I. Почему возникают опухоли мочевого пузыря и с какими факторами они связаны? Существует множество причин возникновения опухолей мочевого пузыря, и принято считать, что развитие опухолей мочевого пузыря связано со следующими факторами риска. У профессионального персонала, длительное время подвергающегося воздействию некоторых канцерогенных веществ, таких как красители, текстиль, кожа, резина, пластмассы, краски, полиграфия и т.д., значительно повышен риск развития рака мочевого пузыря. Подтверждено, что основными канцерогенными веществами являются бензидин, амин Хан Кай, 4-одноаминобифенил и т.д. Инкубационный период длительный, до 15 лет. Инкубационный период длительный, до 15-40 лет. Индивидуальные различия в восприимчивости к канцерогенам велики; 2. Курение является наиболее распространенным канцерогенным фактором, примерно l/3 рака мочевого пузыря и рака, связанного с курением (это более консервативные данные О). Канцерогенность курения может быть связана с тем, что в сигаретах содержатся различные производные ароматических аминов — канцерогены. Чем больше количество курения, чем длиннее стаж курения, тем выше риск развития опухолей мочевого пузыря; 3, хронические инфекции мочевого пузыря и длительная стимуляция инородными телами повышают риск развития рака мочевого пузыря, например камни мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря, цистит Schistosomiasis aegypti и т.д., легко вызывают рак мочевого пузыря, сквамозная карцинома встречается чаще; 4, другие долгосрочные большие количества обезболивающих препаратов, финастерида, метаболические аномалии эндогенного триптофана и т.д., могут быть причиной или триггером рака мочевого пузыря. Причины рака мочевого пузыря. В последние годы многие исследования показывают, что большинство видов рака мочевого пузыря индуцируется активацией онкогенов, делецией онкогенов и т.д., в результате чего геном сдвинутого эпителия подвергается множественным повреждениям, что приводит к неограниченной клеточной пролиферации и в конечном итоге формирует рак. Каковы патологические типы рака мочевого пузыря? Более 95% рака мочевого пузыря — это эпителиальные опухоли, среди которых преобладают мигрирующие папиллярные карциномы, сквамозные карциномы и аденокарциномы, составляющие по 2% и 3%. Почти треть случаев рака мочевого пузыря приходится на множественные опухоли. Неэпителиальные опухоли встречаются редко, в основном это саркомы, например рабдомиосаркома, которая возникает у детей грудного и раннего возраста. Как отразить степень злокачественности рака мочевого пузыря? В основном она зависит от степени дифференцировки. В 1973 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировала опухоли мочевого пузыря на папилломы в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток мочевого пузыря; уроэпителиальную карциному 1 класса — хорошо дифференцированную и менее злокачественную; уроэпителиальную карциному 11 класса — умеренно дифференцированную и умеренно злокачественную; и уроэпителиальную карциному 111 класса — плохо дифференцированную и более злокачественную. Для того чтобы лучше отразить тенденцию опухоли к риску, в 2004 году ВОЗ классифицировала уроэпителиальные опухоли, такие как мочевой пузырь, на папиллярные опухоли, папиллярные уроэпителиальные опухоли с низкой тенденцией к злокачественности, папиллярные уроэпителиальные карциномы низкой степени злокачественности (менее злокачественные) и папиллярные уроэпителиальные карциномы высокой степени злокачественности (более злокачественные). IV. Как определить, является ли рак мочевого пузыря ранним или распространенным? В основном это зависит от глубины инфильтрации и метастазирования опухоли, а глубина инфильтрации является основой для клинического (Т) и патоморфологического (П) стадирования опухоли. В зависимости от глубины инфильтрации рака в мышечную стенку мочевого пузыря (за исключением папилломы) чаще всего используются критерии стадирования по системе TNM: Tis — карцинома in situ; T . papillary carcinoma without infiltration; Tl infiltration of the mucosal lamina propria; T2: infiltration of the muscularis propria, subdivided into T2a infiltration of the superficial muscularis propria (1/2 of the muscularis propria), T2b infiltration of the deep muscularis propria (1/2 of the muscularis propria); T3 infiltration of the peripheral bladder adipose tissues, subdivided into T3a invasion of the peripheral bladder tissues by the tumor under the microscope, T3b invasion of the peripheral bladder tissues by the naked eye, and T4; invasion of the adjacent