Стеноз поясничного отдела позвоночника — это дегенеративные изменения в поясничном позвоночном канале, канале нервного корешка, латеральной подкожной ямке или межпозвоночном отверстии, приводящие к нарушениям морфологии и объема костных или фиброзных структур, вызывающие сужение просвета канала, приводящие к давлению на нервные корешки и хвостовой отдел и соответствующим клиническим симптомам. Заболевание имеет медленное начало и длительное течение и является распространенной причиной болей в спине и ногах, в основном у людей среднего и пожилого возраста, причем около 80% случаев приходится на возраст от 40 до 60 лет, чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще встречается у работников ручного труда. В китайской медицине он относится к категории «паралич» и «люмбаго». Согласно китайской медицине, основными внутренними причинами этого заболевания являются врожденный дефицит почечной ци, дефицит почечной ци в более позднем возрасте и нагрузка на почки. Повторяющиеся травмы, хронические нагрузки и повреждения, а также воздействие ветра, холода и сырости являются распространенными внешними причинами. Основным патологическим механизмом является недостаточность почек, блокирующая поток ци и крови через меридианы, что приводит к болезненному параличу сухожилий и вен в пояснице и ногах. В основе заболевания лежит почечная недостаточность, симптомами которой являются флегма и застой, или смешанные с ветром, холодом и сыростью. Современная медицина рассматривает это заболевание как три основных типа: врожденный, вторичный и смесь этих двух факторов, причем основной причиной поясничного спинального стеноза являются дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника. Вследствие дегенерации поясничного межпозвоночного диска, нестабильности тела поясничного позвонка, затем гиперплазии и дегенерации заднего края тела позвонка, сужения позвоночного пространства, утолщения связки flavum и пластинки позвонка, гиперплазии и коалесценции мелких суставных отростков или дегенеративного соскальзывания тела позвонка и т.д., все это в той или иной степени уменьшает внутренний диаметр поясничного позвоночного канала и вызывает компрессию хвостатого эквина или нервных корешков. Кроме того, к этому заболеванию может привести развивающийся спинальный стеноз, например, врожденное укорочение дуги позвоночника, а также послеоперационное разрастание рубцовой ткани и спайки в позвоночном канале. Обычно фиброзная ткань позвоночного канала и твердая мозговая оболочка разделены жировой тканью и сосудистыми сплетениями, что обеспечивает определенное амортизирующее пространство, поэтому при легкой степени стеноза он еще не вызывает сдавления хвостатого эквинуса и нервных корешков и поэтому не вызывает клинических симптомов. Когда стеноз достигает определенного уровня, сдавливание хвостатого эквинуса и нервных корешков приводит к усилению ишемии и гипоксии, что в свою очередь приводит к неврологической дисфункции. Наиболее часто встречаются поражения в плоскостях поясницы 4 и 5, затем в плоскостях поясницы 5 и крестца 1 и поясницы 3 и 4. Клинические проявления и диагностика Основными симптомами являются хронические рецидивирующие боли в пояснице и паралич нижних конечностей, которые облегчаются или исчезают после отдыха или наклонов, но ухудшаются при стоянии, вытягивании спины или ходьбе. Пациенты часто жалуются на трудности при ходьбе с прямой спиной, часто в положении вынужденного сгибания вперед. Перемежающаяся хромота является основным признаком заболевания, часто сопровождающаяся односторонним или двусторонним параличом нижних конечностей, тяжестью и слабостью, которые облегчаются после периода отдыха, если присесть на корточки или присесть, или теми же симптомами, если продолжать ходить. В более легких случаях обычно нет неврологической дисфункции, например, слабости нижних конечностей, сенсорного дефицита и отрицательных тестов на поднятие прямых ног и тестов на натяжение бедренного нерва, поэтому имеется много субъективных симптомов, но мало объективных признаков. В тяжелых случаях наблюдается неполный паралич обеих нижних конечностей, онемение в области седла, затрудненное мочеиспускание, потеря чувствительности в конечностях и нарушение работы кишечника. Для диагностики заболевания требуется сочетание