Синдром неудачной операции на поясничном отделе позвоночника (FBSS) — это остаточные симптомы и признаки, такие как непрекращающаяся боль или другой дискомфорт в пояснице, ягодицах или нижних конечностях, которые остаются после поясничной ламинэктомии или удаления диска и декомпрессии нервного корешка, или повторное появление или даже ухудшение симптомов, несмотря на временное облегчение. По данным Lu et al., частота возникновения FBSS составляет приблизительно 10-40%. В результате он стал серьезной проблемой для хирургов позвоночника, и по мере углубления исследований понимание FBSS продолжает расти.
К распространенным причинам FBSS относятся следующие.
1. повторная протрузия после дискэктомии
В литературе сообщается о частоте рецидивов от 5% до 11% после поясничной дискэктомии, а в исследовании Cinotti сделан вывод: рецидивирующая грыжа поясничного диска является основной причиной послеоперационной неудачи. Это похоже на некоторые национальные отчеты. Их анализ причин рецидива может быть связан с несколькими факторами: хирургической техникой, размером резекции диска и историей послеоперационной травмы поясницы. В случае кровотечения из внутрипозвоночного сплетения для остановки кровотечения можно использовать местную компрессию нитями мозговой ваты, при этом не следует выполнять операцию вслепую, когда операционное поле нечеткое, чтобы избежать повреждения нервной ткани. Частота рецидивов выше, чем после обычной дискэктомии, если сравнивать с частичной дискэктомией. Грыжевая часть представляет собой лишь скопление дегенерированного и фрагментированного пульпозного ядра вблизи заднего края тела позвонка. Особенно у молодых пациентов ткань пульпозного ядра содержит больше воды, а пульпозное ядро клейкое, что затрудняет чистое удаление пульпозного ядра. Jin Anmin et al. пришли к выводу, что основными причинами неполного удаления пульпозного ядра являются плохое обнажение позвоночного канала, недостаточное удаление дегенерированной ткани пульпозного ядра или слишком грубые хирургические манипуляции. Остаточное пульпозное ядро, вследствие послеоперационного дисбаланса давления между позвонками и повышенной межпозвоночной активности, не только усугубляет дегенерацию, но и имеет тенденцию к выпадению из позвоночного пространства, вызывая новую компрессию нервов. FBSS может быть связана с хирургической ошибкой, но может возникнуть и после правильной и тщательной операции. Оставшееся после удаления пульпозного ядра диска пространство постепенно заполняется фиброкартилагиновой тканью, которая вместе с дегенеративными тканями может выступать в позвоночный канал через трещину в annulus fibrosus. Преждевременное движение под землей после операции повлияет на процесс заживления, так как диск удаляется, а фиброз становится плотным и стабильным, но функциональные упражнения для мышц поясницы и живота должны быть усилены, чтобы повысить местную стабильность и установить новое равновесие в мягких тканях, окружающих больное пространство.
Также сообщается, что примерно 42% случаев послеоперационного рецидива диска имеют явную историю травмы поясницы. Поэтому после поясничной дискэктомии, особенно в раннем послеоперационном периоде, следует уделять внимание защите поясничного отдела позвоночника, избегая преждевременной и чрезмерной нагрузки и напряженных физических упражнений.
