На 10-м Национальном симпозиуме по хирургии поджелудочной железы, состоявшемся в 2004 году, обсуждались дополнения и изменения к проекту, который в 2006 году был переименован в «Руководство по диагностике и лечению тяжелого острого панкреатита», обсужден и одобрен всеми членами Группы хирургии поджелудочной железы Китайской медицинской ассоциации в ноябре того же года. В ноябре того же года руководство было обсуждено и одобрено всеми членами Группы хирургии поджелудочной железы Китайской медицинской ассоциации и опубликовано в 2007 году.
С момента выхода руководства стандартизированная диагностика и лечение острого панкреатита достигли очень хороших результатов. В последние годы произошли значительные изменения в методе оценки тяжести острого панкреатита, определении местных осложнений, сроках и способах хирургического вмешательства.
Пересмотренное руководство переименовано в «Руководство по ведению острого панкреатита (2014)», в нем рассматриваются клинические особенности и лечение умеренно тяжелого и тяжелого острого панкреатита в соответствии с новыми классификационными критериями острого панкреатита.
I. Клинический диагноз
(i) Определение
Острый панкреатит (ОП) означает активацию ферментов поджелудочной железы, вызванную множественной этиологией, сопровождающуюся местной воспалительной реакцией поджелудочной железы в качестве основного признака, а в тяжелых случаях — синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) и может сопровождаться дисфункцией органов.
(ii) Клинические проявления
Основным симптомом АП является острое начало сильной и постоянной боли в верхней части живота, часто иррадиирующей в спину, часто сопровождающейся вздутием живота, тошнотой и рвотой. В легких случаях клиническими признаками являются только легкие давящие боли, в то время как в тяжелых случаях могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, асцит и иногда подкожные кровоподтеки вокруг ребер поясничной области (признак Грея-Тернера) и пупка (признак Каллена). Образование может пальпироваться в брюшной полости из-за скопления жидкости или образования псевдокисты. Она может осложняться нарушением функции одного или нескольких органов и может быть связана с тяжелой метаболической дисфункцией.
Расширенная КТ является полезным тестом для диагностики АП. Для определения воспалительной реакции и степени некроза обычно используются рейтинги КТ по Бальтазару (Таблица 1) и модифицированный индекс тяжести КТ (MCTSI) (Таблица 2). УЗИ и лапаротомия помогают в диагностике АП.
(iii) Диагностические критерии
Диагноз ставится, когда клинически проявляются 2 из следующих 3 признаков.
(1) Боль в животе, соответствующая АП;
(2) Активность амилазы и/или липазы в сыворотке крови как минимум в 3 раза выше верхней границы нормы;
(3) визуализация брюшной полости, соответствующая изменениям на снимках АП.
II. Патологическая классификация и тяжесть ПД
(A) Патологическая классификация
1. интерстициальный отечный панкреатит: у большинства пациентов с АП наблюдается диффузное/ограниченное увеличение поджелудочной железы вследствие воспалительного отека, при этом КТ показывает однородное усиление паренхимы поджелудочной железы, но размытость перипанкреатического жирового пространства, которое может сопровождаться перипанкреатической жидкостью.
2. некротизирующий панкреатит: у некоторых пациентов с ПД наблюдается некроз паренхимы поджелудочной железы и/или перипанкреатической ткани. Развитие перфузионного повреждения поджелудочной железы и перипанкреатического некроза занимает несколько дней. КТ с ранним усилением может недооценивать степень панкреатического и перипанкреатического некроза, поэтому более ценной является КТ с усилением через 1 неделю от начала заболевания.
(B) Градация по степени тяжести
1. легкий острый панкреатит (ОПП): на него приходится большинство случаев ОПП, он не связан с отказом органов и местными или системными осложнениями, обычно восстанавливается в течение 1-2 недель и имеет очень низкий уровень смертности.
2, умеренно тяжелый острый панкреатит (умеренно тяжелый острый панкреатит, MSAP): сопровождается преходящей (<48 ч) дисфункцией органов. Смертность низкая на ранних стадиях и увеличивается на более поздних, если некротические ткани сочетаются с инфекцией. 3, тяжелый острый панкреатит (тяжелый острый панкреатит, SAP): примерно от 5% до lO% случаев АП, сопровождающихся длительной (>48 ч) органной недостаточностью. Смертность при раннем SAP высока, при позднем в сочетании с инфекцией смертность выше. Диагностические критерии органной недостаточности основаны на модифицированной системе оценок Маршалла, при этом любой показатель ≥2 определяет наличие органной недостаточности.