tissues such as prostate gland, uterus and pelvic wall, and so on, Т4; инфильтрация предстательной железы, матки, влагалища, стенок таза и других соседних органов. В клинической практике принято обозначать Tis, T . , и T 1, стадиями опухолей называют поверхностный рак мочевого пузыря, относящийся, как правило, к опухолям ранней стадии. Распространение опухоли происходит преимущественно в стенку мочевого пузыря до вовлечения внепузырных тканей и соседних органов. Лимфатическое метастазирование является наиболее важным путем метастазирования, в основном в тазовые лимфатические узлы, такие как закрытый фораменальный, эндоскелетные, экзоскелетные и общие скелетные группы лимфатических узлов. Около 50% лимфатических сосудов инфильтрируют поверхностный мышечный слой, почти все лимфатические сосуды инфильтрируют глубокий мышечный слой, и большинство инфильтрированных лимфатических узлов вокруг мочевого пузыря уже метастазировали в отдаленные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование происходит в основном на поздних стадиях, преимущественно в печень, легкие, кости и кожу. К инфильтрации и метастазированию склонны опухоли с плохо дифференцированными опухолевыми клетками. V. Какие симптомы могут наблюдаться при опухоли мочевого пузыря? Рак мочевого пузыря на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Наиболее частым и ранним симптомом рака мочевого пузыря является гематурия. Она часто проявляется в виде периодической гематурии, которая может уменьшаться или прекращаться сама по себе, что легко создает у пациентов ошибочное впечатление об «улучшении» или «излечении», тем самым откладывая лечение. Сгустки крови, обнаруженные в моче, или «гнилое мясо», похожее на некротическую ткань, смешанную с мочой, должны насторожить; опухоли в области треугольника и шейки мочевого пузыря могут затруднять выход мочевого пузыря, что приводит к затруднению мочеиспускания и даже задержке мочи. В поздней стадии инвазивного рака в надлобковой области нижней части живота можно нащупать припухлость, которая твердая и не спадает после мочеиспускания. Как диагностируется рак мочевого пузыря? 1. при появлении безболезненной гематурии в среднем и пожилом возрасте следует прежде всего подумать о возможности опухоли мочевого пузыря; 2. при исследовании мочи подтверждается наличие гематурии в свежей моче пациента; 3. ультразвуковое исследование позволяет обнаружить образование в мочевом пузыре, которое не смещается в зависимости от положения тела; ультразвуковое исследование просто и легко выполняется; оно позволяет обнаружить опухоль диаметром 0,5 см и более и может быть использовано для диагностики рака мочевого пузыря на поздней стадии. Ультразвук B прост в применении, позволяет обнаружить опухоль диаметром 0,5 см и более и может быть использован в качестве первичного обследования пациентов. Оно позволяет понять место, размер, количество и глубину инфильтрации опухоли, а также определить предварительное клиническое стадирование; 4. цистоскопия: цистоскопия позволяет непосредственно наблюдать место, размер, количество, морфологию опухоли, является ли она тибиальной или широкоочаговой, и первоначально оценить степень инфильтрации в основании. При осмотре можно выявить взаимоотношение опухоли с отверстием мочеточника и шейкой мочевого пузыря. После обнаружения образования биоптат опухоли можно отправить на патологоанатомическое исследование, а при необходимости провести выборочную биопсию, что может подтвердить диагноз рака мочевого пузыря; 5. Другие исследования позволяют уточнить степень тяжести рака мочевого пузыря: внутривенная пиелография (ВПГ) позволяет понять, есть ли опухоль в почечной лоханке и мочеточнике, а также влияние опухоли мочевого пузыря на верхние мочевые пути; если на стороне поражения имеется гидронефроз или плохо визуализируется почка, это часто свидетельствует о том, что опухоль затронула мочеточниковое отверстие. Цистография позволяет выявить дефекты наполнения, а при инвазивной карциноме в основном используются КТ и МРТ, которые позволяют определить глубину инфильтрации стенки мочевого пузыря и локальные метастатические увеличенные лимфатические узлы. При инвазивном раке чаще всего используются КТ и МРТ, которые позволяют выявить глубину инфильтрации стенки мочевого пузыря и локальные метастатические припухшие лимфатические узлы. Лечение в основном основано на хирургическом вмешательстве. В соответствии с клиническим стадированием и патологией опухоли, а также в сочетании с соматическим состоянием пациента должны быть выбраны соответствующие хирургические методы. В принципе, опухоли Ta, Tl и ограниченные хорошо дифференцированные опухоли стадии T2 могут быть оперированы с сохранением мочевого пузыря; при опухолях T a, T 1: стадии основным методом лечения является трансуретральная цистэктомия (часто называемая электродиссекцией). При отсутствии оборудования для электродиссекции может быть выполнена открытая операция на мочевом пузыре. Для профилактики рецидивов опухоли после операции может быть использована внутрипузырная инстилляция лекарственных препаратов. Обычно используются такие препараты, как митомицин, адриамицин, транскетамин, БЦЖ и т.