Condyloma acuminatum — это заболевание, передающееся половым путем, вызванное инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), в основном бородавчатые поражения. Это заболевание очень заразно, легко рецидивирует и требует многократного лечения в течение длительного времени, серьезно влияя на повседневную жизнь пациента.
1, диагноз
1.1 Основа диагностики
Эпидемиология: наличие в анамнезе нескольких половых партнеров, небезопасный секс или инфицирование полового партнера; или наличие тесного непрямого контакта с пациентами с кондиломой акуминатум или новорожденными, матери которых инфицированы ВПЧ. Чжихун Фэн, отделение дерматологии, семинар
Клинические проявления: инкубационный период: от 3 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца; признаки и симптомы: распространены на крайней плоти, головке, венечной борозде, стяжках, половом члене, отверстии уретры, промежности и мошонке у мужчин и на больших и малых половых губах, отверстии уретры, отверстии влагалища, промежности, промежности, стенке влагалища и шейке матки у женщин; могут возникать на промежности, анальном канале и прямой кишке в случаях пассивного анального секса или в ротовой полости в случаях орального секса.
Поражения первоначально появляются в виде небольших, локализованных папул, размером от булавочной головки до зеленой горошины, постепенно увеличивающихся в размере или количестве, распространяющихся и разрастающихся вокруг, постепенно превращаясь в сосочки, мозоли, наросты в форме цветной капусты или фигурные наросты. Поражения могут быть одиночными или множественными. Цвет может варьироваться от розового до темно-красного (некератотические поражения), серого (сильно кератотические поражения) и даже коричневато-черного (гиперпигментированные поражения). У небольшого числа пациентов из-за иммунокомпромисса или беременности развиваются большие бородавки, которые могут охватывать всю вульву, перианальную область и ягодичную борозду, известные как гигантские бородавки.
Пациенты обычно бессимптомны, но некоторые из них могут испытывать зуд, ощущение инородного тела, давление или жгучую боль. У женщин могут наблюдаться усиленные выделения из влагалища.
Субклинические и скрытые инфекции: Субклинические инфекции имеют нормальный внешний вид поверхности слизистой оболочки кожи и могут проявляться в виде четко очерченных участков побеления при нанесении 5% раствора уксусной кислоты (белый ацетатный тест). Латентная инфекция определяется как наличие ВПЧ в тканях или клетках с нормальным внешним видом слизистой оболочки кожи, поражениях с незначительной гиперплазией и кератинизацией, а также отрицательный тест с белым ацетатом.
Лабораторные исследования: основными являются гистопатологическое исследование и анализ нуклеиновых кислот.
Патологическое исследование: папилломатозная или веррукозная гиперплазия, гиперкератоз, ламеллярный гиперкератоз, гипертрофия шиповатого слоя эпидермиса, гиперплазия базальных клеток, расширенные кровеносные сосуды в поверхностной дерме, инфильтрация воспалительными клетками, в основном лимфоцитами. В поверхностном эпидермисе (зернистый слой и верхний шиповатый слой) наблюдаются очаговые, пластинчатые и рассеянные вакуолизированные клетки; иногда внутри кератинообразующих клеток можно увидеть плотно окрашенный зернистый материал разного размера, т.е. вирусные тела включения.
Тест на амплификацию нуклеиновых кислот: амплификация специфических для ВПЧ генов (гены области L1, E6 и E7). Существуют различные методы тестирования нуклеиновых кислот, включая флуоресцентную ПЦР в реальном времени и тесты гибридизации зондов нуклеиновых кислот. Оно должно проводиться в лаборатории, аккредитованной соответствующим учреждением.
1.2 Диагностические критерии
Клинико-диагностические случаи: должны соответствовать клинической картине с эпидемиологическим анамнезом или без него.
Подтвержденные случаи: должны отвечать требованиям как клинического диагностического случая, так и любого из лабораторных тестов.
2. Лечение
2.1 Общие принципы
Как можно раньше удалить бородавки, по возможности устранить субклинические и латентные инфекции вокруг бородавок и уменьшить количество рецидивов.
2.2 Варианты лечения
Рекомендуемая схема лечения наружных генитальных бородавок следующая.