визуализационных исследований, которые включают следующие рентгеновские снимки Обычно требуется рентгеновский снимок поясничного отдела позвоночника в шести позициях. Боковые рентгенограммы могут показать сужение позвоночного пространства, укорочение позвоночных корешков и соскальзывание поясничного отдела позвоночника; силовые рентгенограммы могут уточнить, есть ли расшатывание тел позвонков; а двойные косые рентгенограммы могут уточнить, есть ли истмический перелом позвоночных корешков. Обычно используется контрастное вещество Amipaque, неионизированное контрастное вещество с хорошей растворимостью в воде, низким токсическим побочным действием и хорошей неврологической и системной переносимостью. В случаях спинального стеноза йодный столбик может показать различную степень недостаточности наполнения или даже полную непроходимость. Спинальный стеноз диагностируется на боковых снимках, когда передне-задний диаметр нижнего поясничного сегмента составляет менее 8 мм. КТ КТ и спиральная КТ могут точно определить форму и диаметр позвоночного канала и четко показать патологические изменения, такие как костные выпуклости у заднего края тела позвонка, гиперплазия и коалесценция мелких суставов и сужение латеральной подкожной ямки, но они неудовлетворительны в отношении изменений мягких тканей. МРТ МРТ имеет преимущество мультипараметрической визуализации, высокой контрастности, отсутствия костных артефактов, сагиттальной и горизонтальной томографии, и может четко показать степень дегенерации диска и изменения мягких тканей, такие как гипертрофия ligamentum flavum, а также степень протяженных сегментарных или скачкообразных поражений и патологии спинного мозга и т.д. Водная визуализация может быть альтернативой инвазивной визуализации позвоночного канала, но является более дорогой. Признаки и симптомы стеноза поясничного отдела позвоночника непостоянны. Перемежающаяся хромота является основным признаком заболевания, и диагноз стеноза поясничного отдела позвоночника в первую очередь рассматривается у пациентов старше 40 лет с появлением поясничной боли с двусторонним параличом нижних конечностей и нормальным сгибанием поясницы вперед с перемежающейся хромотой. Основными дифференциальными признаками являются грыжа поясничного диска и тромбо-окклюзивный васкулит. Лечение Подавляющее большинство пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника хорошо восстанавливаются при консервативном лечении, и только 10-15% пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве. Ранние стадии поясничного спинального стеноза, когда стеноз еще не перерос в стойкую компрессию, можно лечить безоперационно. Если консервативное лечение неэффективно и у пациента наблюдается прогрессирующая слабость нижних конечностей или синдром cauda equina, необходимо раннее хирургическое лечение. В основе этого заболевания лежит почечная недостаточность и атака ветра, холода и сырости в качестве симптомов. Лечение китайской медицины сосредоточено на тонизировании почечной ци, в соответствии с силой почечной ци, силой и слабостью инь и ян, и даче тоников и добавок для достижения эффекта укрепления почек и консолидации правителя. В то же время, в соответствии с особенностями застарелых заболеваний, при которых злая ци проникает в связки, необходимо оживить кровь и раскрыть связки, одновременно тонизируя почки, чтобы сбалансировать симптомы и первопричину. (I) Ветряно-холодовой паралич: болезненность и отечность поясницы и ног, с неопределенной болью, иногда легкой, иногда тяжелой, беспокойство и дискомфорт, усиливается от холода, облегчается от тепла. Язык бледный, с тонким белым или белым сальным налетом, пульс запавший и плотный. Лечение заключается в рассеивании ветра и сырости, снятии паралича и облегчении боли. Эта формула основана на формуле Douwuxiaosheng Tang с добавлением и уменьшением. Если боль в нижних конечностях сильная, добавьте Dioscorea Z и Xian Ling Spleen, чтобы усилить эффект рассеивания ветра и сырости; если боль в нижних конечностях сильная, добавьте Centipede и Scorpion, чтобы открыть каналы и облегчить боль. Если боль сильная в нижних конечностях, добавьте сороконожку и скорпиона, чтобы облегчить боль. (2) Влажно-тепловой паралич Боль в пояснице и ногах, с ощущением жара в болезненной области, или покраснением