Существует множество факторов, которые необходимо учитывать при хирургическом восстановлении, появляются новые процедуры, и выбор процедуры является сугубо индивидуальным. Специализированные исследования привели к развитию «гипоспадии», где «почти нормальный внешний вид» является первой целью хирургического лечения. Долгосрочное наблюдение за взрослыми пациентами после гипоспадии показало, что внешний вид является фактором номер один, влияющим на оценку пациентом долгосрочного результата операции, и что психологическое воздействие плохого внешнего вида является важной причиной плохой сексуальной функции и сексуальной неудовлетворенности. Стремление к хорошему внешнему виду становится важным фактором, влияющим на выбор хирургического вмешательства.
I. Цели хирургического лечения гипоспадии
1. почти нормальный внешний вид.
2. продление эрекции.
3.Ортодонтическое открытие уретры.
4. Соответствующий поток и линия мочеиспускания.
5. низкий уровень осложнений.
II. Оценка поражения
1. размер головки полового члена и глубина и ширина бороздки.
2, развитие уретральной пластины, плоский тип, желобчатый тип, ширина и т.д.
3. наличие или отсутствие стриктуры отверстия уретры
4. наличие или отсутствие дисплазии дистального отдела уретры, а также является ли она фиброзной и требует ли иссечения
5. наличие или отсутствие стриктуры уретры и состояние расширенной части дивертикула
6. степень искривления пениса и возможная этиологическая типизация
7. степень мошоночной транспозиции полового члена
8. развитие кожи проксимальной вентральной части полового члена и колпачка препуция. Морфология колпачка препуция должна быть проанализирована для тех, кто может использовать препуций для реконструкции уретры.
III. Принципы и содержание хирургической коррекции
1. выпрямление пениса
2. уретропластика.
3. уретропластика и фаллопластика.
4. покрытие наружного слоя уретры
5. пенильная и мошоночная пластика.
IV. Основные изменения в тенденциях выбора процедуры
Изучение этиологии и патогенеза гипоспадии проходило относительно медленно, но на основании результатов морфологических исследований были произведены значительные изменения в принципах клинической хирургической коррекции.
1. распознавание и лечение искривления полового члена занимает важное место в выборе хирургического вмешательства при гипоспадии
2. увеличение доли процедур, при которых сохраняется уретральная пластинка
3. увеличение спроса на одноэтапный ремонт
4. возросшее значение стремления к хорошему косметическому виду
5. более широкое использование замены слизистой оболочки полости рта для восстановления уретры.
V. Принципы выбора основного хирургического подхода к лечению гипоспадии
Субуретральная расщелина (после декортикации кожи) делится на дистальный, промежуточный и проксимальный типы.
Дистальный тип: оценка формы пениса, положения отверстия уретры, ширины и глубины желобка головки пениса (уретральной пластинки), наличия искривления, возможности дорсального сгибания Варианты хирургического вмешательства: MAGPI, Mathieu, TIP (Snodgrass), пенильный лоскут in situ, гибкая трубка, вытягивание уретры.
Среднесегментарный тип: 1. отсутствие искривления, дорсальный складчатый TIP (Snodgrass), наложение поперечного или продольного островкового лоскута крайней плоти; 2. искривление, требующее рассечения уретральной пластинки, дистальная дисплазия уретры, стриктура Выбор поперечного лоскута Duckett или продольного островкового лоскута крайней плоти.
Тип проксимального сегмента: оценка степени искривления и возможности коррекции дорсальной складки, длины пениса, формы и объема крайней плоти; 1, искривление поддается коррекции Duplay, Onlay; 2, отсеченная уретральная пластинка Duplay + продольный (поперечный) лоскут, Koyanaki, поэтапная операция, операция на буккальной слизистой II этап
VI. Слизистая оболочка полости рта для замещения уретры
1. слизистая оболочка полости рта в настоящее время считается одним из лучших вариантов, когда для реконструкции уретры требуется свободный трансплантат
2. слизистая оболочка полости рта может быть использована для реконструкции уретры в виде свернутой трубки или укупоренной (onlay, дорсально или вентрально).
3. он подходит для тяжелых случаев гипоспадии и стриктур уретры, а также является хорошим вариантом для устранения инвалидизирующей гипоспадии.
VII. О поэтапной хирургии
Исходя из технического прогресса и оперативного мастерства, одноэтапное восстановление гипоспадии необходимо всегда, когда это возможно; в аналогичных случаях общий уровень осложнений, количество повторных операций и сложность повторных операций при одноэтапном восстановлении лучше, чем при поэтапной операции, и показания к двухэтапной операции должны быть ограничены; в нескольких тяжелых случаях, когда длина уретры, подлежащей реконструкции, велика, пенильная мошонка плохо развита, существует дефицит местных материалов для замены, а комбинированные деформации сложны (транспозиция пенильной мошонки, окклюзия пенильной мошонки, простата При выборе поэтапной операции задачей операции первого этапа должно быть создание хороших условий для проведения операции второго этапа, а не просто коррекция гипоспадии. Вопросы, которые следует рассмотреть на первом этапе операции.
1. адекватная коррекция гипоспадии.
2. реконструированная «уретральная пластина» находится в хорошем состоянии, ровная и позволяет избежать или уменьшить рубцевание швов.
3. Реконструкция маленькой, мелкой и узкой навикулярной ямки.
4. в некоторых случаях можно сохранить немного свободной кожи ниже корональной борозды, чтобы избежать использования кожи головки полового члена для уретропластики на втором этапе, а дистальная часть сформированной уретры может быть перемещена передне- или латерально к дистальной части головки полового члена, в то время как кожа вентрально от головки полового члена используется для лучшего включения дистальной уретры.
5. устранение или улучшение местных сочетанных деформаций, таких как параокклюзия мошонки и пенильно-мошоночная транспозиция.
6 При наличии условий для уменьшения длины уретры II стадии необходимо по возможности реконструировать участок проксимальной уретры.
В тяжелых случаях, когда предполагается, что одноэтапное восстановление может серьезно повлиять на внешний вид при удовлетворительной реконструкции уретры, может быть рассмотрена поэтапная процедура, когда на первом этапе реконструируется часть уретры, улучшается форма головки пениса, исправляется сопутствующая мошоночная контраклинация, пенильно-мошоночная транспозиция и т.д., а на втором этапе проводится хирургическое восстановление лоскутом in situ или TIP для достижения удовлетворительного внешнего вида.