2. интрадуральные эпидуральные рубцы
Интрадуральные эпидуральные рубцы считаются важной причиной FBSS Интрадуральные эпидуральные рубцы и спайки являются основными патологическими изменениями при операциях на поясничном отделе позвоночного канала Norht сообщает, что интрадуральные эпидуральные рубцы вызывают FBSS в 5-24% случаев, особенно при чрескожной дискэктомии, где частота встречаемости составляет около 14-33%. Принято считать, что адгезивная контрактура рубца натягивает твердую мозговую оболочку и нервные корешки, ограничивая их движение. Нервные корешки, окруженные рубцом, подвергаются аномальному растяжению и сжатию, нарушается аксоплазматический транспорт нервных волокон, артериальное кровоснабжение и венозный возврат, нервные корешки и дорсальные ганглии чувствительны к механическому сжатию, что приводит к ряду симптомов. Как образуются эпидуральные рубцы? Какие факторы влияют на него? Эпидуральное рубцевание, также известное как эпидуральное
Фиброз — это образование рубцов или фиброз тканей в хирургической области эпидурального пространства, которые разрастаются вокруг твердой мозговой оболочки (включая боковые нервные корешки) и прилипают к ней в качестве восстановительной реакции организма на травму. Сонгер и др. впервые предложили трехмерную теорию формирования фиброза, предположив, что перидуральный фиброз исходит из поврежденной сзади крестцово-спинальной мышцы и из поврежденных спереди кольцевидного фиброза и задней продольной связки, а передние спайки окружают нервные корешки и приводят к латеральному вовлечению. Роберстон и др. предположили, что эпидуральный фиброз является естественным послеоперационным процессом, когда послеоперационный разрыв кольцевого фиброза позволяет остаткам пульпозного ядра, содержащим высокий уровень фосфолипазы A2, попасть в эпидуральное пространство, вызывая серию воспалительных реакций и последующее рубцевание. Sun Kang et al. предполагают, что травма — гематома — пролиферация фибробластов — контакт между рубцом и твердой мозговой оболочкой является основным звеном в формировании перидурального фиброза и спаек. Было высказано предположение, что помимо местного происхождения фибробластов из поврежденной ткани, важен также гематогенный источник, то есть фибробласты могут происходить частично от собственного митоза и в большей степени от эволюции субэндотелиальных и внесосудистых клеток, мигрировавших из кровеносных сосудов, то есть в основном от соседних мезенхимальных клеток.
Факторы, влияющие на формирование эпидурального рубца Воспалительные реакции, вызванные хирургической травмой, являются важной причиной формирования рубца. К ним относятся: хирургическое воздействие по Ван-Вену, повторное вытягивание и зажатие местных тканей, задержка обломков тканей, интраоперационные и послеоперационные эпидуральные кровоизлияния и гематомы. Уже давно считается, что гематомы играют важную роль в формировании дурального рубца: они опосредуют, например, конвергентную агрегацию фибробластов, что приводит к распространению рубцовой ткани в спинномозговой канал. Было показано, что наличие гематом напрямую связано со степенью и количеством плотности рубцовой ткани. Инфекции глубоких послеоперационных ран, спондилит, дисцит и нестабильность позвоночника также связаны с ростом рубцов, а Dullerud et al. показали, что ожирение, курение и высокий уровень ацил триглицеридов и глутамил транспептидазы в сыворотке крови связаны со снижением фибринолитической активности, а последняя увеличивает образование эпидурального рубца. Эксперименты на животных показали, что кифоз и его натяжение задних тканей может усугубить образование эпидурального рубца, в то время как передний кифоз или отсутствие локального натяжения тканей не способствуют образованию рубца.
3. спинальный стеноз после дискэктомии
Постдискэктомический спинальный стеноз является одной из основных причин FBSS. Один из них заключается в том, что у некоторых пациентов имеется предоперационный спинальный стеноз, но оператор обращает внимание только на грыжу диска и игнорирует наличие спинального стеноза, особенно стеноза латеральной подкожной ямки, так что спинальный стеноз не высвобождается одновременно во время операции. Грыжа поясничного диска в сочетании со спинальным стенозом составляет примерно 37,6% случаев. Поэтому важно, чтобы нервные корешки и каудальный нерв были адекватно освобождены от стеноза одновременно с лечением грыжи диска. Во-вторых, удаление пульпозного ядра межпозвоночного диска вызывает биомеханическую дисфункцию, такую как нестабильность поясничного отдела позвоночника, и усугубляет дегенерацию поясничного отдела позвоночника, а образование большого количества рубцов после тотальной ламинэктомии может также привести к фиброзному стенозу канала и компрессии нерва, вызывающей клинические симптомы.
