Перкутанная нефролитотомия (ПКНЛ) — это минимально инвазивный метод удаления камней с помощью литотриптера или литотриптора под прямым углом зрения нефроскопа или уретероскопа. Это минимально инвазивный метод лечения. Гольмиевый лазер, пневмобаллистика и ультразвук — наиболее часто используемые устройства для литотрипсии. Эта процедура может быть выполнена в один этап для большинства пациентов с ПХНЛ, т.е. все камни удаляются в момент фрагментации, что дает преимущество одной операции, одного наркоза, меньшей боли и более короткого пребывания в больнице.
Перкутанные нефрологические методики используются для диагностики и лечения заболеваний почечной лоханки, чашечек и верхних мочеточников через чрескожный тазовый доступ и являются важной частью эндолюминальной урологии. По сравнению с открытой операцией, PNL имеет следующие преимущества: камни можно обнаружить, раздробить и удалить под прямым зрением; камни можно раздробить за одну операцию и удалить все сразу; операцию можно остановить и поэтапно провести в любое время; камни можно лечить в сочетании с ESWL; повреждения меньше, чем при открытой операции и меньше, чем при повторной ESWL.
Показания к применению
1. показанием к чрескожной нефролитоскопии являются все виды камней почек и верхних мочеточников. Перкутанная нефролитоскопия предпочтительнее для следующих случаев.
(1) Камни в почках размером более 62,5 px, особенно литые камни;
(2) Сложные камни почек, симптоматические дивертикулярные камни и внутрипочечные лоханки с комбинированным стенозом почечного соустья;
(3) Цистиновые камни, камни из моногидрата оксалата кальция, для которых ESWL неэффективна.
(2) Стеноз мочеточника в верхней части или в месте соединения.
3. удаление инородных тел из почечной лоханки и верхнего отдела мочеточника.
Предоперационная подготовка
1. четкая диагностика: внутривенная урография, чтобы понять структуру почечной лоханки и чашечек и выбрать наиболее подходящую пункцию для чашечек. Если пораженная сторона не видна четко, следует провести ретроградную визуализацию или гидрографию;
2. исключить противопоказания: лица, чья системная функция не переносит процедуру, и лица с тенденцией к кровотечению должны быть под контролем и стабилизированы;
3. Лечение инфекции мочевыводящих путей: используйте чувствительные антибиотики для тех, у кого до операции были аномальные анализы мочи и лихорадка. При подозрении на скопление гноя в почке сначала проводят пункцию и дренирование, контроль, а затем оперируют на II этапе.
Анестезия, положение тела, интраоперационные препараты
1. Анестезия: Простая нефростомия может быть выполнена под местной анестезией, а при ПНЛ I стадии используется эпидуральная анестезия для обеспечения продолжительности операции и облегчения задержки дыхания пациента. Во время чрескожной нефролитоскопии положение пациента сильно меняется, а уровень поясничной анестезии нестабилен;
2. Положение: После анестезии пациента сначала укладывают в литотомическое положение, мочеточниковый катетер F5-7 и мочевой катетер оставляют на месте. Роль мочеточникового катетера заключается в следующем: введение воды для повышения давления в почечной лоханке с целью успешной пункции почки; соответствующее введение контрастного вещества может сделать видимыми целевые чашечки и направить направление пункционной иглы. Он также используется в качестве маркера для идентификации мочеточника почечной лоханки; для предотвращения попадания литотрипса в мочеточник во время литотрипсии; и для облегчения выведения литотрипса из операционной оболочки путем разгерметизации катетера с помощью воды. Пункция почек и положение: положение лежа с приподнятым животом;
3. интраоперационная медикаментозная терапия: профилактическое применение антибиотиков. Проведите литотрипсию от 1 до 2 кЕ, чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение. Дайте 25 мг прометазина и 5 мг дексаметазона для лечения озноба пациента.
Метод работы
Ключом к ПНЛ является создание и поддержание приемлемого чрескожного нефростомического доступа. Микроскопическое определение направления почечной лоханки, чашечек и мочеточника также важно для поиска камней. В этом случае важно иметь эффективный метод литотрипсии для извлечения камней.
1. Выбор целевых почечных чашечек: Выбор пунктируемых почечных чашечек должен быть разработан в соответствии с конкретной ситуацией с камнем и почечной лоханкой и чашечками. Принцип: Лучше всего выбирать заднюю группу нижних почечных чашечек. После пункции нижних чашечек можно лечить камни в нижних чашечках, почечной лоханке, средних и верхних чашечках; после пункции средних чашечек можно лечить камни и стеноз ПЖ в средних чашечках, почечной лоханке, верхних и нижних чашечках и верхнем отделе мочеточника. Путь пункции проходит от латеральной границы почки задним ходом в почечную паренхиму и вдоль оси чашечек в чашечки. Избегайте прямой пункции почечной лоханки без прохождения через синусные пути почечной паренхимы, что чревато экстравазацией перфузата, приводящей к смещению почки, изменению траектории фистулы и операционной неудаче. В послеоперационном периоде возможно образование мочевых кист.
