I. Железистая гиперплазия шейки матки
1. Туннельные скопления в основном являются случайными находками в хирургических образцах, иногда вовлекают более глубокие слои шейной стенки и напоминают опухоли невооруженным глазом. Обычно они протекают клинически бессимптомно и чаще встречаются у женщин старше 30 лет, родивших много детей, а в некоторых случаях в сочетании с беременностью. Гистологически эндоцервикальные железы расширены, плотно упакованы, схожи по размеру и морфологии, дольчатые или сгруппированные в кистозные протоки; между железами видно лишь небольшое количество цервикального интерстиция. Хотя протоки часто глубоко расширены и иногда неоднородны, они сохраняют свое дольковое распределение и не инфильтрируют интерстиций.
2. Микрогландулярная гиперплазия (МГГ) обнаруживается в железистом эпителии цервикальных протоков у женщин детородного возраста. Это может быть связано с приемом оральных контрацептивов или беременностью, но также наблюдается у женщин в постменопаузе и может быть связано с воспалительным раздражением. Гистологически она характеризуется пролиферацией резервных клеток в цервикальных железах. Железы сгруппированы или плексиформны, гиперплазия более равномерна по размеру, просвет железы меньше, а эпителий карликовый кубовидный, часто с чешуйками и субнуклеарными вакуолями. Если имеется очаговая анизотропия легкой и умеренной степени, она называется атипичной микрогландулярной гиперплазией и часто связана с выраженной воспалительной реакцией. МЖ с анизотропией легко ошибочно диагностируется как аденокарцинома. От аденокарциномы можно отличить по следующим признакам: (1) расспросите историю болезни и будьте осторожны при диагностике МЖГ у женщин в постменопаузе; (2) имеются типичные структуры микрогландулярной гиперплазии; нет папиллярных структур; гетерогенность клеток умеренная и нет патологического деления ядер; (3) гиперпластические железы ограничены слизистым слоем и нет инфильтрации; (4) нет очевидного утолщения и затвердения шейки матки при клиническом осмотре; (5) цитоплазма содержит слизь, а не гликоген, а иммуногистохимия отрицательна по CEA.
3. гиперплазия мезонефрального протока Остаточный мезонефральный проток представляет собой небольшой круглый железистый проток с кубовидным или коротким столбчатым эпителием, без ресничек, без слизи и гликогена. Протоки расширены, в просветах имеется эозинофильный гиалиновый материал, окрашенный PAS. Остаточные мезонефральные протоки плотно сгруппированы или диффузно распределены, иногда образуют сосочки, ретикулярные или лакунарные структуры, но без клеточной анизотропии или деления ядер; при атипичной гиперплазии может наблюдаться анизотропия и деление ядер, что следует отличать от карциномы мезонефрального протока. В последнем случае наблюдается опухоль невооруженным глазом с более плотными железистыми протоками, более заметным делением и неоднородностью ядер, а также интерстициальной инфильтрацией. В случае кистозной мезонефрической протоковой гиперплазии ее также следует отличать от тубулярно-кистозной ясноклеточной карциномы, при которой клеточная анизотропия не выражена, цитоплазма не содержит гликогена и отсутствует твердая пластинчатая или хобнилоподобная структура, как при ясноклеточной карциноме.
Лобулярная эндоцервикальная железистая гиперплазия (ЛЭЖГ) наблюдается у женщин детородного возраста, некоторые из которых имеют клинические симптомы, и представляет собой узел, содержащий большую или маленькую капсулу, обычно ограниченный внутренней 1/20 частью стенки шейки матки. Железистый эпителий является высоко столбчатым муцинозным эпителием и хорошо дифференцирован. От минимально отклоненной аденокарциномы она отличается сохранением дольковой структуры и отсутствием инфильтративного роста.
Диффузная ламинарная эндоцервикальная железистая гиперплазия ограничена внутренней третью шейки матки и имеет ламинарную форму, четко отграниченную от лежащего под ней интерстиция. Железы диффузно распределены и часто сопровождаются выраженной воспалительной реакцией и реактивной гиперплазией эпителия.
