Фибромиома матки — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы, общая распространенность которой среди китайских женщин в 2011 году составила 11,21%. Традиционное хирургическое лечение фибромиомы в основном основано на трансабдоминальной миомэктомии и тотальной гистерэктомии. С развитием технологий в клинической практике широко применяется лапароскопическая миомэктомия, субтотальная или тотальная гистерэктомия. В то же время появились эмболизация сосудов (UAE) и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU), позволяющие достичь лучших результатов без необходимости хирургического вмешательства. Применение и развитие новых технологий приносит благо пациентам, но также создает новые проблемы и риски для клиницистов. Как правильно противостоять риску распространения опухоли в результате лапароскопического вращения и дробления миомы, изменению стадирования после вращения, дробления и распространения саркомы, а также риску невозможности получения гистопатологического диагноза при лечении ОАЭ и HIFU особенно важно для применения новых технологий при фибромиоме матки. 1. Возникновение саркомы матки и миксосаркоматозной трансформации Саркома матки (саркома матки) — это общий термин для злокачественных опухолей мезенхимального тканевого происхождения матки. Она возникает в основном из гладкой мускулатуры матки, мезенхимы эндометрия, эпителиальных и неэпителиальных тканей матки. Подавляющее большинство случаев возникает после 40 лет, особенно у женщин в постменопаузе, но некоторые из них встречаются и у более молодых женщин. В последних рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по стадированию саркомы матки говорится, что существует пять основных категорий саркомы матки: саркома гладких мышц, эндометриальная мезенхимальная саркома, недифференцированная эндометриальная саркома, карциносаркома и другие редкие саркомы, такие как липосаркома. Такие виды сарком, как саркома гладких мышц, недифференцированная саркома эндометрия и карциносаркома, отличаются высокой злокачественностью, высокой частотой рецидивов, низкой пятилетней выживаемостью и плохим прогнозом. Недавний метаанализ Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) сообщил о соотношении 0,28% пациентов с саркомой матки и фибромиомой, в то время как другие исследования сообщили о ежегодной заболеваемости саркомой матки 0,64 на 100 000, причем некоторые саркомы возникают из фибромиомы и их трудно отличить от фибромиомы. Саркома матки чаще всего возникает у женщин после 40 лет, особенно в постменопаузе. Саркома гладкой мускулатуры матки является наиболее распространенным типом злокачественной трансформации. Саркома матки передается в основном через кровь и лимфу. Пятилетняя выживаемость составляет от 17% до 55%. Пятилетняя выживаемость пациентов с саркомой гладкой мускулатуры матки тесно связана с количеством ядерных делений/10HP (мощный обзор), при этом 1-4 ядерных делений/10HP составляет около 98%; 5-9 ядерных делений/10HP составляет около 42%; и ≥10 ядерных делений/10HP составляет около 15%. Хотя гладкомышечная саркома матки является высокозлокачественной опухолью, те, у кого развивается саркоматозная трансформация вследствие лейомиосаркомы, имеют относительно хороший прогноз. Происхождение злокачественных клеток лейомиосаркомы матки остается спорным. Некоторые исследования показывают, что злокачественные клетки саркомы являются новообразованиями de novo, не связанными с первоначальной лейомиосаркомой. Было замечено, что в ткани злокачественной фибромиомы существует зона перехода от доброкачественной к злокачественной. 