Стадия заболевания
(i) Ранняя стадия (острая стадия)
Этот период характеризуется SIRS и органной недостаточностью и представляет собой первый пик смертности. Основное внимание в лечении уделяется интенсивной терапии, стабилизации внутренней среды и терапии, защищающей функции органов.
(ii) Средняя стадия (эволюционная стадия)
От 2 недель до 4 недель после начала заболевания основным проявлением является скопление перипанкреатической жидкости или постнекротическое скопление жидкости. Большинство некротических очагов на этой стадии являются асептическими, но они также могут быть коинфицированными. Основное внимание в лечении в этот период уделяется комплексному контролю инфекции.
(iii) Поздняя стадия (инфекционная стадия)
Через 4 недели после начала заболевания может развиться комбинированная инфекция поджелудочной железы и перипанкреатической некротической ткани, системная бактериальная инфекция и глубокая грибковая инфекция, что впоследствии может привести к таким осложнениям, как инфекционное кровотечение и желудочно-кишечный свищ. Этот период составляет второй пик смертности у критически больных пациентов, и основное внимание в лечении уделяется борьбе с инфекцией и хирургическому лечению осложнений.
Системные и местные осложнения
(i) Системные осложнения
При прогрессировании ПД могут возникнуть системные осложнения, включая SIRS, сепсис, синдром множественной органной дисфункции (MODS), множественную органную недостаточность (MOF) и абдоминальный компартмент-синдром.
(ii) Местные осложнения
1. острый перипанкреатический флюидколлектор (acute peripancreatic fluidcollection, APFC): возникает на ранних стадиях заболевания, проявляется в виде скопления жидкости в перипанкреатическом или дистальном отделе поджелудочной железы и отсутствия полной оболочки, единично или во множестве случаев.
2. острое некротическое скопление (ОНК): возникает в начале заболевания и представляет собой скопление смешанной жидкости и некротической ткани, некротический материал включает некроз паренхимы поджелудочной железы или перипанкреатической ткани.
3. отграниченный некроз (WON): кистозная структура, содержащая панкреатическую и/или перипанкреатическую некротическую ткань с хорошо выраженной воспалительной оболочкой, возникающая в основном через 4 недели после начала ПД.
4. псевдокиста поджелудочной железы: скопление жидкости с интактной неэпителиальной оболочкой, причем оболочка псевдокисты постепенно формируется через 4 недели после начала заболевания.
Каждое из вышеперечисленных местных осложнений существует как в асептической, так и в инфекционной форме. Из них АНК и ВОН, вторичные по отношению к инфекции, известны как инфекционный некроз.
V. Лечение
(a) Лечение причины
1. Острый панкреатит, вызванный желчекаменной болезнью: желчнокаменная болезнь в настоящее время является основным фактором, вызывающим острый панкреатит в Китае. Любому человеку с обструкцией желчевыводящих путей камнями необходимо быстро устранить обструкцию, а методы лечения включают трансэндоскопическое или хирургическое лечение. Пациенты с легким острым панкреатитом с камнями в желчном пузыре должны подвергнуться холецистэктомии, как только их состояние будет контролироваться; в то время как пациенты с некротизирующим панкреатитом могут быть пролечены вместе с удалением некротических тканей на более поздней стадии или элективным лечением после того, как их состояние будет контролироваться.
2, гиперлипидемический острый панкреатит: может быть четко диагностирован острый панкреатит с венозной кровью целиакии или триглицеридами крови > 11,3 ммоль/л, и уровень триглицеридов должен быть снижен в течение короткого периода времени, до уровня ниже 5,65 ммоль/л. У таких пациентов использование жировых эмульсий должно быть ограничено, а лекарств, которые могут повышать уровень липидов, следует избегать. Лечение может включать низкую дозу низкомолекулярного гепарина и инсулин или адсорбцию липидов и плазмообмен для быстрого снижения уровня липидов.
