I. Понятие церебрального паралича
Клинический синдром, возникающий в результате непрогрессирующего повреждения головного мозга, вызванного различными причинами до, во время и через месяц после родов, известный как церебральный паралич. Основными проявлениями являются нарушения функций центральной нервной системы и двигательного аппарата, в частности, умственная отсталость, мышечная слабость, мышечные спазмы, трудности при ходьбе, аномальная походка, ножницеобразная и остроносая походка.
II. Задачи лечения церебрального паралича.
Название «церебральный паралич» невольно привело родителей больных детей в заблуждение. Они всегда хотят решить проблему мозга, и в результате они приняли ряд методов лечения мозга, но их состояние так и не улучшилось. Они мало знают, что хотя корень церебрального паралича находится в мозге, поражения мозга у детей с церебральным параличом статичны и необратимы, что означает, что поражения мозга не могут быть устранены, и цель лечения церебрального паралича должна быть направлена на дисфункцию конечностей, вызванную поражением мозга.
III. Значение селективной ризотомии задней части спинномозгового нерва (SPR) в реабилитации ДЦП.
Спастический церебральный паралич составляет две трети всех церебральных параличей. Наличие спастичности влияет на нормальную силу мышц, что приводит к двигательной дисфункции конечностей и различным деформациям. Предыдущие ортопедические методы лечения, как правило, редко были направлены на борьбу со спастичностью и были нацелены исключительно на исправление деформаций, что часто приводило к рецидивам спастичности и деформаций и неудовлетворительным результатам. Хотя реабилитация является важной и неотъемлемой частью лечения церебрального паралича, она имеет свои ограничения в плане эффективности из-за неспособности снять спастичность.
Селективная задняя ризотомия спинномозговых нервов (SPR) — это новая нейрохирургическая техника, которая постепенно развивается в последние годы и используется в лечении спастичности при церебральном параличе. Операция SPR может эффективно снять спастичность конечностей и заложить основу для ортопедической и функциональной реабилитации.
Исторический обзор СПР
В начале века Foerster (1908) первым применил ризотомию заднего спинномозгового нерва для лечения спастичности конечностей.
Полвека спустя французский ученый Грос (1967) усовершенствовал процедуру Фоерстера, перерезав только часть волокон заднего корешка в определенной пропорции, в результате чего, хотя сенсорная целостность конечности была сохранена, снятие спастичности не было полным, и процедура не стала популярной.
В конце 1970-х годов итальянский ученый Фасано (1978) впервые сообщил, что селективная задняя ризотомия с использованием электростимуляции успешно сохранила чувствительность конечности, полностью сняв спастичность, и что послеоперационное наблюдение показало значительное функциональное улучшение в значительном числе случаев. Успех этой процедуры постепенно привлек внимание ученых со всего мира, и Фасано назвал ее функциональной задней ризотомией.
В 1980-х годах операция SPR была представлена в Северной Америке, и Peacock (1988) усовершенствовал подход Фасано, опустив плоскость SPR с тораколюмбального сегмента (грудной 12 и поясничный 1 и 2) на пояснично-крестцовый сегмент (L2-S1) и выполнив процедуру на уровне cauda equina, что снизило риск травмы конуса спинного мозга и уменьшило сложность процедуры. сложности и сделали эту процедуру популярной в Северной Америке.
Наш ученый, профессор Сюй Линь, в мае 1990 года первым в Китае и Азии провел операцию SPR для лечения церебрального паралича. Ортопедическое отделение Главной больницы Чжунъюань успешно провело эту операцию в 1999 году и добилось удовлетворительных результатов
V. Новое понимание механизма антиспастического действия SPR
Механизм повышенного мышечного тонуса и миоспазма, вызванного ДЦП, заключается в ослаблении нисходящего проводящего торможения, повышенной возбудимости р-двигательных нейронов в переднем роге спинного мозга, повышенной чувствительности мышечного челнока и гиперактивности рефлекса детрузора. Р-моторные нейроны в переднем роге спинного мозга посылают волокна, которые иннервируют внутрисаккадические мышечные волокна, модулируя длину внутрисаккадических мышц и вызывая постоянную чувствительность рецепторов. Эта активность r-двигательных нейронов, передаваемая через мышечное веретено на нервные волокна класса Ia, вызывает активность a-двигательных нейронов и сокращение мышцы в рефлекторном процессе, известном как r-петля.