4. поясничная нестабильность после дискэктомии
Стабильности позвоночника также уделяется все больше внимания, и кто-то предложил теорию трехсуставного комплекса, которая предполагает, что два задних мелких сустава и один передний межпозвоночный сустав (т.е. межпозвоночный диск) составляют трехсуставной комплекс, играющий важную роль в стабильности позвоночника, и что дегенерация, травма или медицинское повреждение могут вызвать вовлечение трехсуставного комплекса, тем самым воздействуя на позвоночник по цепной реакции. Тройной суставной комплекс может быть поражен дегенеративными, травматическими или вызванными медицинскими причинами повреждениями, которые, в свою очередь, влияют на стабильность позвоночника по цепной реакции. Отечественными и зарубежными учеными установлено, что повреждение межпозвоночного диска или пульпозного ядра или после резекции неизбежно приводит к уменьшению высоты диска и сужению межпозвоночного пространства, что приводит к уменьшению структурного напряжения в передней части поясничного отдела позвоночника и увеличению структурного напряжения в задней части, что приводит к аномальной и асимметричной активности поясничного отдела позвоночника после нагрузки, с последующим нарушением биомеханики позвоночника и нарушением стабильности и нестабильности поясничного отдела. Huang et al. сообщили, что на поясничную нестабильность приходится 23,3% случаев FBSS.
5. ошибки и упущения в диагностике
(1) Предоперационная неспособность обнаружить грыжу диска крайнего заднебокового типа является важной причиной FBSS.
Диагностика крайних заднебоковых и фораминальных грыж диска в основном основывается на КТ и МРТ. Когда у пациента имеются тяжелые симптомы и явные признаки, а КТ и МРТ не выявляют никаких отклонений в позвоночном канале, следует обратить внимание на то, есть ли грыжа диска в фораминальном отверстии и вне фораминального отверстия. По данным Postacchini, частота возникновения крайней заднебоковой грыжи диска составляет 2,2%, а по данным Monod — 3,8%. Большинство грыж дисков этого типа возникают в L4,5, затем в L3,4 и редко в L5,S1.
(2) Мультисегментарная грыжа диска является распространенной причиной FBSS, когда одно или оба повреждения пропущены, когда операция проводится только на одной стороне, а другая сторона пропущена, или когда одновременно пропущены другие нарушения в позвоночном канале.
6. Неправильное расположение сегмента поражения
Ошибки интраоперационного позиционирования, связанные с наличием смещенных позвонков, отсутствием тщательного чтения предоперационной пленки и интраоперационного позиционирования по костным ориентирам, приводят к неправильному хирургическому просвету.
7. остеопороз
Wang и др. сообщили, что около 7-20% пациентов с болью в пояснице после операции на нижнепоясничном отделе позвоночника были вызваны остеопорозом. Эти пациенты старше, имеют сложные заболевания в сочетании с грыжей поясничного диска, стенозом боковой подкожной ямки и остеопорозом. Хотя операция устраняет основные причинные факторы, одновременно происходит дестабилизация позвоночника, нестабильность мелких суставных отростков и повышенная резорбция кости, что приводит к постоянным микротрещинам кости, которые в свою очередь приводят к клиновидным переломам тела позвонка, т.е. тянущим волнам околокостных тканей и ноцицептивных рецепторных структур, в результате чего возникает остаточные болевые симптомы в течение длительного времени после операции.
8. аутоиммунная реакция
Коллаген I и II типа, гликопротеин и матрикс хрящевой концевой пластинки межпозвоночного диска являются аутоантигенными, и существуют нарушения в клеточном и гуморальном иммунном ответе при грыже поясничного диска. Применение кортикостероидов, таких как дексаметазон, который обладает иммуносупрессивным эффектом, привело к значительному симптоматическому улучшению, что позволяет предположить, что это состояние может быть связано с аутоиммунной воспалительной реакцией, вызванной воздействием аутоантигенов в ткани диска после операции.
9. химические факторы
Операция приводит к нарушению местного кровообращения, частичной эмболии капилляров, местной ишемии и гипоксии, усиленному распаду сахара, жира и белка, нарушению окислительных процессов, накоплению кислых метаболитов и факторов, вызывающих боль, вызывающих химические реакции, и отсутствию химических барьеров, таких как мембраны нервных пучков в нервных корешках, что приводит к химическому радикулиту и боли в зоне иннервации.
Сюй сообщил, что имплантация желатиновых губок в поясничный позвоночный канал может вызвать симптомы сдавления нервных корешков и дуральных мешков, так как они разбухают при всасывании крови и могут образовывать фиксированные гематомы, а позже могут трансформироваться в фиброзную ткань, вызывая спинальный стеноз.