3. другие причины: гиперкальциемический панкреатит чаще всего связан с гиперпаратиреозом и требует проведения кальций-снижающей терапии. Анатомические и физиологические аномалии поджелудочной железы, лекарства и опухоли поджелудочной железы должны рассматриваться соответствующим образом.
(ii) Нехирургическое лечение
1. общее лечение: включает голодание, желудочно-кишечную декомпрессию, фармакологическое лечение, включая спазмолитические, анальгезирующие, кислотоподавляющие средства и терапию ингибирования ферментов поджелудочной железы, таких как ингибиторы роста и их аналоги или ингибиторы протеазы и т.д.
2. реанимация жидкости и интенсивная терапия: реанимация жидкости, поддержание водно-электролитного баланса и интенсивная терапия являются основными направлениями раннего лечения, поскольку SIRS вызывает синдром капиллярной утечки (CLS), приводящий к массивной утечке компонентов крови, что приводит к потере объема крови и гемоконцентрации.
В качестве реанимационных жидкостей предпочтительнее использовать лактированный раствор Рингера, а плазмозамещающие препараты можно использовать умеренно для пациентов, требующих быстрой реанимации. При проведении терапии по увеличению объема жидкости необходимо избегать неадекватной или чрезмерной реанимации, для чего можно руководствоваться динамическим мониторингом центрального венозного давления или легочного капиллярного клинового давления, частоты сердечных сокращений, артериального давления, мочеиспускания, объема эритроцитов и насыщения кислородом смешанной венозной крови.
3. лечение для поддержания функции органа.
(1) Для лечения дыхательной недостаточности: вводите кислород через носовую канюлю или лицевую маску, поддерживайте насыщение кислородом выше 95%, динамически контролируйте результаты анализа газов крови и при необходимости применяйте механическую вентиляцию.
(2) Лечение острой почечной недостаточности: ранняя профилактика острой почечной недостаточности в основном заключается в объемной реанимации и другой поддерживающей терапии для стабилизации гемодинамики; лечение острой почечной недостаточности в основном заключается в непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT).
(3) Поддержка функций других органов: при нарушении функции печени можно назначить препараты, защищающие печень, а при остром повреждении слизистой желудка необходимо применять ингибиторы протонной помпы или антагонисты H2-рецепторов.
4) Нутритивная поддержка: до восстановления функции кишечника при необходимости можно использовать парентеральное питание; после восстановления функции кишечника необходимо как можно скорее провести энтеральное питание. Используйте метод инфузии через назоеюнальную трубку или назогастральный зонд, обращайте внимание на состав, температуру, концентрацию и скорость инфузии препарата питания и регулируйте в соответствии с ситуацией переносимости.
5. Применение антибиотиков: Внутривенное введение антибиотиков не рекомендуется пациентам с АП для предотвращения инфекции. Для некоторых восприимчивых групп (например, при обструкции желчевыводящих путей, пожилом возрасте, ослабленном иммунитете и т.д.) для профилактики инфекции могут использоваться хинолоны, цефалоспорины, карбапенемы и метронидазол.
6. лечение китайской медициной: китайская медицина может быть использована для содействия восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и рассасыванию воспаления поджелудочной железы, включая внутреннее введение, наружное применение или клизму китайской медицины для регулирования ци и воздействия на нижнюю часть тела.
(iii) Лечение синдрома отсека брюшной перегородки
Пациенты с МСАП или САП часто сочетаются с абдоминальным компартмент-синдромом (АКС), и когда внутрибрюшное давление (ВБД) составляет >20 мм рт.ст., оно часто сопровождается новой органной недостаточностью, становясь важной причиной смерти при МСАП или САП. После опорожнения мочевого пузыря в него через катетер вводят 50 мл физиологического раствора и измеряют высоту столба воды при равновесии как IAP.
Принципами лечения СКВ являются быстрые и эффективные меры по снижению внутрибрюшного давления, включая декомпрессию желудочно-кишечного тракта и катетеризацию, обезболивание и седацию, использование инотропов и гемофильтрации у постели больного для уменьшения отека тканей, а также внутри- и забрюшинный дренаж под контролем УЗИ или КТ для снижения давления в брюшной полости. ACS не рекомендуется как показание к открытой операции на ранних стадиях АП.
