Диагностика грибковых язв роговицы сложна и, как правило, должна проводиться с учетом следующих трех аспектов. 1, история болезни: при наличии одного из следующих состояний необходимо провести дополнительное обследование на наличие возбудителя. a. У пациентов, проживающих в сельской местности, до начала заболевания в анамнезе имеется сельскохозяйственная травма, например, рисовая, или кератит, или обнаружение в анамнезе инородных тел. b. С язвой не удается справиться путем длительного капельного или субконъюнктивального введения различных антибиотиков. 2. Симптомы и признаки a. Белые, желтовато-белые или серовато-белые язвы, часто связанные с передним скоплением гноя, степень развития которых относительно хронического течения заболевания. b. Симптомы раздражения глаз относительно слабые по сравнению с размерами язвы. 3, возбудитель: a. При соскабливании некротических тканей язвы можно обнаружить грибковый мицелий; соскобы инокулируются на грибковую культуральную среду, может наблюдаться рост грибов. b. Культура клеток, как правило, отрицательна, или в ней присутствуют только блуждающие бактерии. В целом некротическая ткань грибковых язв похожа на «мох и грязь», рыхлая по консистенции и лишенная адгезии; в то время как некротическая ткань бактериальных язв похожа на «желе» и богата адгезией. Лечение: Лечение должно быть быстрым. На стадии язвы грибок активно растет и размножается, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам, чувствительным к грибку. Поскольку грибок часто скрывается в тканях роговицы, очень неподатливых, требуется, чтобы лекарство и язвенная поверхность поддерживали постоянный контакт, чтобы лекарство в глубоких тканях достигло достаточной концентрации для устранения или подавления активности грибка. До настоящего времени препараты, применяемые для лечения грибковых язв роговицы, не дают удовлетворительного результата. В тех случаях, когда медикаментозное лечение не дает результатов, необходима пересадка роговицы. Этиология: В большинстве случаев в начале заболевания отмечается наличие провоцирующих факторов. Большинство случаев тесно связано с травмами листочков растений, полученными во время сельскохозяйственных работ. Ссадины ветвей и листьев растений, попадание в глаз пыли и других инородных предметов могут наблюдаться и у длительно болеющих пациентов с другой природой кератита, вторично инфицированного грибками. За рубежом некоторые считают, что это связано со злоупотреблением антибиотиками или кортикостероидами, попадающими в глаз. Травма роговицы, приводящая к разрушению эпителия. Грибки часто присутствуют в ранящих предметах, таких как рис, ветки и листья растений, пыль. При разрушении эпителия роговицы грибок может инокулировать роговицу и вызвать заболевание. Инкубационный период обычно составляет от 1 до 4 дней, в среднем 2,4 дня. Клинические проявления: a. Начинается только с ощущения чувствительности или раздражения при царапании глаза, сопровождающегося затуманиванием зрения. У лиц, перенесших травму, язвы появляются в течение нескольких дней после травмы и развиваются медленнее, в отличие от язв роговицы, вызванных Pseudomonas aeruginosa, которые быстро развиваются после травмы. b. Ранние симптомы раздражения, такие как покраснение и отек век, светобоязнь и слезотечение, различаются по степени выраженности, и большинство симптомов раздражения в тяжелой стадии встречается в легкой форме. Застойные явления часто бывают выраженными и в основном смешанными, в некоторых случаях с небольшим количеством серовато-белых выделений. c. Из-за различных штаммов грибов, длительности инфекции и различий в индивидуальных условиях морфология язв, наблюдаемых в клинике, очень непостоянна. Типичные ранние язвы серого или кремово-белого цвета, часто неправильной формы. Поверхность их шероховатая, плотная, слегка приподнятая над плоскостью. Плотность язв и инфильтратов распределена неравномерно, язвы в основном хорошо отграничены от здоровой роговицы, края язв часто неаккуратные. d. Крупные язвы часто желтовато-белого цвета, в основном неправильной округлой формы, с сухой, шероховатой, «мохнатой» поверхностью. Строма густо инфильтрирована, края язв слегка приподняты. При развитии поражения вокруг язвы видна узловатая или корневидная стромальная инфильтрация. Грибковые кератиты: 1. Мицелиальная турунда: мицелий и некротическая ткань прикреплены к поверхности язвы. Она беловатая, непрозрачная, слегка приподнята и четко отграничена от здорового участка роговицы. Ее можно соскоблить, и после соскабливания поверхность язвы становится более прозрачной. 2, мицелиальные очаги: грибковые гифы прорастают в очаги стромы роговицы. Поверхность слегка приподнята, сухая и шероховатая. Плотность инфильтрата в мутной зоне непостоянна. Текстура твердая, при соскабливании ножом соскобы, прикрепленные к кончику ножа, очень рыхлые. После соскоба язва остается мутной и непрозрачной. 3, край мицелиальных очагов: край некоторых язв неровный и шероховатый. Иногда встречаются инфильтраты в виде вытянутых корней, называемые «псевдоподиями»; или в язве вокруг появляются единичные узловатые круглые инфильтраты, называемые «очагами-спутниками». 