Целью операции SPR является избирательное отсечение афферентных волокон класса Ia от мышечного веретена, блокирование r-петли в спинномозговом рефлексе и, таким образом, снятие спастичности конечности. Задний корешок спинномозгового нерва содержит множество волоконных компонентов, одним из которых являются афферентные волокна класса Ia миэнтерического сплетения. Основными морфологическими характеристиками этих волокон являются миелинизированные, толстые волокна класса А диаметром более 11 мкм и быстрая скорость проведения.
Фасано использовал электрофизиологический подход для определения основных волоконных компонентов заднего корешкового нервного пучка и пришел к выводу, что низкопороговый нервный пучок состоит в основном из афферентных волокон класса Ia, с меньшим количеством других волоконных компонентов, которые были отрезаны интраоперационно.
Разница в напряжении, используемом для электрической стимуляции нервных пучков, чтобы вызвать сокращение мышц во время SPR, показывает, что распределение афферентных волокон класса Ia в заднем корешке не является равномерным, другими словами, количество афферентных волокон класса Ia в нервных пучках в заднем корешке варьируется, при этом пучки, содержащие больше афферентных волокон класса Ia, показывают низкий порог, а пучки, содержащие меньше афферентных волокон класса Ia, показывают высокий порог для сокращения мышц.
VI. Хирургический подход SPR
Общая анестезия с интубацией трахеи, положение лежа, голова опущена, бедро высоко, задний срединный поясничный разрез, резекция остистого отростка и толчковой пластины. Задний срединный дуральный разрез делается в продольном направлении для выявления хвостатого эквина, а расположение межпозвоночного отверстия используется для определения сегмента корешка спинномозгового нерва. Задние корешки обычно шире и ровнее передних, светлее по цвету и расположены заднее по отношению к передним корешкам, поэтому мягкая стимуляция отводящим крючком не вызовет сокращения мышцы.
Задние корешки разделяются на два-четыре пучка в соответствии с их естественным делением, и каждый пучок стимулируется с помощью измерителя нервного порога. Измеряется порог каждого пучка, и пучок с более низким порогом отсекается. Разрез промывается, твердая мозговая оболочка ушивается, устанавливается дренажная трубка и разрез закрывается.
VII. Расположение спинномозгового нерва
Поскольку передние и задние корешки спинномозговых нервов спускаются по центру в хвостовом отделе и не имеют фиксированных анатомических ориентиров, трудно различить сегменты передних и задних корешков спинномозговых нервов, и их можно определить только по положению нервного корешка, выходящего из межпозвоночного отверстия.
Основываясь на этой анатомической особенности, модифицированный разрез SPR Пикока был перемещен на уровень cauda equina, пять пластинок L2-S1 были удалены, вся cauda equina была обнажена, передние и задние корешки левого и правого нервов были идентифицированы в соответствии с положением терминальных нитей, сегменты корешков спинномозговых нервов были идентифицированы в соответствии с положением спинномозгового нерва, выходящего из межпозвоночной ямки, и сегменты задних корешков спинномозговых нервов были расположены в соответствии с сегментами корешков нервов. Это позволяет определить и защитить задние корешки спинномозговых нервов, чтобы предотвратить повреждение нервов, иннервирующих мочевой пузырь и прямую кишку.
Корешки задних спинномозговых нервов также во многом отличаются морфологически от сегмента к сегменту. Существует большой разброс в толщине задних сегментов корня. Задние и задние корешки спинномозговых нервов постепенно увеличиваются в диаметре от L2 до L5, причем L5 — самый большой по китайским меркам, а затем постепенно уменьшаются от S1, причем передние и задние корешки S2-S5 всегда располагаются в задней срединной части хвостатого отдела, по обе стороны от терминальной нити.