Внебольничное лечение: рекомендуемая схема — 0,5% настойка гематоксилина (или 0,15% крем гематоксилина): наносить на кожу дважды в день в течение 3 дней, затем 4 дня отмены в течение 7 дней. При необходимости лечение может быть повторено не более чем на 3 курса. Или 5% крем Имиквимод, наносимый на бородавку на ночь, 3 раза в неделю, через 10 часов после нанесения, с мылом и водой, на срок до 16 недель.
Лечение в стационаре.
Рекомендуемые варианты: CO2-лазер или высокочастотная электротерапия, замораживание жидким азотом, микроволновая печь, фотодинамическая терапия.
Альтернативная схема: 30%-50% раствор ТСА, однократное местное применение. При необходимости повторять каждые 1-2 недели до 6 раз; или хирургическое иссечение; или внутрикожное введение интерферона.
Замораживание жидким азотом с замораживающей головкой противопоказано при лечении интракавернозных бородавок во избежание вагинально-ректальных свищей и т.д. 30%-50% ТСА подходит для небольших поражений или папулезных поражений и не должно использоваться для гиперкератотических или больших бородавок, множественных бородавок или больших участков. Во время лечения следует позаботиться о защите окружающей нормальной кожи и слизистых оболочек. Побочные реакции — местное раздражение, покраснение, отек, эрозия и язва.
2.3 Варианты лечения
Для бородавок менее чем умеренного размера (отдельные бородавки <0,5 см в диаметре, образования <1 см в диаметре, количество бородавок <15), видимых на наружных половых органах у обоих полов: некоторые предыдущие руководства рекомендуют местное медикаментозное лечение.
Однако многие ученые в Китае не согласны с этим мнением. С одной стороны, бородавки в 1 см уже большие, а бородавки до 15 уже многочисленные, и топические препараты не так своевременны, как физиотерапия; с другой стороны, раннее удаление бородавок и уменьшение травмированной поверхности является принципом лечения кондиломы акумината, и это особенно важно для уменьшения рецидивов. У мужчин бородавки в уретре и промежности, у женщин бородавки на вестибуле, отверстии уретры, стенке влагалища и шейке матки, или у обоих полов бородавки, превышающие эти критерии по размеру и количеству, рекомендуется лечить физическими методами или в сочетании с фотодинамической терапией аминоглутаминовой кислотой.
Эктоцервикальные бородавки: Перед началом лечения эктоцервикальных бородавок важно определить тип ВПЧ, степень CIN, провести эксфолиативную цитологию и биопсию поражения на предмет рака. При внематочных бородавках шейки матки следует обратиться к гинекологу. Диагностированные цервикальные бородавки низкого риска можно лечить с помощью CO2-лазера, микроволновой печи или 30%-50% раствора трихлоруксусной кислоты.
Вагинальные бородавки: криотерапия жидким азотом (холодные зонды не рекомендуются из-за риска перфорации влагалища и образования свищей), или высокочастотный электронож, C2 лазер, микроволновая печь и другие варианты лечения.
Уретральные бородавки: криотерапия жидким азотом или 10%-25% настойка бензоина с онихомициновой смолой. Бородавки покрывают лаком и дают им высохнуть перед контактом с нормальной слизистой оболочкой. При необходимости повторяйте процедуру раз в неделю. Хотя информация об оценке применения онихомицина и имиквимода для лечения дистальных уретральных бородавок ограничена, некоторые эксперты выступают за применение этого метода лечения у некоторых пациентов. Уникальная эффективность фотодинамической терапии в лечении уретральных бородавок была продемонстрирована в нескольких национальных исследованиях.
Перианальные бородавки: криотерапия жидким азотом или 30%-50% трихлоруксусной кислотой: небольшое количество раствора наносится на бородавку, после высыхания на поверхности появляется белый крем, а затем или кислота или кислота в жидкости. Повторять процедуру следует через 1-2 недели до 6 раз. Хирургическое лечение: Некоторым пациентам с перианальными бородавками, у которых также имеются бородавки в прямой кишке, следует провести ректальное пальцевое исследование и/или аноскопию. Лечение бородавок прямой кишки должно быть направлено на консультацию специалиста-аноректальщика.
Фотодинамическая терапия: отдельные бородавки <0,5 см в диаметре и бородавки в скоплениях <1 см в диаметре можно лечить непосредственно фотодинамической терапией, при превышении этого размера рекомендуется использовать другие физические методы лечения в сочетании с фотодинамической терапией, комбинированные ректальные бородавки можно лечить только фотодинамической терапией с помощью колончатого источника света или физическими методами в сочетании с фотодинамической терапией.
