I. Минимально инвазивное переднее поясничное межтеловое соединение (ALIF) 1. Трансперитонеальное лапароскопическое ALIF Односегментное соединение обычно требует техники с 3-4 отверстиями с использованием 1-2 каналов для втягивания, 1 эндоскопического канала и 1 рабочего канала, а многосегментное соединение требует техники с 5-6 отверстиями. Стол наклоняется до положения лежа с опущенной головой (положение Тренделенбурга), и полость кишечника выводится из таза под действием силы тяжести. Сначала делается разрез вокруг пупка для создания первого канала, который раздувается, а затем помещается лапароскоп. По обе стороны от средней линии делается разрез примерно 25 px и вводится троакар для отвлечения тонкой кишки. На лобковой кости делается разрез около 50px для создания рабочего канала, вводится 18 мм троакар, забрюшинный жир тупым путем отделяется, чтобы избежать повреждения парасимпатического сплетения, рассекается забрюшинное пространство, обрабатываются срединные крестцовые сосуды, выделяются двусторонние подвздошные сосуды, обнажается межпозвоночное пространство, рассекается кольцевая фиброзная кость по обе стороны от средней точки диска, диск удаляется, межпозвоночное пространство открывается и устанавливается устройство межпозвоночного сращения. Из-за ограничений, связанных с точками бифуркации передней брюшной аорты и подвздошных сосудов, в настоящее время этот метод используется для межпозвонкового соединения L5/S1. Для выполнения межтелового сращения L4/5 требуется не только квалифицированная техника, но и учет местной анатомии пациента. У некоторых пациентов доступ к межпозвоночному пространству L4/5 может осуществляться через промежуток между брюшной аортой и нижней полой веной, или эти крупные сосуды могут быть отведены в одну сторону, при этом необходимо позаботиться об отделении нисходящей подвздошной вены от связки. 2. Забрюшинная лапароскопическая ALIF была впервые представлена Zucherma в 1995 году и может быть использована для сегментарных поясничных поражений L1-S1, преодолевая ограничение трансперитонеальной лапароскопии, ограниченной L4-S1. Методы, используемые для расширения и поддержания забрюшинного пространства, включают CO2, пневмоперитонеум, баллонную дилатацию без пневмоперитонеума (BERG) и комбинацию обоих методов, причем пневмоперитонеум с использованием баллона является техникой выбора. Пациента обычно укладывают в боковое или лежачее положение. На уровне соответствующего сегмента делается поперечный разрез длиной 2-75px, расположенный на линии между одиннадцатым ребром и передним верхним подвздошным гребнем. Троакарной иглой тупо отделяется мышечный слой до жирового забрюшинного пространства, устанавливается баллон и медленно расширяется для формирования забрюшинного пространства. Затем баллон удаляется, а забрюшинное пространство поддерживается с помощью автоматизированной системы втягивания или CO2 пневмоперитонеума. Устанавливается рабочий канал рядом со средней линией живота, соответствующей поражению, идентифицируются крупные брюшные сосуды и подвздошные сосуды, отделяются и ретрагируются. Последующая операция такая же, как и при трансперитонеальной лапароскопии, за исключением того, что при работе с сегментами выше L4 необходимо перевязать подвздошную или поясничную артерию. Mini-ALIF — это модификация традиционной открытой операции. Слева от средней линии соответствующего поражения делается поперечный разрез длиной примерно 3-100 пкс, рассекается передняя оболочка прямой мышцы живота и прямая мышца живота тупым путем отделяется от передней брюшины как трансперитонеальным, так и ретроперитонеальным подходом. Специальный автоматический ретрактор используется для втягивания тканей внутрибрюшинного органа, а крупные сосуды втягиваются с помощью тянущего крючка, чтобы обнажить больной диск, который затем удаляется и устанавливается устройство для сращения. Аксиальное поясничное межтеловое слияние (AxiaLIF) Аксиальное поясничное межтеловое слияние — это чрескожный или передне-крестцовый подход к передней части поясничного отдела позвоночника, о котором впервые сообщили Cragg et al. в 2004 году. Игла троакара вводится в заднекрестцовое прямокишечное пространство, а затем с помощью двунаправленной рентгеноскопии направляется в крестцовую хирургическую область (т.е. в область соединения S1/2 позвонков). После создания рабочего канала через ретросакральное пространство декомпрессируется межпространственное пространство L5/S1, и материал для сращения вводится через рабочий канал и крестцовый костный канал. В завершение устанавливается полый фиксирующий болт, тем самым завершая фиксацию медиальной скобы тела L5 позвонка к телу S1 позвонка вдоль медиальной оси L5 позвонка. X/DLIF (Extreme/Direct Lateral Interbody Fusion) X/DLIF — это модификация передней забрюшинной межтеловой пластики, о которой впервые сообщил Pimenta в 2001 году, который с 1998 года выполнил более 100 передних межтеловых пластик через поясничный подход эндоскопическим способом. для выполнения XLIF, а аналогичный инструмент для операции DLIF был представлен компанией Pivot Mode. Этот тип воздействия требует, чтобы пациент находился в правостороннем положении. Делается небольшой разрез по латеральному краю параспинальной мышцы на уровне диска, и забрюшинное пространство открывается путем рассечения пальцами по большой мышце psoas. Еще один крошечный разрез делается над большой мышцей psoas, и спредер используется для введения вниз вдоль большой мышцы psoas и последовательного ее разделения. Когда проходит psoas major, это обнаруживается с помощью электромиографического отслеживания. Спредер постепенно продвигается вдоль плоскости диска, после чего диск эвакуируется и окончательно вставляется фузия. IV. Задний подход 1. Минимально инвазивная операция PLIF Задний поясничный межтеловой синтез (PLIF) был впервые предложен Кловардом в 1940-х годах как эффективный хирургический подход для лечения поясничной дегенерации, нестабильности, соскальзывания и дискогенных заболеваний. Минимально инвазивная операция PLIF проводится путем выполнения небольшого разреза на расстоянии 2-75 пкс от средней линии, соответствующей больному диску, с последующей ретракцией с помощью трубчатого расширителя или минимально инвазивного ретрактора. Декомпрессия, сращение и костная пластика могут быть выполнены с помощью эндоскопа, микроскопа, налобного фонаря и очков или под прямым зрением с помощью минимально инвазивного ретрактора. После сращения также могут быть проведены эндоскопические процедуры, процедуры с небольшими разрезами или чрескожная внутренняя фиксация. 2. Минимально инвазивная операция TLIF Для преодоления недостатков PLIF, связанных с натяжением нервных корешков и дурального мешка, Хармс и др. предложили транссфеноидальное поясничное межтеловое сращение? хирургии (TLIF). Разрез для минимально инвазивной операции TLIF может быть более латеральным по отношению к средней линии. Небольшой разрез может быть сделан на 4-125 пкс латеральнее средней линии, и небольшой сустав с одной стороны может быть резецирован в заднелатеральный аспект диска после визуализации.