(iv) Хирургическое лечение
Хирургическое лечение направлено на местные осложнения поджелудочной железы, вторичные по отношению к инфекции или развитию симптомов сдавления, такие как желудочно-кишечная непроходимость и обструкция желчных путей, а также другие осложнения, такие как панкреатическая фистула, желудочно-кишечный свищ и разрыв кровоточащей псевдоаневризмы. Асимптоматический асептический некротический выпот поджелудочной железы и перипанкреатических органов не требует хирургического лечения.
1. Показания и сроки проведения операции при инфицированном панкреонекрозе/перипанкреатическом некрозе.
У тех, у кого клинический сепсис, пузырьковый знак на КТ, мазок аспирата из тонкой иглы или культура для обнаружения бактерий или грибов, может быть диагностирован инфицированный некроз и необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Хирургическое лечение следует отложить. Как только некротическая инфекция будет признана инфицированной, можно немедленно назначить целенаправленное лечение антибиотиками, тщательно контролировать эффективность антиинфекционной терапии, а в стабильных случаях можно отложить хирургическое вмешательство.
Ультразвуковое или КТ-направленное чрескожное катетерное дренирование (ЧКД) для дренирования гноя из панкреатической/перипанкреатической инфекции и облегчения токсических симптомов может быть использовано в качестве переходного метода лечения перед операцией. Исследования показали, что раннее хирургическое лечение значительно увеличивает количество операций, частоту послеоперационных осложнений и уровень заболеваемости и смертности.
2. Хирургический подход к инфицированному некрозу поджелудочной железы/перипанкреатическому.
Хирургические методы лечения инфекционного некроза поджелудочной железы можно классифицировать как ПКД, эндоскопические, минимально инвазивные операции и открытые операции. Минимально инвазивная хирургия в основном включает в себя хирургию с небольшими разрезами, видеоассистированную хирургию (лапароскопия, нефроскопия и т.д.). Открытая операция включает удаление некротических тканей поджелудочной железы трансабдоминальным или забрюшинным путем и установку дренажного канала.
Для пациентов с камнями в желчных путях может быть рассмотрена возможность дополнительной холецистэктомии или холедохотомии для удаления камней, а также рекомендуется интраоперационная установка тощей питательной трубки. Инфицированный некроз поджелудочной железы — сложное и разнообразное состояние, и различные хирургические процедуры должны применяться по отдельности или в комбинации.
3. Принципы лечения местных осложнений.
APFC и ANC: бессимптомные лица не требуют хирургического лечения. При наличии явных симптомов, симптомов сдавления желудочно-кишечного тракта, влияющих на энтеральное питание или кормление, или вторичной инфекции лечение ПКД может проводиться под контролем УЗИ или КТ, а если инфекция или симптомы сдавления не проходят, требуется дальнейшее хирургическое лечение.
ВОН: Асептическая ВОН, в принципе, не лечится хирургически и наблюдается при последующем наблюдении. В случае инфекции возможно проведение ПХД или хирургического лечения. Псевдокисты поджелудочной железы: лечение вторичной инфекции такое же, как и при ВОН, нет симптомов, нет лечения, последующее наблюдение; если размер увеличивается и появляются симптомы сдавливания, требуется хирургическое лечение. Хирургическое лечение основано на операции внутреннего дренирования, которая может быть выполнена лапароскопически или открытым способом.
4. лечение других осложнений.
Большинство панкреатических свищей вызваны воспалением, некрозом и инфекцией поджелудочной железы, приводящими к разрыву панкреатического протока. Лечение панкреатических свищей включает в себя патулярное дренирование и подавление панкреатической секреции, а также эндоскопическое и хирургическое лечение. В случаях кровотечения в брюшной полости предпочтительнее ангиография, если она доступна, для определения места кровотечения и эмболизация, если кровотечение артериальное (псевдоаневризма). Если место кровотечения четко не определено или если эмболизация не удается, можно рассмотреть возможность активного хирургического гемостаза или тампонады. Одновременно контролировать и корректировать механизмы коагуляции.
Желудочно-кишечные свищи могут возникать при самом АП, но также могут быть связаны с хирургическими манипуляциями, при этом наиболее часто встречаются свищи толстой кишки. Лечение основано на тех же принципах, что и при энтерокожных свищах, включая дренирование патулы и операцию по отведению стомы.