д., которые можно вводить 1 раз в неделю, а затем перейти на 1 раз в месяц после 8 раз в течение 2 лет. При больших, множественных, рецидивирующих и плохо дифференцируемых опухолях стадий Т2 и Т3, а также инвазивных сквамозных и аденокарциномах следует выполнять тотальную цистэктомию с отведением мочи. Обычно используются неконтролируемые цистэктомия подвздошной кишки или цистэктомия толстой кишки и т.д. Радикальная тотальная цистэктомия является основным методом лечения инвазивной карциномы мочевого пузыря. Частичная цистэктомия может быть использована при хорошо дифференцированных, индивидуально ограниченных опухолях стадии Т3, а также при невозможности переноса пациентом тотальной цистэктомии, что позволяет улучшить качество жизни пациента после операции. Для пожилых и ослабленных людей с распространенной опухолью, которые не могут перенести большую операцию, может быть использована кожная стома мочеточника, которая является простой операцией и может решить проблему кровотечения при распространенном раке мочевого пузыря, но отверстие мочеточника легко сужается. На что следует обратить внимание после электродеструкции при ранней стадии рака мочевого пузыря? После различных хирургических вмешательств с сохранением мочевого пузыря около 50% опухолей могут рецидивировать в течение 2 лет, причем часто они располагаются не на прежнем месте, а являются собственно неопластическими опухолями. Примерно 10-15% рецидивных опухолей имеют тенденцию к увеличению злокачественности, и при своевременном лечении рецидивы все же могут быть излечены. Поэтому все пациентки после операции по сохранению мочевого пузыря должны находиться под тщательным наблюдением и проходить гистероскопическое обследование каждые 3 месяца, а при отсутствии рецидивов в течение 2 лет — каждые полгода. Для профилактики рецидивов опухоли в послеоперационном периоде можно использовать внутрипузырную инстилляцию лекарственных препаратов. Обычно используются такие препараты, как митомицин, адриамицин, транскетолид и БЦЖ. Послеоперационное орошение мочевого пузыря подразделяется на немедленное послеоперационное орошение и регулярное послеоперационное орошение. Немедленный послеоперационный лаваж обычно выполняется в тот же день после операции и эффективен при некоторых опухолях мочевого пузыря. Регулярный послеоперационный лаваж обычно проводится через 1-2 недели после операции, если после операции мочеиспускание нормализовалось, то начинают лаваж, который обычно проводится 1 раз в неделю, а после 8 раз переходят на 1 раз в месяц в течение 2 лет. При проведении лаважа следует обратить внимание на: опорожнение мочи перед лаважем, после лаважа препарат удерживается в мочевом пузыре в течение 30-45 мин (время варьируется для разных препаратов), пациент в четырех направлениях (лежа, на левом боку, на спине), в каждом направлении (на правом боку, на правом боку, на спине), пациент в каждом направлении (на спине, на левом боку, на спине). Пациент должен лежать в четырех направлениях (лежа, на левом боку, на правом боку, на спине) примерно по 10 минут в каждом, а по окончании процедуры выпить воды для опорожнения мочи. IX. Как предотвратить развитие опухоли мочевого пузыря? Профилактика опухоли мочевого пузыря в настоящее время не имеет эффективных мер, однако профессиональному персоналу, находящемуся в тесном контакте с канцерогенными веществами, следует усилить охрану труда, а курильщикам — как можно раньше отказаться от курения, что может предотвратить или уменьшить возникновение опухоли. У послеоперационных больных с задержкой мочеиспускания инстилляция в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов и БЦЖ может предотвратить или отсрочить рецидив опухоли. Пациенты с опухолями мочевого пузыря сильно отличаются друг от друга, сами опухоли имеют разные характеристики, уровень лечащих врачей также различен, поэтому существуют различия в диагностике и лечении, и необходим индивидуальный план лечения.