Перед началом реабилитации терапевт должен ознакомиться с историей болезни и хирургической процедурой. Основное внимание следует уделить дате операции, типу травмы (например, ушиб с размозжением, авульсия или порез), различным плоскостям повреждения тканей, фиксации костей и закрытию раны. Реабилитация после ампутации в целом делится на 3 этапа: ранний, средний и поздний. Ван Бо, отделение реабилитации, китайская больница Сонгвон
11.1 Ранняя реабилитация (от 0 до 4 недель)
11.1.1 От 0 до 1 недели после операции Для обеспечения выживаемости реимплантированной конечности (пальца) проводится антиспастическое, антикоагуляционное и противовоспалительное лечение. В настоящее время реабилитация не проводится.
11.1.2 От 2 до 4 недель после операции Целью реабилитации является сотрудничество с клинической профилактикой инфекции, содействие циркуляции крови, поддержание бесперебойного кровотока в восстановленных сосудах и ускорение заживления ран восстановленных тканей. Например, электротерапия ультракороткими волнами: она способствует глубокой вазодилатации, улучшает кровообращение, предотвращает тромбоз мелких вен и подавляет рост бактерий. Он может ускорить уменьшение отека и контролировать инфекцию. Однако для концов перелома, закрепленных тонкими стальными штифтами, доза ультракоротких волн должна строго контролироваться в безтепловом диапазоне, чтобы избежать ожогов из-за перегрева металла. Ультрафиолетовое облучение: Когда послеоперационная рана инфицирована экссудатом, можно использовать местное облучение ультрафиолетовым светом. Ультрафиолет обладает бактерицидным действием и может контролировать поверхностные инфекции и способствовать заживлению ран. Инфракрасное облучение: оно может расширить поверхностные кровеносные сосуды, способствовать всасыванию экссудата и сохранить раневую поверхность сухой. У пациента потеря чувствительности в конечностях, и необходимо принять меры для предотвращения ожогов. Лечебная физкультура: Для незаторможенных суставов терапевт поможет легкими упражнениями на разгибание и сгибание. Пациенту будет дано указание выполнять активные упражнения для плечевого и локтевого суставов, чтобы предотвратить нарушение диапазона движения других суставов в результате длительного торможения. Обучите пациента самозащите: научите пациента держать реплантированную конечность (палец) в тепле, чтобы избежать спазма сосудов, вызванного холодом; не употреблять жидкости с кофеином, чтобы избежать сужения сосудов; не курить, так как никотин в сигаретах снижает содержание кислорода в крови и ставит под угрозу кровоснабжение реплантированной конечности; приподнять травмированную конечность, чтобы она находилась на уровне сердца, чтобы уменьшить возникновение отека.
11.2 Промежуточная реабилитация (5-8 недель) Промежуточная реабилитация начинается после освобождения руки от торможения, с целью борьбы с отеком и предотвращения тугоподвижности суставов и спаек сухожилий. Активные упражнения: практикуйте разгибание и сгибание пальцев, зацепление пальцев и сжимание кулака. Движения должны быть мягкими, чтобы не нагружать восстановленные ткани, а терапевт должен правильно проинструктировать пациента о выполнении упражнений. Научить пациента компенсаторным приемам при потере чувствительности в поврежденной конечности, используя зрение для компенсации потери кожной чувствительности.
11.3 Постреабилитационный период (9-12 недель) К этому времени перелом заживает, а мышцы, нервы и кровеносные сосуды прочно восстанавливаются. Возможны пассивные занятия и упражнения на сопротивление. Основное внимание уделяется дальнейшему уменьшению отека, лечению рубцов, активным упражнениям на подвижность суставов, обучению функциональной активности (например, повседневной жизни) и сенсорной переподготовке.
11.3.1 Физиотерапия Обычно используется ультразвуковая терапия и аудиотерапия для смягчения рубца. Местная эпиляция применяется перед активными и пассивными движениями в суставе, чтобы смягчить тугоподвижность рубца и сустава и облегчить функциональные упражнения травмированной руки.
