Рак поджелудочной железы — высокозлокачественная опухоль пищеварительной системы, составляющая 1-2% злокачественных новообразований, которая в последние годы постепенно растет, отличается высокой степенью злокачественности, быстрым развитием, трудностью ранней диагностики, низким процентом хирургических резекций и плохим прогнозом. Злокачественная опухоль, возникающая в головке поджелудочной железы, называется раком головки поджелудочной железы, на долю которого приходится около 2/3-3/4 случаев рака поджелудочной железы. Региональное распределение заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в Китае имеет значительные различия, среди которых смертность от рака поджелудочной железы в Шанхае является самой высокой, затем следуют Северо-Восточный Китай и Северный Китай, что значительно выше, чем в других регионах. Смертность от рака поджелудочной железы в городах более чем в 2 раза выше, чем в сельской местности. В последние годы уровень заболеваемости раком поджелудочной железы растет из года в год. По данным эпидемиологической статистики в городе Шанхае, в 1963 г. заболеваемость раком поджелудочной железы составляла 1,16/100 000, занимая 20-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями; в 1977 г. — 3,80/100 000, занимая 12-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями; в 1982 г. — 6,92/100 000, что в 6 раз больше, чем в 1963 г., и занимает 8-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди мужчин и 12-е место среди женщин; В 2008 г. уровень заболеваемости раком поджелудочной железы в городском округе Шанхая вырос до 7,26/100 000 среди мужчин и 4,95/100 000 среди женщин, заняв 8-е и 9-е места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин и женщин соответственно. В последние годы смертность от рака поджелудочной железы поднялась до 5-го места среди злокачественных опухолей и вошла в число 10 злокачественных опухолей с самым высоким уровнем смертности в Китае. Количество молодых пациентов с раком поджелудочной железы также значительно увеличилось по сравнению с тем, что было 10 лет назад. Клинические проявления: Наиболее частыми клиническими проявлениями рака головки поджелудочной железы являются боль в животе, желтуха и истощение. Боль и дискомфорт в эпигастральной области — первый распространенный симптом. На ранней стадии из-за обструкции протока поджелудочной железы повышается давление в просвете протока, возникает эпигастральный дискомфорт, либо скрытая боль, либо тупая боль, либо дистензия. У небольшого числа пациентов (около 15%) боли могут отсутствовать. Диагноз обычно ставится с опозданием из-за игнорирования ранних симптомов. В средней и поздней стадии, когда опухоль инвазирует нервное сплетение, возникают постоянные сильные боли в животе, отдающие в поясницу, так что пациент не может лежать, а часто сидит в скрюченном положении в течение ночи, что влияет на сон и питание; 2. Желтуха: это наиболее важное клиническое проявление рака головки поджелудочной железы, которое прогрессивно усугубляется. Чем ближе раковая опухоль расположена к общему желчному протоку, тем раньше появляется желтуха. Чем полнее обструкция желчного протока, тем глубже желтуха. В большинстве случаев желтуха появляется в средней или поздней стадии заболевания. Она сопровождается кожным зудом, в течение длительного времени может наблюдаться склонность к кровотечениям. Моча имеет темно-желтый цвет, а кал — глинистый. При физикальном обследовании отмечается желтое окрашивание склер и кожи, большая печень, у большинства пациентов можно прощупать увеличенный желчный пузырь; 3. Желудочно-кишечные симптомы: потеря аппетита, вздутие живота, диспепсия, диарея или запор. У некоторых пациентов могут наблюдаться тошнота и рвота. У некоторых пациентов могут наблюдаться тошнота и рвота. На поздней стадии, когда рак инвазирует двенадцатиперстную кишку, может возникнуть непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта или желудочно-кишечное кровотечение; 4. Истощение и усталость: на ранней стадии заболевания у пациентов могут наблюдаться истощение, усталость и потеря веса, что связано с ограничением питания, несварением желудка, недосыпанием и употреблением раковой пищи; 5. Другие симптомы: у некоторых пациентов на ранней стадии заболевания могут наблюдаться симптомы сахарного диабета с повышенным содержанием глюкозы и положительным глюкозотолерантным анализом мочи. Рак головки поджелудочной железы вызывает обструкцию желчевыводящих путей без инфекции желчевыводящих путей, однако у некоторых пациентов она может сочетаться с инфекцией желчевыводящих путей, а озноб и высокую температуру можно легко спутать с желчнокаменной болезнью. На поздних стадиях у пациентов иногда можно обнаружить твердое и неподвижное образование в эпигастрии, может наблюдаться асцит. Диагностика: (1) Лабораторные исследования: (1) биохимия сыворотки крови: возможно преходящее повышение уровня амилазы крови и мочи, глюкозы натощак или постпрандиальной глюкозы, тест на толерантность к глюкозе имеет аномальную кривую. В случае обструкции желчевыводящих путей повышается общий билирубин и прямой билирубин в сыворотке крови, может быть умеренно повышена щелочная фосфатаза и аминотрансферазы, билирубин мочи положителен; (2) иммунологическое исследование: большинство серологических маркеров рака поджелудочной железы могут быть повышены, включая CA19-9, CEA, панкреатический эмбриональный антиген (POA), панкреатический раково-специфический антиген (PaA) и панкреатический раково-ассоциированный антиген (PCAA). Однако до сих пор не найден специфический маркер рака поджелудочной железы, и СА19-9 чаще всего используется в качестве вспомогательного средства при диагностике рака поджелудочной железы и в послеоперационном наблюдении. 