Удаление яичек известно как хирургическая дебулькация — форма эндокринной терапии, при которой одновременно удаляются оба яичка, чтобы снизить уровень тестостерона (основного андрогена) до дебулькационного уровня (менее 50ng/dl или менее 1,7nmol/L), тем самым «заморив» большинство клеток рака простаты. Это связано с андрогензависимой природой большинства клеток рака простаты.
Применение этого метода хирургической дебулькации также постепенно сокращается, поэтому давайте поговорим о нем в двух аспектах.
Только ли хирургическая депульпация?
Нет.
С появлением технологий появился дополнительный метод деэскалации, а именно фармакологическая деэскалация. Общий эффект идентичен хирургической дебулькации, а для улучшения качества жизни пациента можно проводить интермиттирующую дебулькацию (интермиттирующую эндокринную терапию).
Все ли случаи рака предстательной железы требуют демулькации?
Ни то, ни другое.
В целом мы классифицируем каждый рак простаты в зависимости от степени его прогрессирования на рак простаты ранней стадии и рак простаты поздней стадии (эта классификация не совсем стандартизирована, поэтому для объяснения и простоты понимания давайте пока разделим их таким образом). Основной целью лечения распространенного рака предстательной железы является контроль над опухолью, улучшение лечения жизни пациента и продление его выживания.
После того как у пациента с помощью пункции диагностирован рак предстательной железы, врач оценивает риск прогрессирования опухоли и отдаленных метастазов, используя сочетание уровня ПСА, результатов ректального обследования и визуализации, а также балл патологии, полученный при пункции, и классифицирует пациентов на пациентов с низким, промежуточным и высоким риском.
Пациенты с низким риском могут не нуждаться в каком-либо лечении или могут быть контролируемы хирургией или радиотерапией без необходимости дебулькации
Пациентам с низким риском, вероятно, повезло больше, и некоторые пациенты с низким риском могут выбрать регулярный мониторинг ПСА, визуализацию и повторные пункции до тех пор, пока не будут выявлены отклонения в этих показателях, после чего рассматривается вопрос об агрессивном лечении. Большинство пациентов с низким риском также могут быть эффективно вылечены на ранних стадиях с помощью радикальной лучевой терапии, хирургии или даже фокального лечения для контроля прогрессирования опухоли.
Поэтому для пациентов с низким риском нет необходимости слишком беспокоиться о том, удалять яички или нет.
Медикаментозная дебулизация — вариант для пациентов промежуточного и высокого риска
Пациентам с промежуточным или высоким риском, не имеющим отдаленных метастазов, также может быть проведена радикальная операция или радиотерапия с целью удаления опухоли, а затем, в зависимости от нескольких показателей оценки или послеоперационной патологии, рассмотреть вопрос о периоде адъювантной эндокринной терапии, основным инструментом которой является дебулькинг.
Однако это не обязательно означает, что яичко должно быть удалено, поскольку синтез тестостерона в организме может быть подавлен подкожными или внутримышечными инъекциями препаратов класса LHRH-α (аналог лютеинизирующего гормона-релизинг-гормона) в течение 2-4 недель для достижения уровня гормонов, аналогичного уровню гормонов в удаленном хирургическим путем яичке, что известно как фармакологическая дебулизация. После этого адъювантная эндокринная терапия после радикального лечения может быть завершена поддерживающими инъекциями каждые 1 месяц (некоторые дозы могут вводиться каждые 2, 3 или 6 месяцев).
У пациентов, у которых развились отдаленные метастазы, хирургическое вмешательство или радиотерапия могут использоваться только как средство уменьшения опухоли, а эндокринная терапия становится методом выбора.
Важнейшим компонентом эндокринной терапии является денервация, эффективность которой в замедлении прогрессирования метастатического рака простаты была доказана хирургическим удалением яичек уже в 1941 году.
Однако с 1985 года, когда появился первый синтетический препарат LHRH-альфа, леупролид, денервация приобрела популярность среди урологов. Его основные преимущества заключаются в том, что он позволяет избежать психологического воздействия необратимого удаления яичек, обеспечивает гибкую схему лечения, снижает стоимость лечения за счет прерывистой эндокринной терапии и потенциально продлевает прогрессирование опухоли до гормононезависимой стадии. В результате фармакологическая дебулькация все чаще становится первым вариантом лечения дебулькации.
Поскольку эффективность фармакологической и хирургической депульпации практически одинакова, означает ли это, что хирургическая депульпация устарела?
Конечно, нет.
Во-первых, общая стоимость долгосрочной фармакологической дебридментации (отдельно или в сочетании с антиандрогенными препаратами) по финансовым причинам гораздо выше, чем двусторонняя орхиэктомия. Хотя денервация должна быть экономически эффективной и обеспечивать наилучшее качество жизни пациента, длительная поддерживающая терапия LHRH-α явно является финансовым бременем для пациента, поэтому орхиэктомия может быть рассмотрена для пациентов с большой продолжительностью жизни или ограниченными финансовыми возможностями для эндокринной терапии.
Во-вторых, начало действия относительно длительное из-за того, что депо препарата связано с преходящим повышением тестостерона во время первоначальной инъекции LHRH-α, за которым следует постепенное снижение. Этот процесс может вызвать обострение заболевания и часто требует введения дополнительного класса антиандрогенных препаратов для противодействия этому, начиная за 2 недели или за день до введения препарата, поэтому хирургическое удаление яичек является лучшим вариантом для пациентов, которым необходимо быстро снизить уровень тестостерона, например, для пациентов со сдавлением спинного мозга костными метастазами.
Кроме того, пациенты с метастатическим раком простаты часто прогрессируют до кастрационно-резистентного рака простаты (КРРП) после средней продолжительности ремиссии 18-24 месяца на эндокринной терапии, но лечение продолжается в это время для поддержания истощенного уровня тестостерона. Было высказано предположение, что если тестостерон в сыворотке крови не достигает деструктивных уровней при наличии деструктивной резистентности, хирургическое удаление яичек может быть эффективным для снижения уровня тестостерона и, таким образом, достижения некоторого контроля над опухолью.
В целом, операция по удалению яичек не всегда является неотложным вариантом после диагностирования рака простаты. Хирург должен будет оценить состояние пациента, его пожелания, потребности пациента и финансовые факторы, чтобы выбрать наиболее подходящий вариант лечения для пациента.
Похожие статьи.
Зачем нужна адъювантная эндокринная терапия после радикальной операции по удалению рака простаты?