11.3.2 Упражнения на подвижность суставов Активное движение: активное движение сустава во всех направлениях. Движения должны быть плавными и мягкими, с умеренным усилием при достижении максимальной амплитуды, чтобы в области сустава ощущалось напряжение или легкая болезненность. Пассивные упражнения: пассивное растяжение: это сильная техника растяжения, но она должна быть достаточно мягкой, чтобы вызвать напряжение или болезненность в суставе. Не применяйте насилие и не причиняйте сильную боль, так как это может привести к новой травме. Шинирование: Существует два типа шин: статические и динамические. Целью шинирования является: исправление и предотвращение деформации; улучшение функции.
11.3.3 Упражнения на мышечную силу и выносливость Можно использовать градуированные тренировки с сопротивлением от легкого до тяжелого. Принцип содействия восстановлению мышц заключается в сокращении мышцы до максимальной мощности, чтобы вызвать умеренное утомление, за которым следует соответствующий отдых, чтобы позволить мышце восстановиться и развить свою форму и функцию во время восстановления и последующей перегрузки.
11.3.4 Сенсорное переобучение Можно обратиться к соответствующему разделу «Методики восстановительной терапии».
11.3.5 Трудовая терапия К выполнению различных видов повседневной жизни и функциональной деятельности можно приступать сразу после восстановления подвижности суставов и мышечной силы. См. соответствующий раздел «Оккупационная терапия».
12 Реабилитация ишемической мышечной контрактуры предплечья
В зависимости от реабилитационного лечения и прогноза, мы классифицируем ишемическую мышечную контрактуру на три типа: легкая: контрактура глубоких (или поверхностных) сгибателей пальцев, невозможность одновременного разгибания запястья и пальцев, активное или пассивное разгибание пальцев только при сгибании запястья, или активное или пассивное разгибание запястья при сгибании пальцев, обычно без нарушения кожной чувствительности, с хорошим прогнозом. Умеренная: контрактура глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сгибателей большого пальца, сгибателей запястья и пронатора teres, или контрактура внутренних мышц кисти, с нарушением кожной чувствительности в области срединного нерва. Тяжелая: контрактура сгибателей, разгибателей и внутренних мышц предплечья, с потерей движений и чувствительности, как правило, с плохим прогнозом.
12.1 Лечение
12.1.1 Перед реабилитацией Прежде всего, контролировать раневую инфекцию и способствовать заживлению раны можно с помощью комбинации ультракоротких волн, ультрафиолетового света и лекарственных изменений.
12.1.2 Интенсивная тепловая терапия В зависимости от степени и этиологии ишемического поражения применяется интенсивная тепловая терапия, в 2-4 раза превышающая традиционное лечение. Ультракороткие волны, пластинчатые электроды, противоположное предплечье и кисть, микрокалория, 15мин/время, 1 — 2 раза/день. Волновой спектр: предплечье и кисть, расстояние 15см, 20мин/время, 1 — 2 раза/день. Парафинотерапия: дисковый парафин, около 40°, 30мин/время, 1 — 2 раза/день, участок предплечья и кисти. Электротерапия низкой и средней частоты. Электростимуляция: электроды 4 см х 5 см, размещенные на сгибательной стороне предплечья. Частота 10 Гц, ширина волны 100 мс, 20 мин/время, 1 раз/сут. Аудиальный: электроды 8 см×1,5 см, размещенные по обе стороны рубца, параллельно друг другу, 20 мин/время, 1 раз/сут.