и отеком конечностей, жажда без желания пить, скука и беспокойство, короткая и красная моча, или срочный и обильный стул, красный язык, желтый и жирный налет, и скользкий пульс. Лечение заключается в том, чтобы убрать тепло и сырость, очистить связки и прекратить боль. Формула — Qing Huo Li Damp Tang со сложением и вычитанием. Если мох желтый и жирный, добавьте семена кардамона и корневище бамбука для ароматизации влаги; если паралич ног и боль очевидны, добавьте сороконожку и змею вучжу для прочистки каналов и облегчения боли. Если боль в ноге очевидна, добавьте сороконожку и змею вучжу для облегчения боли. (3) Застой ци и застой крови Недавняя травма поясничной области, сильная боль в поясничной области, колющая боль, трудности при подъеме и опускании поясничной области, отказ от нажатия на болезненную область, фиолетовый и темный язык или петехии, тонкий белый мех, тонкий струнный пульс. Эта формула основана на «Оживляющем кровяном супе Фуюань» с добавлением и уменьшением. Если боль очевидна, добавьте Сян Фу и Цзе Лань, чтобы усилить поток Ци и активизировать Кровь для облегчения боли. Используйте таблетки Yuan Hu Pain Relieving Tablets в качестве китайского травяного лекарства. (4) Дефицит ци почек. Рецидивирующие приступы боли в пояснице и ногах, слабость в пояснице и ногах, хуже при нагрузке, облегчается в положении лежа, дефицит ци и мышечной массы. Язык бледный, шерсть тонкая, пульс впалый и тонкий. Лечение людей с дефицитом Инь заключается в питании Инь почек. Формула — Zuo Gui Wan плюс или минус. Если лицо белое, а ум усталый и вялый, добавьте Хуан Ци и Дань Женьшень для питания Ци и Крови; если во рту и горле сухость, добавьте Май Донг и Сюань Шен для питания Инь и выработки жидкости. При недостатке Ян лечение должно заключаться в согревании Ян почек, а формула должна быть дополнена и вычитана из Right Return Pill. Если наблюдается недостаток пищи и рыхлый стул, добавьте Radix Codonopsis и Radix et Rhizoma Polygonati (позже) для тонизации ци и укрепления селезенки. Китайская травяная медицина использует для лечения дефицита инь: Liu Wei Di Huang Wan и дефицита ян: Ren Qi Wan. Для облегчения боли и паралича можно использовать западную медицину. Обычно используются следующие препараты: нестероидные препараты, такие как Фурталин; и Микропулос, если онемение конечностей очевидно. Если боль сильная и ее трудно снять, трамадол можно вводить внутримышечно, а для уменьшения нейроотёка и снятия паралича можно внутривенно вводить B — гептаосапонин натрия, маннитол, дексаметазон или метилпреднизолон. Лечение иглоукалыванием и моксибустионом: принимайте «Почечный Юй», «Чжи Моу», «Ци Хай», «Чжэнь Мень», «Кунь Лунь» и «Хуань Юй». Лечение следует проводить ежедневно или через день, 10 раз за курс лечения. Мануальная терапия может активизировать кровообращение и расслабить сухожилия, разогнать застой крови и ослабить спайки, благодаря чему симптомы могут быть облегчены или исчезнуть. Обычно используются такие техники, как разминание талии и бедер, точечное давление, перекатывание, подъем и разминание. Для предотвращения обострения заболевания запрещены сильные ротационные техники и заднее разгибание поясничного отдела позвоночника. V. Вытяжение поясничного отдела позвоночника подходит для раннего поясничного спинального стеноза, когда сужены только межпозвоночное пространство и канал нервного корешка, но не центральный спинальный канал. Если симптомы пациента ухудшаются после тракции, продолжать тракцию не рекомендуется. Обычные методы вытяжения включают электрическое вытяжение таза и вертикальное вытяжение с помощью веса собственного тела. Физиотерапия Обычно используемые клинические методы включают облучение спектром или божественным светом, электромагнитную терапию, лазерную и низкочастотную терапию, парафинотерапию, метод введения ионов китайской травяной медицины и т.