2. Дифференцирование фибромиомы матки от саркомы матки Как справиться с риском распространения опухоли, связанным с лапароскопической спинокутанной коммиссурой, и невозможностью получить гистопатологический диагноз при лечении ОАЭ и HIFU. Ранняя дифференциальная диагностика фибромиомы матки и саркомы матки очень важна, и раннее выявление пациенток с подозрением на саркому матки, избежание ротационной комминуции, ОАЭ и HIFU лечения, а также снижение рисков, связанных с хирургическим и клиническим лечением, являются ключевыми задачами для клиницистов. Саркомы матки, как правило, возникают в пери- и постменопаузальном периоде. Средний возраст пациенток с саркомой матки составляет 52-57 лет, а для мезенхимальной саркомы эндометрия — 50-52 года. Фиброиды не растут в перименопаузальном и постменопаузальном периодах. Если они увеличиваются в размерах в перименопаузальном и постменопаузальном периодах без применения эстрогенов, необходимо заподозрить возможность саркомы. Более половины пациенток с саркомой наблюдаются в основном по поводу постменопаузальных вагинальных кровотечений или нерегулярных вагинальных кровотечений, а еще 13-35% — по поводу боли. Постменопаузальное вагинальное кровотечение требует диагностического выскабливания перед операцией и может выявить 30% сарком и 70% эндометриальных мезенхимальных сарком. Из 938 патологических образцов, полученных при тотальной гистерэктомии по поводу злокачественной опухоли, 72 из 142 сарком, которые считались саркомами, имели предоперационную патологию эндометрия, из них 62 саркомы были обнаружены при эндоскопической патологии. В данном исследовании предоперационные нерегулярные вагинальные кровотечения не регистрировались и не анализировались для уточнения того, каким пациенткам проводилось диагностическое выскабливание; поэтому диагностическое выскабливание эндометрия играет важную роль в диагностике пациенток с саркомой матки с симптомами нерегулярных вагинальных кровотечений. Роль пункционной биопсии с визуализацией остается не до конца изученной и в настоящее время считается, что она имеет низкую прогностическую ценность, в основном из-за наличия больших участков некротической ткани саркомы и неспособности пунктированной ткани обеспечить окончательный патологический диагноз. В настоящее время существует недостаток специфических опухолевых маркеров для саркомы матки. Наиболее изученной является возможная корреляция между лактатдегидрогеназой (ЛДГ) и СА125 и развитием саркомы матки, однако исследований в этой области все еще не хватает. В проспективном исследовании 227 пациенток с фибромиомой матки и 10 пациенток с саркомой матки в группе наблюдения имели статистически значимые различия в повышенном уровне ЛДГ и ЛДГ-3. В исследованиях сообщалось, что СА125 повышен у пациенток с саркомой матки, особенно с прогрессирующей саркомой матки. У 42 пациенток с саркомой матки предоперационный CA125 был значительно выше, чем в группе гладкомышечной опухоли матки, но при сравнении между ранней саркомой матки и гладкомышечной опухолью матки не было значительной разницы в CA125, что ограничивает использование CA125 в ранней диагностике саркомы матки. Специфических диагностических показателей для саркомы матки при визуализации не существует, а цветное допплеровское ультразвуковое исследование играет важную роль в дифференциации фибромиомы матки от саркомы, хотя этот вывод остается спорным. Саркомы матки в основном изменяются за счет некроза и кровоизлияния. Быстро растущие клетки саркомы требуют обильной сосудистой сети для обеспечения питания, в то время как в гладкомышечных опухолях матки сосудистая сеть находится в основном внутри псевдооболочки миомы, в условиях инкапсулированного кровотока. При сравнении 8 случаев саркомы матки и 3 случаев гладкомышечной опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом с 225 случаями лейомиомы матки с помощью УЗИ, саркома матки была значительно больше гладкомышечной опухоли и все они были солитарными, 7 из 8 случаев были > 8 см в диаметре, дегенеративный некроз наблюдался в 4 саркомах и обильное кровоснабжение в центре и вокруг опухоли в 7 случаях; чувствительность, специфичность и правильность обильного кровоснабжения в центре и вокруг опухоли при диагностике саркомы матки составили 100%, 86% и 86% соответственно. Показатели чувствительности, специфичности и правильности центрального и периферического кровоснабжения в диагностике саркомы матки составили 100%, 86% и 19% соответственно, а в сочетании с