) показали отличные результаты. На основании имеющихся ограниченных данных в сочетании с доказательствами терапевтического эффекта при 10-летнем наблюдении после одной только декомпрессии рекомендуется не проводить межтеловое соединение в плановом порядке у пациентов с дегенеративным поясничным спинальным стенозом без поясничного спондилолистеза или вертебральной нестабильности.
V. Декомпрессия и сращение: когда (и если) требуется внутренняя фиксация
Хотя устройства внутренней фиксации в настоящее время используются практически при любом типе поясничного сращения, сейчас есть прямые доказательства того, что лечение симптоматического поясничного дегенеративного стеноза без внутренней фиксации улучшает частоту облегчения симптомов. В небольшом проспективном сравнительном исследовании Bridwell et al. обнаружили 2-летнее наблюдение за пациентами с дегенеративным поясничным сколиозом, получившими хирургическое лечение. Всего было обследовано 44 пациента, из них у 9 была только декомпрессия, у 10 — декомпрессия без инструментального сращения и у 24 — декомпрессия и инструментальное сращение. Этим пациентам была проведена визуализация и начальная функциональная оценка. Авторы отметили, что только в группе с декомпрессией значительно снизилась частота возникновения инструментального псевдоартроза, замедлилось прогрессирование сколиоза и увеличилась дистанция ходьбы по сравнению с двумя другими группами.
Fischgrund и др. изучили 76 пациентов с дегенеративным сколиозом поясничного отдела позвоночника в проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании. Этим пациентам была проведена декомпрессия, а после декомпрессии они были разделены на группу, где проводилось только сращение, и группу, где проводилось сращение и внутренняя фиксация. При двухлетнем наблюдении только 76% пациентов в группе с инструментальным сращением имели отличную итоговую оценку по сравнению с 85% в группе без инструментального сращения, но 82% пациентов в группе с инструментальным сращением продемонстрировали стабильное межпозвонковое сращение при рентгеновской оценке по сравнению с 45% в группе без инструментального сращения. Прочное сращение не коррелировало с хорошим прогнозом для пациентов, поэтому авторы пришли к выводу, что при односегментном дегенеративном соскальзывании, хотя при инструментальной внутренней фиксации можно добиться более высокой частоты сращения, клинические результаты не показали корреляции между сращением и улучшением боли в пояснице и боли в ногах.
Gibson и Waddell провели систематический обзор 31 рандомизированного контролируемого клинического исследования для оценки всех методов хирургического лечения дегенеративного остеохондроза поясничного отдела позвоночника и обнаружили восемь исследований, которые показали, что хотя частота сращений была выше при использовании внутренней фиксации, она была лишь незначительно эффективной для улучшения прогноза пациентов. Внутрикапсульная фиксация связана с дополнительными осложнениями. В анализе Mardjetko et al. не было выявлено существенной разницы в частоте сращений с инструментами и без них, хотя это исследование было слишком разнородным, а систематический обзор литературы Martin et al. показал, что инструментальное сращение значительно улучшило частоту сращений, но не улучшило клинические исходы.
Чтобы не рекомендовать рутинное использование инструментария для сращения при лечении поясничного дегенеративного стеноза, исследователи отметили, что нет достаточных доказательств связи между возникновением псевдоартроза и прогнозом пациента при рентгенологической оценке, а также отсутствие доказательств того, что инструментарий значительно улучшает результаты лечения. Кроме того, они подчеркивают, что осложнения и расходы, связанные с инструментарием, могут создавать риски и проблемы для процедуры. Также более радикальные хирургические подходы, такие как комбинированное передне-заднее сращение (также известное как 360° сращение), не помогают в лечении дегенеративного поясничного стеноза как такового.
VI. Лечение сложных случаев комбинированного сколиоза и стеноза: доказательств пока не хватает
У пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника часто обнаруживается также дегенеративный сколиоз. У таких пациентов хирургическая декомпрессия требует не только отличных хирургических навыков, но и детального предоперационного плана. Сколиоз можно разделить на две группы: пациенты с отсутствием или незначительной ротацией и пациенты со значительной ротационной деформацией. Последние, как правило, являются пациентами, у которых дегенеративный процесс, присущий идиопатическому сколиозу, проявляется значительной потерей пронации. В первом случае лечение спинального стеноза с помощью декомпрессии и ограниченного внутреннего сращения должно сопровождаться вниманием к лечению нестабильности позвонков вследствие сколиоза, бокового подвывиха и медикаментозных факторов. В последнем случае для коррекции сагиттальной нестабильности тела позвонка обычно используется декомпрессия стенотического сегмента, внутренняя фиксация в сочетании со сращением (или даже остеотомия). Выводы, обобщенные в данной статье, не являются руководством по хирургическому ведению таких пациентов. Читатель может обратиться к другим статьям, посвященным деформациям поясничного отдела позвоночника у взрослых, для получения рекомендаций по таким вопросам.