Condyloma acuminatum — это заболевание, передающееся половым путем, вызванное инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), которое в основном представляет собой бородавчатое поражение. Это заболевание очень заразно, легко рецидивирует и требует многократного лечения в течение длительного времени, серьезно влияя на повседневную жизнь пациента.
1. Диагностика
1.1 Основа диагностики
Эпидемиология: история многочисленных сексуальных партнеров, небезопасный секс или инфекция сексуального партнера; или история тесного непрямого контакта с человеком с condyloma acuminatum или с новорожденной матерью с ВПЧ-инфекцией.
Клинические проявления: инкубационный период: от 3 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца; признаки и симптомы: препуций, головка, венечная борозда, стяжки, половой член, уретра, промежность и мошонка у мужчин; большие и малые половые губы, уретра, влагалище, промежность, стенка влагалища, шейка матки у женщин; промежность, анальный канал и прямая кишка при пассивном анальном сексе; оральный секс во рту.
Поражения вначале появляются в виде небольших, локализованных папул, размером от булавочной головки до зеленой горошины, постепенно увеличивающихся в размере или количестве, распространяющихся и разрастающихся вокруг, постепенно превращаясь в сосочки, мозоли, наросты в форме цветной капусты или фигурные наросты. Поражения могут быть одиночными или множественными. Цвет может варьироваться от розового до темно-красного (некератотические поражения), серого (сильно кератотические поражения) и даже коричневато-черного (гиперпигментированные поражения). У небольшого числа пациентов из-за иммунокомпромисса или беременности развиваются большие бородавки, которые могут охватывать всю вульву, перианальную область и ягодичную борозду, известные как гигантские бородавки.
Пациенты обычно бессимптомны, но некоторые из них могут испытывать зуд, ощущение инородного тела, боль при надавливании или жжении, а также разрывы, мацерацию, эрозию, кровотечение или вторичную инфекцию из-за повышенной хрупкости и трения. У женщин могут наблюдаться усиленные выделения из влагалища.
Субклинические и латентные инфекции: Субклинические инфекции имеют нормальный вид на поверхности слизистой оболочки и могут проявляться в виде четко очерченных беловатых участков при нанесении 5% раствора уксусной кислоты (белый ацетатный тест). Латентная инфекция определяется как наличие ВПЧ в тканях или клетках при нормальном внешнем виде кожи и слизистых оболочек, поражении с незначительной гиперпластической кератинизацией и отрицательном белом ацетатном тесте.
Лабораторные тесты: основными из них являются гистопатологическое исследование и анализ нуклеиновых кислот.
Патология: папилломатозная или веррукозная гиперплазия, гиперкератоз, ламеллярный гиперкератоз, гипертрофия шиповатого слоя эпидермиса, гиперплазия базальных клеток, расширенные кровеносные сосуды в поверхностной дерме и инфильтрация воспалительными клетками, в основном лимфоцитами. В поверхностных слоях эпидермиса (зернистый слой и верхний шиповатый слой) видны очаговые, пластинчатые и рассеянные вакуолизированные клетки; иногда в кератинообразующих клетках можно увидеть плотно окрашенный зернистый материал разного размера, т.е. вирусные тела включения;
Тест на амплификацию нуклеиновых кислот: амплификация специфических для ВПЧ генов (L1, E6, E7). Существуют различные методы тестирования нуклеиновых кислот, включая флуоресцентную ПЦР в реальном времени и тесты гибридизации зондов нуклеиновых кислот. Они должны проводиться в лаборатории, аккредитованной соответствующим учреждением.
1.2 Диагностические критерии
Клинический диагноз: должен соответствовать клинической картине, с эпидемиологическим анамнезом или без него.
Подтвержденные случаи: должны соответствовать требованиям как клинического случая диагностики, так и любого из лабораторных тестов.
2. Лечение
2.1 Общие принципы
Как можно раньше удалить бородавки, по возможности устранить субклинические и латентные инфекции вокруг бородавки и уменьшить количество рецидивов.
2.2 Варианты лечения
Рекомендуемая схема лечения наружных генитальных бородавок следующая.