II. Интраэпителиальная неоплазия и аденокарцинома шейки матки
Теоретически, процесс злокачественного перерождения цервикальных желез такой же, как и сквамозного эпителия: атипичная гиперплазия железистого эпителия, карцинома in situ и инвазивная карцинома, которая может быть непрерывным процессом, т.е. от цервикальной железистой интраэпителиальной неоплазии (ЦГИН) до инвазивной карциномы. оЦГИН возникает в метастатической зоне и часто сопровождается поражением сквамозного эпителия; однако предраковые поражения аденокарциномы шейки матки встречаются гораздо реже, чем сквамозной карциномы. гораздо менее обоснована и затруднена распознаванием предраковых поражений, чем сквамозная карцинома, а единых и четких морфологических критериев для диагностики атипичной гиперплазии цервикальных желез не существует из-за отсутствия адекватных последующих исследований. Инфильтративные карциномы также можно классифицировать как микроинфильтративные и инвазивные карциномы. Определение микроинфильтрирующей аденокарциномы такое же, как и определение сквамозной карциномы, но измерение не является четким и в настоящее время в основном заменяется толщиной опухоли.
1. аденокарцинома in situ (AIS) встречается гораздо реже, чем сквамозная карцинома in situ. Морфология определяется как наличие признаков злокачественных клеток, но сохранение расположения и структуры нормальной железы; иногда в просвете железы могут присутствовать небольшие сосочки. На практике важно строго придерживаться критериев и не ошибиться в диагностике ранней хорошо дифференцированной инвазивной карциномы как карциномы in situ. Как и в случае сквамозной карциномы in situ, образцы биопсии могут быть использованы только для диагностики подозрительной карциномы in situ, а диагноз карциномы in situ шейки матки может быть поставлен только на основании полной гистерэктомии или образца конизации шейки матки с адекватной выборкой и тщательным исследованием. Следующие пункты могут быть использованы в качестве гистологических показателей для диагностики железистой карциномы шейки матки in situ: (1) контур железы ровный и ограничен первоначальной дольковой структурой, подобно карциноме молочной железы in situ; (2) гиперпластическая железа расположена в пределах эндотелия и ее глубина не превышает первоначальную толщину эндотелия; (3) она существует в той же структурной единице железы, что и нормальный железистый эпителий, то есть в пределах той же мембраны, с четкой границей между ними и без миграции; (4) размер гиперпластических железистых долек увеличен, и могут присутствовать (5) отсутствие явной интерстициальной реакции (включая отек, инфильтрацию воспалительными клетками и фиброз). Наиболее важным из перечисленных пунктов является увеличенная лобулярная гиперплазия с выраженной гетерогенностью, но без четкой интерстициальной инфильтрации.
Существует четыре гистологических типа предгландулярной карциномы in situ: железистая цервикальная, эндометриальная, кишечная и смешанная (например, плазмоцитоз, ясноклеточная и аденосквамозная карцинома), причем первые три чаще связаны с плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией. Клиническое значение этих различных гистологических типов аденокарциномы in situ, каждый из которых имеет свои собственные морфологические особенности, еще предстоит изучить.
Микроинвазивная аденокарцинома (MIA), также известная как ранняя инфильтрирующая аденокарцинома, определяется так же, как и ранняя инфильтрирующая сквамозная карцинома, но нет единого мнения о методе измерения глубины инфильтрации из-за структурных особенностей трубчатых цервикальных желез. Морфологическими признаками инфильтрации являются: (i) отдельные клетки или неполные фрагменты железы с определенными характеристиками злокачественных клеток в интерстиции; (ii) злокачественные железы с окружающей мезенхимальной реакцией; (iii) маленькие железы со сложным ветвлением или слиянием; (iv) злокачественный эпителий, заполняющий полость железы без мезенхимы в ситовидной структуре с окружающей мезенхимальной реакцией; (v) расположенный глубоко в нормальной железе. На практике примерно в 10-15% случаев, когда патологическое уточнение микроинфильтрата затруднено, толщина опухоли может быть заменена. Микроинфильтрация не может быть диагностирована, если поражение затрагивает края биопсийной ткани или если на поверхности поражения образуется язва.
Они находятся в пределах той же базовой мембраны, что и нормальный железистый эпителий, и граница между ними четко определена (HE).
