Ведение внематочной беременности Внематочная беременность — это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка находится в любой части тела, кроме нормальной полости матки. Эктопическая беременность может быть опасной для жизни и привлекает широкое внимание клиницистов как распространенная гинекологическая неотложная помощь. Эктопическая беременность стала всемирной эпидемией: примерно 2 из 100 беременностей в США являются внематочными. Благодаря широкому использованию УЗИ, бета-ХГЧ в крови и лапароскопической диагностики, 80% внематочных беременностей можно диагностировать до их разрыва. Клинический диагноз внематочной беременности не вызывает затруднений, если имеет место выкидыш или разрыв с большим количеством внутрибрюшного кровотечения и типичными симптомами и признаками. Однако в настоящее время такие поздние случаи встречаются все реже, и, по оценкам, составляют лишь около 20% случаев. Чаще встречается ранняя неразорвавшаяся внематочная беременность, когда только при клиническом обследовании трудно определить наличие беременности и место ее расположения. Общепризнано, что точность диагностики внематочной беременности только на основании клинического обследования составляет около 50%. (1) Измерение ХГЧ: ХГЧ можно измерить при нормальной беременности примерно через 7-10 дней после овуляции, секреция ХГЧ быстро увеличивается в первые 3 недели, удваиваясь примерно за 1,7 дня; удваиваясь примерно за 3 дня на 4-10-й неделях, при этом ХГЧ в крови достигает более 1000 мМЕ/мл на 5-й неделе беременности и достигает пика на 8-10-й неделях беременности. При динамическом наблюдении уровень ХГЧ в крови должен повыситься не менее чем на 66% за 2 дня. При внематочной беременности уровень ХГЧ в крови низкий, а время удвоения удлиняется примерно на 3-8 дней, в среднем на 7 дней. Однако низкий уровень ХГЧ или длительное время удвоения также наблюдаются при преждевременных или неизбежных выкидышах. Важно отметить, что период полураспада ХГЧ в крови составляет 37 часов, поэтому результат измерения ХГЧ в крови не отражает активность клеток трофобласта в день забора крови. Кроме того, определение уровня ХГЧ в крови часто недоступно в течение короткого периода времени, что может продлить время подтверждения диагноза. Наш отдел сообщил об испытании метода быстрого полуколичественного анализа ХГЧ на пластинах, который быстро и легко определяет уровень ХГЧ в крови с высокой надежностью и может быть проверен в любое время, что очень полезно для ранней диагностики и своевременного руководства лечением внематочной беременности. (2) Диагностическая визуализация . Точность ультразвукового исследования в диагностике внематочной беременности может достигать 70%-92,3%. Наиболее важной его особенностью является то, что оно может обнаружить или исключить внутриматочную беременность, и если внутриматочная беременность обнаружена, у пациентки очень маловероятно возникновение еще одной внематочной беременности, так как частота внутриматочной внематочной комбинированной беременности составляет всего 1:30 000, что довольно редко. Трубное кольцо, которое является решающим в диагностике трубной беременности, представляет собой ультразвуковое изображение кольца диаметром 1 см-3 см вне яичника, с толщиной стенки около 2 мм-4 мм, состоящего из хориальной ткани и стенки маточной трубы, отражающего выше нормального яичника или лютеинового тела беременности, с центральной кистозной анэхогенной областью (гестационный мешок). Специфичность трубного кольца в диагностике ненарушенной трубной беременности составляет 99,5-100%, а трубное кольцо было обнаружено на УЗИ в 86 случаях внематочной беременности. Примерно в 10%-20% случаев внематочной беременности из-за метапластических изменений в эндометрии и накопления крови в полости матки на ультразвуковом изображении можно увидеть темный участок жидкости овальной формы, называемый псевдогестационным мешком. 5%-20% случаев внематочной беременности можно увидеть вне матки гестационный мешок, зародыш и сердцебиение плода. Ультразвуковое исследование в сочетании с измерением уровня ХГЧ в крови может улучшить диагностику внематочной беременности. Если на УЗИ брюшной полости виден гестационный мешок, а в матке его нет, или если в матке виден мешок, а уровень β-ХГЧ в крови постоянно ниже 2000 мМЕ/мл, следует рассмотреть возможность внематочной беременности. Преимуществом вагинального УЗИ является то, что гестационный мешок можно увидеть на 5 неделе беременности, а способность различать образования при внематочной беременности выше, чем при абдоминальном УЗИ. Цветное ультразвуковое исследование эндометрия и миометрия без усиленного рестриктивного кровотока также предполагает возможность внематочной беременности, и для облегчения выявления окружного кровотока вокруг трофобластической ткани могут быть введены внутривенные усилители, повышающие чувствительность ультразвуковой диагностики. Некоторые авторы сообщают о более высокой точности диагностики внематочной беременности с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), хотя она не является широко доступной из-за своей высокой стоимости. (3) Диагностический кюретаж. Благодаря своей простоте и легкости в использовании, он по-прежнему играет важную роль в диагностике внематочной беременности. Основной целью диагностического кюретажа является выявление внутриматочной беременности, особенно аномальных беременностей, таких как преэклампсия или неизбежный выкидыш, когда трофобласт развит слабо, выработка ХГЧ низкая и на УЗИ не обнаруживается явный гестационный мешок. Клиническая картина таких беременностей очень похожа на внематочную беременность, и они легко могут быть ошибочно диагностированы как таковые, и врачи могут лечить их с помощью MTX. Однако MTX не следует использовать для лечения внутриматочной беременности, он не эффективен. Поэтому у пациенток с подозрением на внематочную беременность, у которых уровень ХГЧ в крови ниже 2000 мю/мл и которым требуется прерывание беременности, следует провести диагностическое выскабливание, осмотреть соскоб визуально и отправить его на патологоанатомическое исследование. Если в соскобе не обнаружена ворсинчатая ткань, а уровень ХГЧ не снижается или продолжает расти на следующий день после процедуры выскабливания, ставится диагноз внематочной беременности. (4) Задний форникс или лапаротомия. Частота ошибочного диагноза составляет примерно 10%. В развитых странах этот тест, как правило, исключается, поскольку в настоящее время распространено ультразвуковое исследование. В некоторых больницах Китая для помощи в диагностике внутреннего кровотечения при внематочной беременности до сих пор широко используется задний форникс или лапаротомия, поскольку ультразвуковое исследование недостаточно распространено. (5) Определение прогестерона. Прогестерон относительно стабилен на 5-10 неделях беременности, при низком уровне внематочной беременности и отсутствии корреляции с уровнем ХГЧ в крови. В последние годы многие ученые в стране и за рубежом пришли к выводу, что измерение уровня прогестерона в крови имеет большое значение для диагностики аномальной беременности, в том числе внематочной беременности, и уступает только ХГЧ в крови.