4, кольцо реакции: вокруг очагов мицелия имеется кольцо воспалительной бактериальной инфильтрации, как правило, не слишком широкое, около 1 ~ 2 мм, — это защитная реакция организма на мицелий. Некоторые называют его «иммунным кольцом». 5, демаркационная борозда: расположена в середине мицелиальных очагов и реакционного кольца. Воспалительная клеточная инфильтрация здесь наиболее выражена, имеется неглубокий некроз тканей, легкая депрессия и неглубокая борозда. Исследование грибковых язв роговицы с помощью щелевой лампы: 1. Язвы развиваются от поверхностных к глубоким. Ранние язвы поверхностные, с незначительным изменением толщины роговицы. Основание язвы плотно инфильтрировано стромой, варьируя до 0,2, 0,4 и 0,6 от всей роговицы. Стромальный отек выражен слабо, но часто бывает тотальным. Эндотелий непосредственно за очагами мицелия часто отечный, шероховатый, утолщенный, со складками, что называется «эндотелиальной бляшкой». Иногда на всей роговице появляется диффузный туманный отек, свидетельствующий о развитии язвы. 2.Процесс развития язвы, часто сначала в окружении или на дне образуется инфильтрат, затем формируются гнойные язвы, гнойные некротические язвы, язвенно-некротические ткани продолжают оттаивать, так что роговица постепенно истончается, и в конце концов приводят к перфорации. 3. Перфорация обычно развивается медленно, ее расположение, размер и форма вариабельны. Часто перфорация слегка приподнята, радужка обнажена, а роговица при перфорации в центре имеет слегка коническую форму. Частота перфораций составляет около 10%. 4. Иногда роговица уже протекает до отслоения некротической ткани, так что передняя камера исчезает неосознанно. Иногда в некротической ткани роговицы обнаруживается немного ткани радужки, что также является еще одним Е-образом перфоративной язвы. 5. После перфорации язвы воспаление постепенно уменьшается, но при более крупной перфорации передняя камера формируется с трудом. Некротическая ткань язвы продолжает отпадать, прозрачная задняя эластическая пластинка может полностью обнажиться, радужка хорошо видна, из-за нормального внутриглазного давления не может сопротивляться, а затем развивается в частичную или полную стафилому роговицы. 6. При заживлении язвы боль в глазу уменьшается, раздражение улучшается, слизистая секреция исчезает, цвет язвы меняется с желтовато-белого на серовато-белый, поверхность язвы чистая, периферический эпителий растет внутрь, диапазон окрашивания флуоресцеином уменьшается. Уменьшается скопление гноя в передней камере и феномен Тиндалла, а также посткорнеальные отложения. После заживления язвы строма роговицы остается инфильтрированной и отечной, и для ее рассасывания часто требуется несколько месяцев. 7. Во время заживления язвы может происходить неоваскуляризация. Тонкие одиночные ветви встречаются редко, плотные толстые и короткие видны вокруг мицелиальных очагов, скорее как будто роговица становится меньше, роговичный край роговицы смещается внутрь. 8. Тяжелая иридоциклическая реакция является одним из признаков грибковой язвы роговицы. Примерно в 50% случаев может наблюдаться скопление гноя в передней камере от 1 мм до 2-3 мм, а в некоторых случаях скопление гноя может достигать более половины передней камеры или даже заполнять всю переднюю камеру. Скопившийся гной имеет кремовый или желтоватый цвет, первый из которых является ранним признаком изъязвления, а второй часто представляет собой развитие воспаления до тяжелой стадии. Гной густой и плохо перемещается. Язвы, гной и скопление гноя в передней камере морфологически едины и легко путаются, что требует проведения дифференциации с помощью щелевой лампы. 9. Существует два типа посткорнеальных отложений, один из которых представляет собой коричневато-серый порошок или мелкие частицы, встречающиеся на ранней стадии язвы, в области меньшего количества случаев, в передней камере в основном отсутствует гной или имеется небольшое количество скопления гноя. Другой тип представляет собой желтоватые пастообразные хлопья или серовато-белые пятна, прилипающие к шероховатой эндотелиальной поверхности роговицы, и обычно сопровождается скоплением гноя в передней камере. Если гной в передней камере не рассасывается, то со временем он образует организованную пленку на углу передней камеры, радужке и поверхности хрусталика. Лечение: a. Заболевание часто сопровождается тяжелой реакцией ирита, поэтому зрачок должен быть адекватно расширен с помощью атропина. Кортикостероиды оказывают распространяющееся действие на язву и не должны применяться ни местно, ни системно. b. При перфорации язвы или расширении задней эластической пластинки в конъюнктивальный мешок вводят офтальмологическую мазь с токсином золотисто-коричневого цвета или офтальмологическую мазь с диктиостелином В, накладывают давящую повязку, чтобы способствовать заживлению язвы. c. В тех случаях, когда медикаментозное лечение не дает результатов, можно провести маскировку конъюнктивального лоскута или сквозную пересадку роговицы. При сквозной пересадке роговицы язва и прилегающие к ней нездоровые ткани должны быть удалены полностью; если оставить инфицированную роговицу, то это может ускорить распространение воспаления.