2. визуализационное исследование: методы визуализационной диагностики являются важным средством для локализации и качественной диагностики рака головки поджелудочной железы. (1) УЗИ: позволяет выявить расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, растяжение желчного пузыря, расширение панкреатических протоков (нормальный диаметр 3 мм), поражение головки поджелудочной железы, а также метастазы в печень и лимфатические узлы; (2) эндоскопическое УЗИ: лучше, чем обычное УЗИ; (3) бариевое контрастирование желудочно-кишечного тракта: позволяет выявить увеличение дуоденальной кривизны и признак анти-3 в случае больших образований рака головки поджелудочной железы. (4) КТ: динамическое тонкослойное сканирование области поджелудочной железы может дать лучший эффект, чем УЗИ, и на него не влияет кишечный газ, что также важно для определения резектабельности опухоли; (5) ЭРХПГ: может показать изображение желчных и панкреатических протоков вблизи продолговатого мозга или изображение расширения желчных и панкреатических протоков до опухоли. Такое исследование может вызвать острый панкреатит или инфекцию желчевыводящих путей, что должно насторожить. Оно также может быть выполнено в желчных протоках одновременно с ЭРХП с использованием внутренних поддерживающих трубок для уменьшения гангрены перед операцией; (6) чрескожная транспеченочная туннельная холангиография (ПТХ): она может показать расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков выше места обструкции, что имеет большое значение для определения места обструкции и степени расширения желчных протоков. Одновременно с ПТК встроенное дренирование желчных протоков (ВДЖП) может уменьшить ксантомы и предотвратить утечку желчи; (7) МРТ или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП): простая МРТ-диагностика не лучше расширенной КТ, МРХП может показать место обструкции панкреатического и желчного протоков, степень дилатации и имеет важное диагностическое значение, это неинвазивная, многоугольная визуализация, точное позиционирование и отсутствие осложнений; (8) селективная артериография: она может показать расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков выше обструкции и имеет важное значение для определения места обструкции и степени дилатации желчных протоков. (8) Селективная артериография: не имеет большого диагностического значения для рака головки поджелудочной железы, но имеет определенное значение для отображения взаимосвязи между опухолью и соседними сосудами с целью оценки возможности радикальной операции; (9) чрескожная тонкоигольная аспирационная цитология: процент положительных результатов цитологии может достигать 80% под контролем УЗИ или КТ. Этот метод также может быть использован для генетического тестирования, например для определения наличия мутации в кодоне 12 гена C-Ki-ras, и его положительный результат составляет около 90%. Лечение: Эффективным методом лечения рака головки поджелудочной железы является хирургическая резекция. При раке головки поджелудочной железы без отдаленных метастазов следует стремиться к хирургической резекции, чтобы продлить время выживания и улучшить качество жизни. Общепринятые хирургические методы: 1. Резекция головки поджелудочной железы и дуоденэктомия: объем резекции включает головку поджелудочной железы (включая крючковидный отросток), дистальный отдел желудка, двенадцатиперстную кишку, верхнюю часть тощей кишки, желчный пузырь и общий желчный проток; одновременно необходимо удалить соответствующие лимфатические узлы. После резекции поджелудочная железа, желчный пузырь и желудок реконструируются с тощей кишкой. Существуют различные виды реконструкции; 2. панкреатикодуоденэктомия с сохранением пилоруса (PPPD): эта операция в последние годы все чаще применяется за рубежом. Она применяется у тех, у кого нет метастазов в лимфатические узлы выше и ниже пилоруса, а края двенадцатиперстной кишки свободны от остаточных раковых клеток; 3. паллиативная операция: она применяется у пациентов пожилого возраста, с метастазами в печень, с опухолями, не поддающимися резекции, или у тех, кто не может переносить более крупные операции из-за сочетания явных нарушений кардиореспираторной функции. В том числе: устранение билиарной непроходимости путем наложения билиодигестивного анастомоза; устранение или предотвращение дуоденальной непроходимости путем наложения гастроеюнального анастомоза; для облегчения боли во время операции может быть проведена химическая висцеральная невроэктомия с введением безводного этанола вокруг ганглия висцерального нерва или ганглионектомия брюшного нерва. Послеоперационная адъювантная терапия: системная химиотерапия используется для адъювантной терапии и местнораспространенного неоперабельного и отдаленного метастатического рака поджелудочной железы; цель химиотерапии должна быть доведена до сведения пациентов до начала лечения, а пациенты, получающие химиотерапию, должны находиться под тщательным наблюдением. Также рекомендуется использовать лучевую терапию в качестве основного комплексного лечения. Рак головки поджелудочной железы трудно оперировать из-за особого места возникновения, широкого спектра метастазирования и вовлечения в процесс многих важных органов и кровеносных сосудов. Поэтому предъявляются жесткие требования к технике операции, переносимости пациента, послеоперационному уходу и т.д. Несмотря на то, что уровень хирургической смертности продолжает снижаться, общий уровень послеоперационных осложнений остается высоким. Особенно у пожилых пациентов частота осложнений и смертность наиболее высоки в абдоминальной хирургии.