12.1.3 Лечебная физкультура Массаж: Сразу после эпиляции проводился массаж. Массируйте сгибатели предплечья разминанием, используя мягкие, но в то же время силовые поглаживания, чтобы не использовать грубые удары и не вызвать боль. Пассивные движения: Когда мышцы денервированы или суставы тугоподвижны, выполняются пассивные движения в суставах кисти и запястья для поддержания диапазона движения суставов и растяжения сокращенных мышц. Активные движения: Когда нервы постепенно восстанавливаются, следует использовать возможность для обучения активным или поддерживающим активные движения действиям руки, таким как сгибание и разгибание межфаланговых суставов, пястно-фаланговых суставов, абдукция большого пальца, противопоставление пальцев, абдукция и аддукция пальцев, сгибание и разгибание запястья, вращение предплечья и сгибание и разгибание локтя. Плиометрическая тренировка: используйте тягу к стене для тренировки сгибателей предплечья. Начните с веса 2 кг, 20-50 ударов/раз, 2 раза в день. Держите в руке манекен весом 2 кг, сгибайте запястье, разгибайте запястье и сгибайте локоть, 15-30 ударов/раз, 2 раза в день. Сожмите в руке игровое тесто и тренируйте сгибатели пальцев и внутренние мышцы кисти, 30-50 ударов/раз, 2 раза в день. Интенсивность тренировки мышц должна быть такой, чтобы пациент чувствовал легкую усталость. Трудовая терапия: обучение повседневной жизни, например, завязывание пуговиц, чистка зубов и умывание лица, умение держать ложку, палочки для еды и т.д. Функциональные тренировки, например, письмо, завинчивание, печатание, плетение и т.д. Сенсорная тренировка: использование ластика на конце карандаша, мягкое и многократное прикосновение к коже пальцев от проксимального до дистального конца; идентификация предметов различной формы и текстуры, соответственно, с открытыми и закрытыми глазами, и добавление различных предметов в песчинки или рис, чтобы выбрать их, соответственно, с открытыми и закрытыми глазами. Использование шинных опор в основном применяется для тяжелых или средних пациентов. Цель — отвлечь сокращенные мышцы, сохранить длину сгибателей и исправить деформацию. Можно изготовить регулируемый угловой бандаж для запястья и наложить его на пальмарную сторону предплечья. Угол постоянно регулируется для поддержания длины сгибателя по мере восстановления функции. Для коррекции деформаций сгибателей и аддукции большого пальца можно изготовить шины для разгибания пальцев и абдукции большого пальца.
12.2 Роль и значение реабилитационной терапии Некротическая дегенерация волокон, возникающая после мышечной ишемии, не всегда является обратимым изменением. В более легких случаях некротические мышечные волокна могут быть удалены фагоцитами, а затем заменены регенерацией новых мышечных волокон из близлежащих жизнеспособных мышц. Клинически было замечено, что в течение 48 часов после начала ишемической контрактуры, без соответствующего лечения, контрактура постепенно ухудшается и достигает своей максимальной тяжести через несколько недель. Восстановление может произойти через несколько месяцев. Интенсивная тепловая терапия используется для расширения кровеносных сосудов, увеличения кровотока и улучшения питания мышц, а также для устранения отека и содействия восстановлению нервов. Электротерапия низкой и средней частоты может стимулировать поврежденный нерв мышцы, уменьшить или предотвратить атрофию мышц, способствовать восстановлению нервов, смягчить пурпуру и ослабить спайки. Физическая терапия может потянуть и растянуть сжатые мышцы и связочные капсулы суставов, позволяя частично фиброзной дегенерированной мышечной ткани повысить эластичность коллагеновых волокон под нагрузкой, улучшая кровообращение и восстанавливая жизненную силу и функцию оставшихся мышечных клеток. Он также поддерживает подвижность суставов и предотвращает атрофию мышц. Активные и пассивные упражнения способствуют возврату лимфы и венозной крови, устранению отеков, увеличению мышечной силы и минимизации пурпурных спаек. Трудовая терапия заключается в тренировке ловкости и координации пальцев. Таким образом, своевременная и эффективная реабилитация может способствовать регрессу патологического процесса в лучшую сторону и уменьшить возникновение осложнений. Для стабилизации ишемического миоклонуса требуется около шести месяцев. В результате, прежде чем принять решение о хирургическом лечении, обычно требуется наблюдение в течение 6-12 месяцев. Однако наблюдение — это не то же самое, что пассивное ожидание. Некоторые клиницисты недостаточно знают о реабилитации, поэтому многие пациенты теряют возможность раннего лечения, в результате чего функция руки не восстанавливается в должной мере, что приводит к инвалидности, — урок, который стоит взять на заметку.
Лечение тяжелого ишемического миоклонуса основано на функциональном восстановлении. У такого типа пациентов реабилитация является подготовкой к элективной операции, например, улучшение местного состояния мягких тканей и пассивное движение тугоподвижных суставов, чтобы подвижность суставов соответствовала потребностям функциональной реконструкции, что может улучшить исход операции.