другими ультразвуковыми показателями показатель правильности можно было увеличить до 60%, но чувствительность снизилась до 75%. Допплерография саркомы матки показывает низкий систолический пик с чувствительностью 80% и специфичностью 97%. До сих пор не хватает исследований по 3D УЗИ в дифференциации фибромиомы матки от саркомы. Исходя из особенностей ультразвуковой визуализации, одиночная, овальная, богато кровоснабжаемая, неравномерно распределенная опухоль миометрия >8 см в диаметре с центральным некрозом и кистозными изменениями и без центральной кальцификации является состоянием, вызывающим высокую степень подозрения на саркому матки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит КТ и дает хорошую информацию об уровне миомы и отношении к соседним органам в тазу, уточняя степень инвазии опухолевой ткани. Т2-взвешенная МРТ может быть очень полезна для определения степени инвазии опухоли в пределах матки, а также для различения фибромиомы матки и саркомы матки. Саркомы матки на МРТ имеют Т1 неоднородный низкий сигнал и Т2 высокий сигнал, в то время как гладкомышечные опухоли в большинстве случаев показывают Т2 низкий сигнал. Магнитно-резонансная диффузионно-взвешенная томография (DWI) может лучше дифференцировать лейомиосаркому и саркому. Саркомы матки показывают высокий сигнал на DWI, а средние значения коэффициента кажущейся диффузии (ADC) саркомы матки ниже, чем у нормального миометрия, и между ними нет перекрытия. Высокий сигнал DWI и сниженные значения ADC саркомы матки могут быть связаны с высокой плотностью клеток опухоли и повышенным нуклеоплазматическим отношением, которое ограничивает свободную диффузию молекул воды. Исходя из этих принципов, трудно дифференцировать саркому матки от богатых клетками фиброидов, основываясь только на измерении сигнала DWI и ADC КТ может оценить метастазы в печени и легких при распространенной саркоме, но не играет роли в дифференциации ранней саркомы от лейомиосаркомы. Однако позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) играет очень важную роль в диагностике саркомы матки и, как ожидается, станет наиболее ценным тестом в предоперационном обследовании. Однако ПЭТ-КТ слишком дорога и сложна для рутинного выполнения при всех лапароскопических тотальных гистерэктомиях перед операцией. В ПЭТ-КТ для диагностики саркомы матки наиболее часто используется контрастное вещество 18-фтор-дезоксиглюкоза (ФДГ), и обычно основными причинами повышения метаболических значений ФДГ являются эстрогенный статус, избыток клеток и злокачественная опухоль. В ретроспективном исследовании, сравнивающем различные методы визуализационной диагностики саркомы матки, все пять случаев саркомы матки были признаны саркомой с помощью ПЭТ-КТ, при этом четыре случая были подтверждены МРТ и два — допплеровским ультразвуковым исследованием, причем ПЭТ-КТ имела более высокую диагностическую точность. Точность другого контрастного вещества, FES, по сравнению с FDG, увеличилась с 81% до 93% для диагностики саркомы матки. 3. Предотвращение распространения лапароскопической спинотомии Некоторые ученые впервые ввели устройство для лапароскопической спинотомии в лапароскопическую абдоминальную хирургию в 1993 году, а Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) официально одобрило использование спинотомии в лапароскопии в 1995 году, и с тех пор устройство для лапароскопической спинотомии получило большое распространение. Однако в 2014-04-17 годах FDA выпустило предупреждение о безопасности использования лапароскопической комминуции при гистерэктомии и миомэктомии. Использование лапароскопической комминуции при гистерэктомии или миомэктомии для лечения фиброидов не рекомендуется. Это связано с тем, что не существует надежного способа предсказать, является ли фибромиома саркомой матки. Клиницистам также рекомендуется тщательно обсуждать преимущества и риски лечения для всех пациенток и информировать пациентов о том, что лапароскопическая комминуция может привести к распространению фибромиомы, содержащей неожиданную раковую