VIII. Идентификация передних и задних корешков спинномозговых нервов
1. морфологическое сравнение соответствующих передних и задних корешков
Во-первых, морфологически задние корешки толще, чем соответствующие передние, причем задние корешки в 3-5 раз больше передних. Задний корешок состоит из 2-3 нервных пучков, в то время как передний корешок имеет только один нервный пучок. Существует также значительная разница в количестве нервных волокон, содержащихся в соответствующих передних и задних корешках: среднее количество нервных волокон в заднем корешке составляет 311 682 по сравнению с 94 983 в переднем корешке.
Для каждой пары соответствующих передних и задних корешков положение более постоянное: передние корешки лежат вентрально и вертикально ниже задних. Передние и задние корешки, плавающие в спинномозговой жидкости, оболочены вместе и проникают в твердую мозговую оболочку на 1-3 см раньше, чем соответствующие передние и задние корешки проникают в твердую мозговую оболочку. Сюй Линь называет анатомической точкой рандеву соединение передних и задних корешков перед их проникновением в твердую мозговую оболочку. Передние и задние корешки здесь легко отличить друг от друга.
2. Положение передних и задних корешков при СПР: при СПР передние и задние корешки спинномозговых нервов необходимо идентифицировать по целому ряду морфологических признаков, среди которых положение передних и задних корешков играет чрезвычайно важную роль в идентификации передних и задних корешков. Они отличаются тем, что соответствующие передние и задние корешки выходят из твердой мозговой оболочки до того, как они прикрепляются друг к другу. Вентральный нервный корешок маленький и одножильный и является передним корешком, в то время как дорсальный задний корешок значительно толще вентрального переднего корешка и содержит несколько нервных пучков.
IX. Локализация афферентных волокон класса Ia в задних корешках
Задние корешки спинномозговых нервов содержат множество фиброзных компонентов, одним из которых являются афферентные волокна класса Ia мышечно-кожного сплетения. Их основными морфологическими характеристиками являются миелинизированные, толстые волокна класса А диаметром более 11 мкм и быстрая скорость проведения. Расположение афферентных волокон класса Ia в задних корешках еще точно не определено, поэтому идентификация афферентных волокон класса Ia из задних корешков является центральным вопросом в SPR.
Фасано использовал электрофизиологический подход для определения основных компонентов волокон в заднем корешковом пучке и пришел к выводу, что низкопороговый пучок состоит в основном из афферентных волокон класса Ia, с меньшим количеством других компонентов волокон, которые были отрезаны интраоперационно. Сюй Линь провел гистологические и гистохимические исследования пучка нервов заднего корешка при низком пороге и пришел к выводу, что пучок нервов при низком пороге преимущественно состоит из миелинизированных афферентных волокон класса Ia, и что афферентные волокна класса Ia были положительными для реакции ацетилхолинэстеразы.
Разница в напряжении, используемом для электрической стимуляции нервных пучков, чтобы вызвать сокращение мышц во время SPR, показывает, что распределение афферентных волокон класса Ia не является равномерным в задних корешках, другими словами, количество афферентных волокон класса Ia неравномерно между нервными пучками в задних корешках, при этом пучки, содержащие больше афферентных волокон класса Ia, показывают низкий порог, а пучки, содержащие меньше афферентных волокон класса Ia, показывают высокий порог для сокращения мышц.
X. Селективные показания и противопоказания
Задняя спинальная ризотомия, или SPR, является методом лечения спастичности и показана не во всех случаях церебрального паралича;
Показаниями к операции являются:
(1) Простая спастичность с мышечным тонусом степени 3 или выше;
(2) Отсутствие очевидной фиксированной деформации контрактуры или только легкая деформация;
(3) Определенная дооперационная двигательная способность позвоночника и конечностей;
(4) Нормальный или близкий к нормальному интеллект для облегчения послеоперационной реабилитации;
(5) Тяжелая спастичность и ригидность, мешающая повседневной жизни, уходу и реабилитационному обучению.
Следует обратить внимание на противопоказания к SPR.
(1) Умственно отсталые люди, которые не в состоянии сотрудничать с послеоперационной реабилитацией;
(2) Слабая мышечная сила и гипотония;
(3) Поздняя дискинезия, атаксия и торсионные спазмы;
(4) Тяжелая твердая контрактурная деформация конечностей;
(5) Тяжелая деформация позвоночника и нестабильность позвоночника.