13 Реабилитация после ожогов рук
Осложнения ожогов кисти включают местное воспаление, отек, зуд и пигментацию имплантата и донорской области, тугоподвижность суставов, разгибательную контрактуру MP-сустава, сгибательную контрактуру PIP-сустава, переплетение пальцев, особенно большого, гиперпластические рубцы, повреждение ногтевого ложа и тяжелую психологическую травму. Реабилитация в целом делится на две фазы: раннюю (период лечения ожогов) и позднюю (период заживления или послеоперационный период). Ранняя реабилитация направлена на клинический контроль воспаления, содействие заживлению ран, уменьшение отека и поддержание правильного положения руки. Последующая реабилитация направлена на уменьшение рубцов и спаек тканей, а также контрактурных деформаций, увеличение подвижности суставов и минимизацию дисфункции кисти. Для предотвращения деформации сустава и восстановления оптимальной функции кисти очень важными аспектами являются раннее движение и контроль отека, если это позволяют медицинские условия.
13.1 Ранняя реабилитация
13.1.1 Позиционирование защиты Шина для кисти поддерживается при 30° разгибания запястья и 70° — 90° сгибания МП. PIP и DIP удерживаются в прямом положении, большой палец — в положении ладони, сухожильный аппарат разгибателя защищен. Шину нужно носить все остальное время, за исключением активных упражнений.
13.1.2 Упражнения на подвижность до имплантации Пассивные движения в суставах или полное сжимание кулака запрещены. Для каждого пальца выполняются отдельные активные ~ вспомогательные движения. Упражнения: разгибание/сгибание сустава MP в положении разгибания PIP и DIP; разгибание/сгибание сустава PIP в положении разгибания MP и DIP; разгибание/сгибание DIP в положении разгибания MP и PIP; разгибание/сгибание сустава MP большого пальца в положении разгибания IP; разгибание/сгибание IP большого пальца в положении разгибания MP; упражнения для большого пальца. Приведенные выше упражнения устраняют растяжение разгибательного аппарата, не влияя на движение суставов.
13.1.3 Лечение местного травматического воспаления Ультракороткие волны: острая фаза воспаления без тепла, противоположно, 10 мин. промежуток: низкая мощность 1-2 см, высокая мощность 3-5 см. подострая и хроническая фазы с микротеплом, противоположно, 10-15 мин. если инфекция глубокая, предпочтительнее ультракороткие волны, но доза должна строго контролироваться. Ультрафиолетовый свет: для поверхностной травматической инфекции используйте средневолновый ультрафиолетовый свет с длиной волны 280-320 мкм. 1-2 уровень эритемы используется при свежей травме для стимулирования роста эпителия; 3 уровень эритемы используется при острой фазе воспаления для стимулирования ограниченного рассасывания воспаления; 4 уровень эритемы используется при септической травме для стимулирования быстрой потери некротической ткани. Комбинированное использование ультракоротковолнового и ультрафиолетового света более эффективно в борьбе с воспалением травмы и уменьшении отека. Однако сначала следует делать ультракороткие волны, а затем УФ; и наоборот, ультракороткие волны будут влиять на объем эритемы при УФ.
13.1.4 Уменьшение отека Рука пострадавшего часто находится в «удобном» положении из-за боли и отека, однако такое удобное положение обычно приводит к пальмарному сгибанию запястья с лучевым отклонением, разгибанию сустава MP, сгибанию межфалангового сустава и деформации инверсии большого пальца. Поэтому в начале лечения пораженную конечность приподнимают, чтобы уменьшить отек, а руку иммобилизуют шиной.
13.2 Реабилитация после лечения После заживления раны (или имплантации) новые волокна кожи тонкие и хрупкие и склонны к образованию волдырей, что требует ухода. Можно применять нераздражающие средства по уходу за кожей, чтобы новая кожа оставалась смазанной, мягкой и эластичной. Если появились волдыри, накройте рану стерильной марлей, пока она не высохнет. После того как новая кожа стабилизируется, ее можно массировать, чтобы ослабить тканевые спайки. Чтобы избежать повреждения связок сустава или разрыва рубцовых волокон, пассивные движения должны быть мягкими и медленными. Тепловую терапию следует применять с осторожностью, чтобы избежать ожогов, так как новая кожа нежная и мягкая, а чувствительность еще не вернулась. Пострадавшему предлагается использовать пораженную руку для повседневной жизни и функциональной деятельности. Упражнения должны быть направлены на сгибание и разгибание MP и DIP суставов, абдукцию большого пальца и функцию разгибания пальцев. Постепенно тренируется полный диапазон движения, мышечная сила, выносливость, ловкость и координация суставов. Кроме того, проводится кожная сенсорная тренировка.