ткань, что значительно ухудшает прогноз. Многие гинекологи высказали разные мнения по поводу этого предупреждения, при этом подавляющее большинство экспертов считают, что преимущества, получаемые при выборе лапароскопической операции для пациенток с фибромиомами, перевешивают риски, связанные с комминуцией миомы. С 1989 по 2010 год было проанализировано 56 случаев саркомы гладкой мускулатуры матки, из которых 25 подверглись дроблению миомы, а 31 — трансабдоминальной операции. Исследование подтвердило, что дробление миксомы повышает риск развития метастазов саркомы в тазу и брюшной полости, при этом значительно снижая выживаемость без болезни и общую выживаемость пациентов. Саркома I стадии после спинотомии была стадирована до III стадии, а 5-летняя выживаемость снизилась с 51% до 0. Однако члены Американской ассоциации гинекологической лапароскопии (AAGL) опубликовали обновленную статью, в которой утверждают, что предупреждение FDA было необъективным. Риск действительно неизвестной саркомы был бы очень низким, и была предложена модель, подтверждающая, что риск заболеваемости и смертности от распространения основной опухоли путем ротационной комминуации гладкомышечной саркомы (LMS) ниже, чем при тотальной гистерэктомии. В Китае до предупреждения FDA была предложена запатентованная методика лапароскопической спинотомии мешка с образцом фибромиомы матки, при которой образец опухолевой ткани помещается в относительно герметичный защитный мешок, измельчается и удаляется под лапароскопическим контролем во избежание распространения злокачественной опухоли, которая была запатентована и впервые применена в клинической практике. После предупреждения FDA, Коэн и др. использовали ротационный пакет для предотвращения распространения опухоли во время лапароскопической миомэктомии, на который был подан патент в США. Помещение опухоли в мешок для спинотомии теоретически позволяет избежать распространения фрагментированной опухоли, однако безопасность и эффективность этих спинотомных мешков не доказана. Эта методика все еще находится в зачаточном состоянии, и нет сомнений, что ротация миомы в мешочке относительно безопасна и позволяет избежать многих потенциальных осложнений комминуции, таких как прямая ротационная травма, распространение миомы и изменение стадирования саркомы. Однако не все риски учтены, например, тенденция к проколу мешочка телом лапароскопа во время лапароскопической операции для лучшей визуализации переднего конца спиннера, что приводит к экзентерации опухоли. cohen et al. провели исследование спиннинга ex vivo с использованием образцов бычьего языка, которые спиннинговались в мешочке для образцов ex vivo, и только в 1 из 13 случаев произошел разрыв спиннингового мешочка. После спинотомии опухоли с использованием спинотомического мешочка, мешочек был удален, полость таза была многократно промыта, и в центрифугированном смыве не было обнаружено гладкомышечных клеток. С развитием исследования некоторые ученые предложили трансвагинальный мешок при спинотомии миомы, но его показания еще требуют изучения, а роль трансвагинального мешка при спинотомии нуждается в дальнейшей оценке. 4. Заключение Для лапароскопической спинотомии миомы все еще рекомендуется, чтобы больницы, имеющие условия для этого, выбирали проведение операции спинотомии внутри спинотомного мешочка для образца, чтобы избежать распространения опухоли. Предоперационная оценка аномально богатого кровоснабжения, постменопаузальных кровотечений и миом, продолжающих расти после менопаузы, а также миом с преобладанием болевых симптомов должна исключать возможность лапароскопического дробления. У пациенток с фибромиомами в сочетании с факторами высокого риска, такими как нерегулярные вагинальные кровотечения, необходимые МРТ малого таза, диагностический кюретаж и другие дополнительные методы важны для выявления части сарком и большинства видов рака эндометрия. При большом подозрении на возможность саркомы лучшим вариантом является трансабдоминальная операция или тотальная гистерэктомия.