Амбулаторное лечение: Рекомендуемая схема лечения — 0,5% настойка гематоксилина (или 0,15% крем гематоксилина): применять наружно дважды в день в течение 3 дней, затем на 4 дня прекратить и провести 7-дневный курс лечения. При необходимости лечение может быть повторено до 3 курсов лечения. Или 5% крем Имиквимод, наносимый на бородавку на ночь, 3 раза в неделю в течение 10 часов, с последующим мытьем водой с мылом на срок до 16 недель.
Лечение в стационаре.
Рекомендуемые варианты: CO2-лазер или высокочастотная электротерапия, замораживание жидким азотом, микроволновая печь, фотодинамическая терапия;
Альтернатива: 30%-50% раствор ТСА, однократное местное применение. При необходимости повторять каждые 1-2 недели до 6 раз; или хирургическое иссечение; или интралезиональное введение интерферона.
Замораживание жидким азотом с замораживающей головкой противопоказано при лечении интракавернозных бородавок во избежание вагинально-ректальных свищей и т.д. 30%-50% раствор ТСА подходит для небольших поражений или папулезных поражений и не должен использоваться для гиперкератотических или больших бородавок, множественных бородавок или больших бородавок. Во время лечения следует позаботиться о защите окружающей нормальной кожи и слизистых оболочек. Побочные реакции — местное раздражение, покраснение, отек, эрозия и язва.
2.3 Варианты лечения
Для суб-умеренных бородавок (<0,5 см в диаметре для одиночной бородавки, <1 см в диаметре для массы бородавок и <15 бородавок), видимых на наружных половых органах у обоих полов: некоторые предыдущие руководства рекомендуют местное медикаментозное лечение. Однако многие ученые в Китае не согласны с этим мнением. С одной стороны, бородавки в 1 см уже большие, а бородавки в 15 и менее уже многочисленные, и топические препараты не так своевременны, как физиотерапия; с другой стороны, раннее удаление бородавок для уменьшения травматической поверхности является принципом лечения кондиломы акумината, и это особенно важно для уменьшения рецидивов. У мужчин бородавки в уретре и промежности, у женщин бородавки в вестибуле, отверстии уретры, стенке влагалища и отверстии шейки матки, или у обоих полов бородавки, превышающие эти критерии по размеру и количеству, рекомендуется лечить физическими методами или в сочетании с фотодинамической терапией аминоглутаминовой кислотой. Эктоцервикальные бородавки: Перед началом лечения эктоцервикальных бородавок важно определить тип ВПЧ, степень CIN, провести эксфолиативную цитологию и биопсию поражения на предмет рака. При внематочных бородавках шейки матки следует обратиться к гинекологу. Диагностированные цервикальные бородавки низкого риска можно лечить с помощью CO2-лазера, микроволновой печи или 30%-50% раствора трихлоруксусной кислоты. Вагинальные бородавки: криотерапия жидким азотом (холодные зонды не рекомендуются из-за риска перфорации влагалища и образования свищей) или высокочастотная электрохирургия, C2 лазер и микроволновая терапия. Бородавки в уретре: криотерапия жидким азотом или 10%-25% настойка бензоина с призрачной смолой. Бородавки покрывают лаком и дают им высохнуть перед контактом с нормальной слизистой оболочкой. При необходимости повторяйте процедуру раз в неделю. Хотя информация об оценке применения онихомицина и имиквимода для лечения дистальных уретральных бородавок ограничена, некоторые эксперты выступают за такое лечение у отдельных пациентов. Уникальная эффективность фотодинамической терапии в лечении уретральных бородавок была продемонстрирована в нескольких национальных исследованиях. Перианальные бородавки: криотерапия жидким азотом или 30%-50% трихлоруксусной кислотой: нанесите небольшое количество раствора на бородавку и оставьте ее до высыхания с видимым на поверхности белым кремом, затем нанесите либо кислоту, либо кислоту в жидкости. При необходимости повторите через 1-2 недели максимум 6 раз. Хирургическое лечение: некоторым пациентам с перианальными бородавками, у которых также имеются бородавки в прямой кишке, следует пройти ректальную пальцевую и/или аноскопию. При лечении бородавок прямой кишки следует обратиться к специалисту по аноректальной хирургии. Фотодинамическая терапия: отдельные бородавки <0,5 см в диаметре и бородавки в скоплениях <1 см в диаметре можно лечить непосредственно с помощью фотодинамической терапии. Интраанальные бородавки: требуется сочетание специалистов по ЗППП и аноректальной хирургии. Пациентам с анальными бородавками