13.2.1 Лечение гиперпластических рубцов
13.2.1.1 Компрессионная терапия Для созревания травматических рубцов требуется от 12 до 18 месяцев, и примерно в 70-80 % случаев ожогов образуются гиперпластические рубцы. Все раны с ожогами дермы, включая имплантаты, следует лечить компрессией. Причиной этого может быть то, что постоянное приложение давления, аналогичного капиллярному давлению в 3,3 кПа, вызывает перестройку коллагеновых волокон. Компрессионные процедуры включают эластичные бинты, компрессионные перчатки и т.д. Компрессионная терапия должна быть непрерывной, ее следует носить каждый день, за исключением ухода за собой и гигиены. Компрессионные перчатки следует носить в течение 12-18 месяцев, пока не созреет рубец. Перчатки необходимо повторно измерять каждые 3 месяца. Перчатки следует надевать внутренней и внешней стороной назад, чтобы избежать давления швов на кожу. Между кожей руки и перчаткой должен быть тесный контакт, особенно в области тесьмы. Кожа на тыльной стороне руки подвержена ссадинам, поэтому перед надеванием перчаток следует подождать, пока рана заживет. В противном случае рана будет плохо заживать.
13.2.1.2 Аудиоэлектротерапия оказывает хорошее смягчающее действие на рубец, улучшает питание тканей и обладает противозудным и обезболивающим эффектом. 1 раз/день, по 30 мин каждый раз, 20 раз за 1 курс лечения.
13.2.2 Лечение контрактур Контрактуры являются результатом укорочения соединительной ткани мышц, сухожилий и капсулы сустава, которые охватывают или окружают сустав. Профилактика контрактуры заключается, прежде всего, в ранней полной амплитуде движений, поддержании правильного положения и шинировании. Деятельность должна быть начата, как только позволят условия. Если пострадавший не желает активно двигаться, можно осторожно перейти к активным движениям. Любые пассивные движения не должны быть чрезмерными, так как они могут усугубить имеющуюся травму, отек и кровотечение, вызывая дальнейшее ограничение сустава. Мы обычно используем активное движение для ассистирования. Это связано с тем, что он помогает поддерживать мышечную силу и нормальный характер движений. Проинструктируйте пострадавшего о выполнении упражнений, описанных ниже. Каждое упражнение следует выполнять для достижения максимального диапазона движения суставов, 3 раза в день в течение 30 минут каждый раз; разгибание, абдукция и аддукция пальцев, полный диапазон движения большого пальца и запястья; большой палец к пальцу; сгибание и разгибание MP сустава с межфаланговым суставом в разогнутом положении; и сгибание и разгибание межфалангового сустава с MP суставом в разогнутом положении. Примечание: Избегайте чрезмерного сжимания кулака и пассивного сгибания сустава PIP при глубоких ожогах кисти, так как это может привести к повреждению сухожилий разгибателей. Если обожжена вся верхняя конечность, ее следует приподнять, при этом плечевой сустав должен находиться в положении 90°, а локтевой — в прямом положении. При ожогах только кисти не следует пренебрегать другими движениями суставов верхней конечности. Особое внимание следует уделять пожилым людям, чтобы предотвратить тугоподвижность плечевых и локтевых суставов. Предплечье вращается вперед и назад.
Правильное положение — это направление, противодействующее контрактуре, и соответствующее положение принимается в зависимости от места ожога. Например, при ожогах только тыльной стороны кисти лучезапястный сустав должен находиться в положении пальмарной флексии; при ожогах только ладони лучезапястный сустав должен находиться в положении дорсального разгибания; при ожогах всей кисти лучезапястный сустав должен находиться в положении легкого дорсального разгибания, при этом MP-сустав должен быть согнут на 80°-90°, чтобы латеральные коллатеральные связки находились в максимально растянутом положении, что предотвращает гиперэкстензионную деформацию MP-сустава и выпрямление межфалангового сустава во избежание травмы сухожилий и наружного бугра большого пальца. Контрактуры могут сохраняться в течение нескольких месяцев после заживления раны, поэтому необходимо разъяснить пострадавшему важность длительной мобилизации и регулярно наблюдать за выписанными пациентами. (Продолжение)