2. Процедура пункции: Место прокола кожи обычно выбирается на расстоянии 10-300 пкс от позвоночника, 12 ребер ниже или 11 ребер между задней аксиллярной линией. Место и направление пункции сначала определяются под рентгеноскопией/b-ультразвуком. В месте прокола на коже делается небольшой разрез. Пункционная игла входит в почечную брюшину и движется вверх и вниз при дыхании, в этот момент она продвигается еще на 1,5-50 пкс, чтобы войти в почечные чашечки с вытекающей мочой. Через пункционную иглу направляющая проволока вводится в почечные чашечки, лоханку и мочеточник. Мягкая часть передней части направляющей проволоки должна полностью войти в почечную лоханку. В противном случае дилататор невозможно правильно направить в почечные чашечки. Дилататор используется для того, чтобы шаг за шагом следовать по направляющей проволоке до нужного диаметра трубки. Направление движения расширителя должно совпадать с направлением ввода пункционной иглы. Глубина введения расширителя не должна превышать глубину введения пункционной иглы. После дилатации операционный нож помещается в почечные чашечки.
3. метод литотрипсии: камень обычно ломают по краю, чтобы его можно было легко разбить на кусочки и промыть перфузионной жидкостью. После дробления тазовой части литого камня камень можно переместить в таз, проводя камнем по краю чашечки.
4. метод извлечения камней: мелкие камни выходят вместе с промывной жидкостью, более крупные камни зажимаются щипцами для удаления инородных тел.
Послеоперационное лечение
1. общее лечение
В конце операции через фистулу устанавливается трубка D-J, а нефростомическая трубка остается на месте. При сильном интраоперационном кровотечении фистулу следует зажать, чтобы облегчить гемостаз. Послеоперационный постельный режим, внимание на наличие чрезмерной кровопотери или водопоглощения, своевременное ведение и применение антибиотиков.
2. лечение остаточных камней
(1) При остаточных камнях, которые можно удалить через синусовый тракт, удалите камень через 5-7 дней на этапе II;
(2) При небольших камнях, которые не могут быть легко извлечены через синусовый тракт, выполните ESWL;
(3) Для больших остаточных камней, которые не могут быть легко извлечены через синусовый тракт, можно пунктировать второй канал для проведения литотрипсии;
(4) при остаточных камнях цистина и мочевой кислоты — литотрипсия через фистулу.
Если фистула смещается в течение 1 недели, ее трудно извлечь, и ее следует ретубировать.
Удаление фистулы: Если процедура на этапе II прошла успешно и фистула зажата в тот же день на 1 день, пациент может быть удален, если нет лихорадки, боли в спине или экстравазации мочи. Фистула остается на месте в течение 3-4 дней после операции I стадии, чтобы остановить кровотечение.
Осложнения и их лечение
1. кровотечение: является распространенным осложнением чрескожной нефролитоскопии I стадии. Интраоперационное кровотечение из почечной паренхимы можно контролировать путем сдавливания операционной оболочкой. Если интраоперационное кровотечение сильное, процедуру следует остановить и сжать баллонным катетером. Если кровотечение сильное и требует переливания крови, или если кровотечение плохо контролируется, выполните селективную эмболизацию почечной артерии или даже открытое хирургическое вмешательство, если это необходимо.
2. перфорация почечной лоханки: слишком сильное движение инструмента может легко вызвать ее, для уточнения можно ввести контраст. При обнаружении перфорации почечной лоханки операцию немедленно прекращают, устанавливают мочеточниковые стент-трубки и нефростомические трубки, получают адекватный дренаж и проводят лечение камней на II этапе.
3. дилюционная гипонатриемия: вызвана чрезмерным поглощением воды. Остановите операцию, срочно проверьте электролиты, дайте гипертонические соли, диурез, кислород и т.д.
4. Скопление гноя в периренальной области: профилактика. Предоперационная подготовка должна быть адекватной, а послеоперационный мочеточниковый катетер и нефростомическая трубка должны оставаться открытыми.
5. Травмирование соседних органов: 11 межреберных проколов могут повредить плевру, чего можно избежать, используя пункцию под контролем УЗИ. Если у пациента обнаружен пневмоторакс, немедленно прекратите процедуру и проведите лечение в соответствии с принципами лечения пневмоторакса. Травма кишечного канала часто эффективно лечится консервативно.