следует регулярно проводить осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью анального пальца, обычной аноскопии или аноскопии с высоким разрешением. Гигантские бородавки: В основном используются комбинированные протоколы лечения. Перед началом лечения необходимо провести патологоанатомическую биопсию, чтобы определить, является ли ткань раковой. Основным методом лечения является удаление бородавок хирургическим путем или с помощью высокочастотной электрохирургии с последующим применением фотодинамической терапии или местных лекарственных средств. Субклинические инфекции: Эффективного лечения бессимптомных субклинических инфекций не существует, и лечение обычно не рекомендуется, поскольку нет эффективного способа удаления ВПЧ из инфицированных клеток, а чрезмерное лечение может иметь потенциально неблагоприятные последствия. Лечение основано на тщательном наблюдении и предотвращении передачи инфекции другим людям. Лечение (например, лазер, криотерапия) может быть показано в каждом конкретном случае для участков с подозрением на инфекцию, которые положительны при проведении теста на белый ацетат. Некоторые исследования показывают, что фотодинамическая терапия может быть эффективна при субклинических инфекциях. Будь то медикаментозное лечение или физиотерапия, сначала можно провести тест на белый ацетат, чтобы попытаться очистить субклиническую инфекцию для уменьшения рецидивов. 3. Лечение особых обстоятельств Беременность: призрачные токсины и имиквимод противопоказаны во время беременности. Беременные женщины с бородавками должны быть проинформированы о том, что ВПЧ 6 и 11 могут вызывать респираторный папилломатоз у младенцев и детей, что новорожденные, родившиеся у женщин с бородавками, подвержены риску развития этого заболевания, что нет веских причин советовать беременным женщинам с бородавками прерывать беременность, если не сказать больше, и что аборт повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза и инфицирования восходящим потоком ВПЧ. У беременных женщин с бородавками кесарево сечение может быть рассмотрено после полного созревания плода и плаценты и до разрыва околоплодных оболочек. Также можно использовать трихлоруксусную кислоту для местного применения. Пациенты с коинфекцией ВИЧ: Пациенты с иммуносупрессией, вызванной ВИЧ-инфекцией или другими причинами, имеют меньшую вероятность рецидива после лечения, чем иммунокомпетентные. У таких пациентов более вероятно развитие сквамозной карциномы на фоне акромегалии, и для подтверждения диагноза часто требуется биопсия. Рецидивы: У небольшого числа пациентов кондиломы рецидивируют неоднократно, и окончательного лечения для этих пациентов не существует. При использовании лазерного лечения следует позаботиться о раннем выявлении субклинических инфекций и проводить лечение за пределами 2 мм от очага поражения и на глубину поверхностной дермы. Устраните возможные этиологии, например, другие сопутствующие инфекции. Местное лечение фотодинамической терапией или имиквимодом после обширного и полного удаления бородавок может снизить частоту рецидивов. 4.Последующие действия В течение первых 3 месяцев после лечения бородавок пациентам следует рекомендовать наблюдаться не реже одного раза в 2 недели. Любые особые обстоятельства (например, новые поражения или кровотечение на раневой поверхности) должны быть замечены в любое время, чтобы обеспечить соответствующее клиническое ведение. Пациенту также следует посоветовать обратить внимание на место поражения и тщательно следить за рецидивом, который наиболее вероятен в первые 3 месяца, а после 3 месяцев интервал наблюдения может быть увеличен до 6 месяцев после лечения, в зависимости от состояния пациента. 5. Профилактика Использование презервативов может снизить риск заражения генитальным ВПЧ и риск развития заболеваний, связанных с ВПЧ-инфекцией (например, остроконечной кондиломы или рака шейки матки). Однако инфицирование ВПЧ может произойти в тех местах, которые не защищены, например, на мошонке, половых губах или в перианальной области. Данное руководство было разработано под руководством Отделения дерматологии и венерологии Китайской медицинской ассоциации и Отделения дерматологии Китайской медицинской ассоциации путем коллективного обсуждения всеми членами Группы по ЗППП, Комитета по субспециальностям ЗППП и соответствующими экспертами из Центра по борьбе с ЗППП Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний.