Тяжелый острый панкреатит — это распространенная неотложная хирургическая помощь, которая опасна, трудно поддается лечению, имеет множество осложнений и высокий уровень смертности. Хотя клиническое лечение САП прошло через несколько важных этапов, таких как нехирургическое, хирургическое и комплексное лечение, и достигло значительного прогресса, смертность по-прежнему составляет около 30%, а дебаты о философии лечения до сих пор остаются безрезультатными. В последние годы, по мере активизации исследований патогенеза САП, важная роль, которую играет малоинвазивное лечение в комплексном лечении САП, привлекает все большее внимание ученых в стране и за рубежом. Постоянное совершенствование технологий визуализации, таких как лапароскопия, эндоскопия и цветное ультразвуковое исследование, обеспечило безопасную и эффективную гарантию для развития малоинвазивного лечения САП. В клинической практике различные малоинвазивные методы лечения могут быть выбраны для повышения эффективности, снижения смертности, частоты осложнений и стоимости госпитализации пациентов в зависимости от этиологии, стадии и тяжести САП, а также индивидуальных различий пациентов, что улучшает прогноз пациентов. В связи с этим в данной статье представлен прогресс исследований в области минимально инвазивного лечения САП за последние годы. В Китае на долю билиарного панкреатита приходится большая часть пациентов с САП каждый год. Для этой группы пациентов эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) рекомендуется на ранней стадии заболевания. Во время процедуры конкретная причина может быть определена на основании результатов ЭРХПГ и других визуализационных исследований, а эндоскопическая папиллярная сфинктеротомия (EST), установка стента или назобилиарное дренирование (ENBD) могут быть выполнены выборочно. Shelat и др. обнаружили, что раннее эндоскопическое лечение 834 пациентов с острым холестатическим панкреатитом (в течение 72 ч) было эффективным в плане сокращения продолжительности заболевания, снижения стоимости лечения и увеличения процента успешного выполнения SAP. ЭРХПГ привлекла большое внимание и широко используется в клинической практике благодаря своим преимуществам — меньшей травматичности и меньшему количеству осложнений во время лечения. Однако следует помнить и об ограничениях этой операции: во-первых, ЭРХПГ подходит только для раннего лечения билиарного САП и при локализации обструкции в нижних желчных путях; во-вторых, она часто не идеальна для ведения пациентов с множественными камнями в желчных путях, что может привести к рецидиву после операции. Кроме того, сама операция ЭПСТ может усугубить степень панкреатита и увеличить частоту других осложнений, таких как перфорация желудочно-кишечного тракта. Важно отметить, что не все пациенты могут перенести «шок» от процедуры ЭРХПГ. В последние годы эндоскопическая техника с естественным отверстием (NOTES) быстро развивается и начинает использоваться в лечении пациентов с САП. Процент излечения высокий. Однако некоторые ученые по-прежнему считают, что клиническая эффективность NOTES при САП не подтверждена большой выборкой случаев и результаты не убедительны. На билиарный панкреатит приходится около 75% ежегодной заболеваемости панкреатитом, а преимущества эндоскопических методов в лечении билиарного панкреатита делают их важной частью лечения САП. Однако важно знать об ограничениях этой операции в клинической практике и отбирать соответствующих пациентов для соответствующего лечения строго по показаниям. Кроме того, из-за ограничений, связанных с инструментарием, техникой и приемлемостью для пациента, эндоскопические методы не широко доступны в клинической практике, и для определения их безопасности и эффективности в лечении САП необходимо большое количество рандомизированных, контролируемых исследований. Лапароскопическое лечение Клиническое лечение САП прошло несколько важных этапов, включая неоперативное, оперативное и комплексное лечение. В настоящее время широко принята концепция раннего безоперационного лечения. Исследования подтвердили, что ранняя операция может усугубить нарушение обмена веществ внутренней среды у некоторых пациентов и разрушить защитный барьер организма, что увеличивает частоту осложнений и приводит к более высокой смертности. Лапароскопическая хирургия имеет то преимущество, что она менее инвазивна, чем традиционная открытая хирургия, и отличается более быстрым восстановлением. Она позволяет избежать рисков, связанных с ранними открытыми операциями, при этом эффективно вмешиваясь в прогрессирование САП, что позволяет пациентам достичь хороших результатов на ранних стадиях. С постоянным развитием лапароскопических методов их клиническое применение не ограничивается только ранними стадиями лечения САП, а интегрируется во все стадии процесса заболевания САП. В настоящее время наиболее часто используемые в клинической практике лапароскопические методики включают лапароскопический лаваж и дренирование, расширение и удаление некротических тканей, дренирование брюшной трубки и дренирование кист и абсцессов поджелудочной железы. Теоретической основой применения лапароскопического лаважа и дренажа является то, что дренаж брюшной жидкости и удаление некротических тканей может уменьшить всасывание токсических продуктов. Кроме того, эффективность лапароскопии в лечении САП подтверждена большим количеством данных исследований, проведенных как в стране, так и за рубежом. Однако мы также должны знать, что лапароскопические методы не являются панацеей, что