Спондилолистез поясничного отдела
Краткое описание.
Спондилолистез является наиболее распространенной причиной структурной боли в пояснице у детей и взрослых. Существует пять классификаций соскальзывания позвонков: развитие (врожденное), перелом при ишемии (стрессовый перелом), дегенеративный, травматический и патологический. Наиболее распространенной причиной поясничного спондилолистеза у детей или взрослых является дефект или стрессовый перелом щели поясничного отдела позвоночника. Поясничная спинномозговая щель — это часть тела поясничного позвонка, которая находится между верхним и нижним суставными отростками двух поясничных позвонков (рис. 1). Дефект в узкой части может позволить телу позвонка сместиться или сползти кпереди, что создает соскальзывание (рис. 2).
Скольжение часто происходит двусторонне и одновременно, что приводит к механической нестабильности. Скользящие поясничные позвонки обычно классифицируются на 5 степеней в зависимости от степени скольжения; I: 0-25% скольжения, II: 25-50% скольжения, III: 50-75% скольжения, IV: 75-100% скольжения и V: более 100% скольжения. Приблизительно у 85-90% пациентов соскальзывание происходит в поясничном 5 сегменте. Ян Тин, отделение ортопедии и травматологии, Больница традиционной китайской медицины провинции Цзянсу
Рисунок 1
Рисунок 2
Многие люди со скольжением не имеют никаких симптомов и не знают о своем текущем состоянии болезни. Это происходит у 5-6% нормального населения, но у 10-15% этих людей постепенно развиваются симптомы.
Что вызывает спондилолистез?
Хотя были выявлены некоторые специфические факторы риска, точная причина спондилолистеза неизвестна. Например, спондилолистез чаще встречается в тех видах спорта, которые требуют повторяющегося или постоянного гиперэкстензии нижней части спины. К этим видам спорта относятся гимнастика, прыжки в воду, борьба, тяжелая атлетика и регби вперед (рис. 3). Подтверждено, что повторяющиеся травмы приводят к слабости узкого отдела и прогрессирующему формированию соскальзывания позвоночника.
Согласно другой теории, гены играют важную роль в формировании узкого дефекта, а также в процессе соскальзывания. В некоторых этнических группах, например, у эскимосов-инуитов, очень высока частота поясничного соскальзывания (около 40%), что позволяет предположить генетическое влияние.
Как диагностировать спондилолистез поясничного отдела позвоночника
Диагноз спондилолистеза поясничного отдела ставится на основании симптомов, физического обследования и рентгеновских снимков позвоночника. Для оценки спондилолистеза необходимы орто-, боковые и косые снимки поясничного отдела позвоночника (рис. 4A и 4B), также для оценки спондилолистеза используются сканирование костей, КТ и МРТ. Сканирование костей в первую очередь используется как средство определения того, является ли травма острой или хронической.
При физикальном обследовании чаще всего обнаруживается боль в пояснице и боль при гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника (рис. 4), а также напряжение мышц Северного канатика. У большинства пациентов не будет неврологических симптомов или болей при вовлечении нижних конечностей, но могут быть иррадиирующие боли из-за раздражения нервов, что чаще всего наблюдается у пациентов с высоким уровнем скольжения (степени III,IV,V).
Рисунок 4A.
Степень II-III поясничного 5-крестцового 1 соскальзывания Рисунок 4B.
Физическое обследование поясничного отдела позвоночника в гиперэкстензии
Как лечится спондилолистез?
Первое лечение поясничного спондилолистеза — консервативное, направленное на уменьшение боли и облегчение выздоровления. Консервативные меры лечения включают изменение характера деятельности (от упражнений к отдыху), иммобилизацию скобой (рис. 6) и физиотерапию для улучшения гибкости и силы в поясничной области. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) также обычно используются для облегчения боли и уменьшения воспалительной реакции. Важно понимать, что эффективность консервативного лечения зависит от степени выраженности симптомов у пациента.
Для тех, у кого острая боль, необходимо продолжать ношение корсетов против переднего сгибания и физиотерапию в течение 6-12 недель. Если в ходе консервативного лечения пациент больше не испытывает боли, то движение и активность можно постепенно восстанавливать по мере переносимости, продолжая носить брейс. Пациентам рекомендуется избегать повторяющихся движений гиперэкстензии. Нехирургическое лечение успешно помогает облегчить состояние 80-85% детей и взрослых пациентов с острой болью.
Если у пациента сохраняются болевые симптомы, можно продолжить консервативные меры лечения, описанные выше. Закрытие узкой части позвоночника может быть использовано в качестве лечебной меры для снятия боли и воспаления.
Рисунок 5A.
КТ 3D реконструкция расщелины перешейка L5 Рисунок 5B.
Магнитно-резонансная томография показывает соскальзывание поясничного 5 крестцового 1 позвонка 4 степени
Если боль сохраняется, несмотря на консервативное лечение, рекомендуется хирургическое вмешательство. К хирургическому лечению также относятся педиатрические пациенты, страдающие тяжелым соскальзыванием (соскальзывание III степени и более). Хирургическое вмешательство может предотвратить дальнейшее соскальзывание позвонков, а также длительную боль. Существует несколько различных хирургических подходов к лечению поясничного соскальзывания. Прямое восстановление и/или задняя поясничная фиксация и сращение с костной пластикой часто используются у пациентов с хронической длительной болью и/или тяжелым соскальзыванием.
Рисунок 7: Бостонская скоба (скоба для переднего сгибания)
Ключевые моменты, о которых следует помнить.
- Скольжение является распространенной причиной боли в пояснице у взрослых и спортсменов
- Натяжение N-образного шнура часто сопровождается соскальзыванием
- Обычное консервативное лечение включает изменение характера деятельности, отдых, использование поясничных корсетов, физиотерапию, обезболивающие средства, инъекции и т.д. для облегчения боли.
- Лечение поясничного спондилолистеза зависит от симптомов (нет боли = лечение не требуется {за исключением случаев тяжелого спондилолистеза}).
- Если консервативное лечение не улучшает симптомы, существует несколько вариантов хирургического вмешательства. Наиболее распространенными вариантами хирургического лечения являются прямое устранение дефекта и задняя поясничная фиксация и сращение с использованием костного трансплантата.
Рисунок 8A: Прямое восстановление узкого разрыва в поясничной области 5
Рисунок 8B: Заднее фиксированное сращение поясничного отдела позвоночника 4-5