д. Для пациентов, у которых клинические симптомы не могут быть облегчены, а боль более сильная, можно попробовать провести терапию эпидурального закрытия, чтобы устранить отек нервного корешка, ослабить спайки и облегчить симптомы. Оперируют анестезиологи, обычно используется препарат депо-провера 1 мг плюс 1% лидокаин 3 мл, разбавленный до 10 мл сырым физраствором и вводимый в поясничную эпидуральную полость раз в неделю от 2 до 3 раз. Используйте с осторожностью, если у вас гипертония или ишемическая болезнь сердца. Другие методы лечения В зависимости от ситуации можно использовать горячие компрессы, огненные банки и иглоукалывание водой — все они обладают определенным болеутоляющим эффектом. Фиброзный стеноз поясничного позвоночного канала обычно не проходит самостоятельно, поэтому хирургическое вмешательство рекомендуется тем, у кого сохраняется компрессия и тяжелые симптомы, или когда систематическое консервативное лечение неэффективно. Цель операции — снять компрессию нерва и питающих его сосудов в позвоночном канале. (i) Показания к операции 1. Интенсивная боль или онемение, сокращение времени ходьбы или стояния, влияющие на повседневную жизнь; 2. Нехирургическое лечение неэффективно более 3 месяцев или ухудшение симптомов, прогрессирующие изменения функции нервов нижних конечностей; 3. Синдром Cauda equina. (ii) Противопоказания к операции 1. плохое физическое состояние, неспособность перенести операцию; 2. в сочетании с серьезными функциональными повреждениями сердца, мозга, печени, почек и других важных органов, все еще в стадии декомпенсации; 3. с психическими расстройствами. (iii) Хирургические процедуры 1. простая декомпрессия позвоночной пластины При одно- или двухсегментном спинальном стенозе, вовлекающем односторонние конечности, не в сочетании с грыжей диска или поясничной нестабильностью; 2. двусторонняя тонкая декомпрессия позвоночной пластины При одно- или многосегментном спинальном стенозе, вовлекающем обе нижние конечности, не подходящем для полной декомпрессии позвоночной пластины, например, в сочетании с явным остеопорозом, пожилыми и слабыми людьми. 3. полная ламинэктомия и декомпрессия, прибивание внутренней дуги, фиксация межпозвоночного тела (или межтела). 3. Тотальная ламинэктомия и декомпрессия, гвоздь для внутренней дуги, межпозвоночная (или межпоперечная) костная пластика и сращение При центральном спинальном стенозе в сочетании с поясничной нестабильностью или дегенеративным соскальзыванием. Пациенты со стенозом поясничного отдела позвоночника в основном среднего и пожилого возраста, часто сочетаются с гипертонией, болезнями сердца, сахарным диабетом и другими медицинскими состояниями. Перед операцией артериальное давление и свертываемость крови обычно должны контролироваться в пределах нормы, а уровень глюкозы в крови при сахарном диабете должен быть в пределах 8 ммоль/л. Предоперационные антибиотики следует назначать профилактически, чтобы снизить вероятность инфекции, а интраоперационное внимание следует уделять позиционированию сегментов и мониторингу жизненных показателей. В раннем послеоперационном периоде жизненная энергия пациента часто истощается из-за кровопотери и хирургической травмы, что приводит к синдрому послеоперационной усталости, такому как дефицит Ци и Крови, поэтому необходимо уделять внимание регулированию общего состояния пациента, а также профилактике послеоперационных спаек нервных корешков и отеков. В период послеоперационного восстановления потребность пациента в питательных веществах возрастает, а всасывающая и транспортная функции селезенки и желудка относительно недостаточны, поэтому следует уделять внимание укреплению селезенки и оживлению ци, а также перемещению ци и устранению сырости, чтобы ускорить выздоровление пациента. Профилактика и лечение Пациенты часто имеют разную степень дегенерации поясницы, поэтому следует уделять внимание поддержанию поясницы, избегать наклонов и поднятия тяжелых предметов, избегать длительного сидения и ходьбы, выполнять соответствующие функциональные упражнения для мышц поясницы, держаться подальше от сырых и холодных мест, а также поощрять пациентов плавать в бассейне с постоянной температурой для упражнений. Пациенты со стенозом поясничного отдела позвоночника имеют хороший прогноз. После систематического консервативного лечения легких поражений значительно уменьшаются боли в пояснице и ногах, улучшается перемежающаяся хромота, восстанавливается мышечная чувствительность в иннервируемой области. У пациентов с более тяжелыми поражениями симптомы поясничной боли и перемежающейся хромоты постепенно исчезают при своевременном хирургическом лечении, а нормальная физическая активность обычно может быть выполнена через шесть месяцев.