существуют технические и пространственные ограничения их методов лечения, и что процесс создания лапароскопического пневмоперитонеума может усугубить степень инфекции в брюшной полости, и все это требует дальнейшего рассмотрения и обсуждения. Багненко и др. оценили различные подходы к лечению пациентов на разных стадиях SAP и пришли к выводу, что традиционная открытая операция подходит для предотвращения инфекционного шока при наличии большого количества перипанкреатической некротической ткани. Чрескожная пункция и дренирование (ЧПД) ЧПД — это метод, включающий чрескожную пункцию и дренирование поджелудочной железы и перипанкреатической некротической инфицированной ткани, а также промывание и дренирование перитонеальной жидкости у пациентов с САП под контролем УЗИ или КТ. Исследования показали, что после применения ПКД более 30% пациентов с панкреатической инфекцией и некрозом могут избежать хирургического лечения. По мнению автора, преимущества метода PCD: (i) он может облегчить общее состояние пациента и снизить риск операции; (ii) он может служить «путеводной звездой» для последующего хирургического лечения и служить основой для выбора хирургического доступа; (iii) он может снизить травматичность лечения пациента и имеет определенный объективный процент излечения. Однако недостатком этой методики является то, что она не позволяет эффективно удалять большие куски некротической ткани из поджелудочной железы. Также было высказано предположение, что раннее задержание абдоминальных дренажей может быть причиной обострения вторичной абдоминальной инфекции при САП. Кроме того, этот метод требует высоких навыков диагностики с помощью визуализации и сложных оперативных методик, и пока не является широко доступным и используемым в больницах всех уровней. Применение мультимодальных мер в лечении САП Этиология и состояние пациентов с САП часто бывают сложными, и зачастую их невозможно облегчить или вылечить с помощью одного метода лечения. У пациентов с билиарным панкреатитом, например, камни в желчном пузыре в сочетании с камнями в желчных протоках могут быть повторно смещены после ЭРХПГ, если камни в желчном пузыре имеют небольшой диаметр, и могут вызвать рецидив САП после простого эндоскопического лечения. В таких случаях для достижения более оптимального результата лечения обычно используется комбинация ЭРХПГ в сочетании с лапароскопической холецистэктомией (ЛХ). В других, более сложных случаях, для ведения пациентов с САП для достижения хороших результатов следует также рассмотреть сочетание нескольких подходов. V. Непрерывная регионарная артериальная инфузия (НРАИ) НРАИ является широко используемым интервенционным методом лечения САП, который требует проведения пункции по методу Сельдингера через правую бедренную артерию под рентгенофлюороскопическим наведением. Во время процедуры сначала проводится ангиограмма поджелудочной железы, чтобы можно было определить место и степень панкреонекроза. Преимущества CRAI включают: (i) региональная перфузия панкреатических сосудов значительно улучшает степень панкреатической микроциркуляции; (ii) прямая перфузия антибиотиков или ингибиторов роста в панкреатическое поражение увеличивает местную перфузию и улучшает кровоснабжение поджелудочной железы, одновременно повышая концентрацию крови в этой области. Navalho и др. показали, что вторичная инфекция, вызванная кишечной бактериальной транслокацией, является основной причиной смерти при САП, и что непрерывная инфузия антибиотиков и других препаратов через верхнюю брыжеечную артерию может предотвратить повреждение слизистой оболочки и бактериальную транслокацию в тонкой кишке, тем самым эффективно улучшая прогноз пациента. Недостатками CRAI являются: (1) необходимость длительного удержания катетера на месте и торможения травмированной конечности, а также тенденция к образованию тромбоза глубоких вен и вторичной эмболии в нижней конечности, что более болезненно для пациента; (2) тенденция к образованию местных гематом в месте пункции; (3) тенденция к развитию системных инфекций медицинского происхождения; и (4) тенденция к развитию лекарственной устойчивости при местном введении препаратов в высоких концентрациях. В настоящее время малоинвазивное лечение — это не только клиническая методика, но и концепция и направление лечения на всех этапах лечения САП, которое является сложным и вариабельным с высоким уровнем смертности. В последние годы медицинские технологии продолжают развиваться, но процент излечения САП еще не значительно улучшился. По мнению автора, традиционное хирургическое лечение не только неэффективно для некоторых пациентов, но и может привести к усугублению состояния пациента и даже к смерти из-за большей травмы. Развитие малоинвазивных методик считается эффективным способом изменить эту ситуацию, а «малоинвазивная хирургия» способствует развитию малоинвазивной хирургии в целом. Можно предположить, что по мере дальнейшего углубленного изучения патогенеза САП минимально инвазивное лечение вступит в новую эру. С другой стороны, мы должны знать об ограничениях малоинвазивного лечения и не преувеличивать эффективность малоинвазивного лечения, а «выбирать лучшее». Необходимо правильно понимать взаимосвязь между минимально инвазивным лечением и традиционной хирургией, и на основе точного понимания состояния САП внедрять индивидуальные планы лечения, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение для пациента, тем самым эффективно увеличивая процент излечения САП и значительно улучшая его прогноз.