Интраанальные бородавки: требуется сочетание специалистов по ЗППП и аноректальной хирургии. Пациентам с анальными бородавками следует регулярно проводить осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью анального пальца, обычной аноскопии или аноскопии с высоким разрешением.
Гигантские бородавки: В основном используются комбинированные протоколы лечения. Перед началом лечения необходимо провести патологоанатомическую биопсию, чтобы определить, является ли ткань раковой. Основным методом лечения является удаление бородавок хирургическим путем или с помощью высокочастотной электрохирургии с последующим применением фотодинамической терапии или местных лекарственных средств.
Субклинические инфекции: Эффективного лечения бессимптомных субклинических инфекций не существует, и лечение обычно не рекомендуется, поскольку нет эффективного способа удаления ВПЧ из инфицированных клеток, а чрезмерное лечение может иметь потенциально неблагоприятные последствия. Лечение основано на тщательном наблюдении и предотвращении передачи инфекции другим людям. Лечение (например, лазер, криотерапия) может быть показано в каждом конкретном случае для участков с подозрением на инфекцию, которые положительны при проведении теста на белый ацетат. Некоторые исследования показывают, что фотодинамическая терапия может быть эффективна при субклинических инфекциях.
Либо фармакологическому, либо физиологическому лечению может предшествовать тест с белым ацетатом, чтобы удалить как можно больше субклинической инфекции, чтобы уменьшить количество рецидивов.
3. Лечение особых обстоятельств
Беременность: призрачные токсины и имиквимод противопоказаны во время беременности. Беременных женщин с бородавками необходимо информировать о том, что ВПЧ 6 и 11 могут вызывать респираторный папилломатоз у младенцев и детей, что новорожденные, родившиеся у женщин с бородавками, подвержены риску развития этого заболевания, что нет веских причин советовать беременным женщинам с бородавками прерывать беременность, если нет других причин для этого, и что аборт повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза и инфицирования восходящим потоком ВПЧ.
У беременных женщин с бородавками можно рассмотреть вопрос о кесаревом сечении после полного созревания плода и плаценты и до разрыва околоплодных оболочек. Следует избегать послеродового контакта с ВПЧ-инфицированными новорожденными; при необходимости необходимо провести совместные консультации акушера-гинеколога и венеролога. Также можно использовать трихлоруксусную кислоту для местного применения.
Пациенты с коинфекцией ВИЧ: У пациентов, чья иммунная функция подавлена вследствие ВИЧ-инфекции или по другим причинам, вероятность рецидива после лечения ниже, чем у пациентов с нормальным иммунным статусом. В зависимости от обстоятельств может использоваться комбинация методов лечения. У таких пациентов более вероятно развитие сквамозной карциномы на фоне акромегалии, поэтому для подтверждения диагноза часто требуется биопсия.
Рецидивы: У небольшого числа пациентов кондиломы рецидивируют неоднократно, и окончательного лечения для этих пациентов не существует. При использовании лазерного лечения следует позаботиться о раннем выявлении субклинической инфекции и проводить лечение за пределами 2 мм от очага поражения и на глубину поверхностной дермы. Устраните возможные этиологии, например, другие сопутствующие инфекции. Местное лечение фотодинамической терапией или имиквимодом после обширного и полного удаления бородавок может снизить частоту рецидивов.
4.Последующие действия
Первые 3 месяца после лечения бородавок пациентам следует рекомендовать наблюдаться не реже одного раза в 2 недели. Любые особые обстоятельства (например, новые поражения или кровотечение на раневой поверхности) должны быть замечены в любое время, чтобы можно было своевременно получить соответствующее клиническое лечение. Пациенту также следует посоветовать обращать внимание на место поражения и тщательно наблюдать за рецидивами, которые чаще всего возникают в первые 3 месяца. После 3 месяцев интервал наблюдения может быть увеличен до 6 месяцев после лечения в зависимости от конкретной ситуации пациента.
5. Профилактика
Использование презервативов может снизить риск инфицирования ВПЧ в половых путях, а также риск развития заболеваний, связанных с ВПЧ-инфекцией (например, кондиломы остроконечной или рака шейки матки). Однако заражение ВПЧ может произойти в местах, не защищенных надежным образом, таких как мошонка, половые губы или перианальная область.