Инвазивная аденокарцинома встречается редко и составляет лишь около 5% всех эпителиальных злокачественных опухолей шейки матки. Основным клиническим симптомом является кровотечение из шейки матки (>75%).
Брутто] Она может проявляться в виде узелков, полипов или образовывать язвы и т.д. Примерно в 15% случаев нет явных отклонений в брутто, или только такие изменения, как гипертрофия шейки матки и небольшая шероховатость.
[Световая микроскопия] Гистологические типы аденокарциномы шейки матки разнообразны и могут представлять собой аденокарциному различных типов эпителия, подобную эпителию Мюллера. Основными гистологическими типами являются муцинозный эпителиальный тип, некоторые — эндометриоидный, аденокарцинома с четкими клетками или аденосквамозная карцинома, и несколько редких специальных типов, таких как аденоидная кистозная карцинома, аденоидная базальноклеточная карцинома и микрокистозная аденокарцинома.
Типы (lX’HO. 2003) I 18 I
Муцинозная аденокарцинома
Эндометриоидная аденокарцинома
Аденокарцинома чистого ceU
Аденокарцинома с минимальной девиацией
Хорошо дифференцированный виуогландулярный лишай
Аденокарцинома аденокарцинома
Серозная аденокарцинома
Мезонефральная карцинома
[Дифференциальный диагноз] Диагноз типичной аденокарциномы шейки матки не вызывает затруднений. Его следует отличать от аденокарциномы, метастазирующей в шейку матки, и доброкачественных поражений желез шейки матки. Поскольку тип ткани рака эндометрия и яичников может быть похож на тип ткани аденокарциномы шейки матки, при диагностике первичной аденокарциномы шейки матки, особенно аденокарциномы шейки матки на поздних стадиях, следует позаботиться об исключении метастатической аденокарциномы. Когда гистологически трудно отличить метастатическую аденокарциному от аденокарциномы эндометрия или яичника, положительное иммуногистохимическое окрашивание на СЕА помогает в диагностике аденокарциномы шейки матки, а положительные ER.PR и Vimentin помогают в диагностике карциномы эндометрия; также все зависит от наблюдения за валовым образцом, взятия проб, подробной истории болезни и тщательного клинического обследования.
Гистологически большинство раков шейки матки представляют собой высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы, особенно высокодифференцированные муцинозные аденокарциномы, которые легко пропустить, особенно когда воспаление более очевидно и легко ошибочно диагностируется как воспалительная гиперплазия. Для отличия рака от гиперплазии можно использовать следующие признаки аденокарциномы: (1) узловая или неравномерная гиперплазия, которая выходит за пределы нормальных структурных единиц, т.е. не ограничивается дольками, и первоначальная структура исчезает; (2) размер полости железы варьирует, и при более тщательном исследовании, особенно на множественных участках, часто видны неравномерные шнуры или неполные структуры, похожие на полость железы, с более очевидной неоднородностью; (3) гиперпластическая железа инфильтрирована более глубокими тканями; (4) хотя клетки могут быть однослойными, ядро часто увеличено. Хотя клетки могут быть однослойными, ядра часто увеличены, темно окрашены, неправильной формы, с грубым хроматином и т.д. Иногда видны патологические ядерные деления; (5) иногда может наблюдаться гетерогенное ядерное возвышение и полярная дезорганизация; (6) имеются выраженные интерстициальные реакции, такие как воспалительные клетки, отек и фиброзный интерстиций. Интерстициальные реакции не всегда присутствуют в каждом поле зрения, но их можно увидеть при внимательном рассмотрении.
При беременности эпителий шейки матки может иметь очевидную реакцию Ариателлы (A-S), с увеличенными ядрами и прозрачной цитоплазмой, но его можно отличить от светлоклеточной аденокарциномы шейки матки по следующим признакам: (1) реакция A-S возникает при беременности, хотя ядра могут быть увеличены и глубоко окрашены, нет активности деления ядер, не говоря уже о патологическом делении ядер; (2) железы обычные, без явного кистозного расширения или гиперплазии твердых телец; (3) нет раковой фиброзной интерстициальной реакции; (4) нет глубокой интерстициальной реакции. Нет инфильтрации более глубоких тканей и т.д.