С момента применения лапароскопической хирургии в желудочно-кишечной хирургии многие открытые операции пытались выполнять лапароскопически, и область ее применения быстро расширяется, а значительное число процедур продемонстрировало свои уникальные преимущества. Теперь о лапароскопической хирургии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в применении обзора. Во-первых, лапароскопическая хирургия желудка 1, лапароскопическая хирургия при язвенной болезни: хотя лапароскопическая хирургия и не используется повсеместно, но статус лапароскопической технологии для устранения перфорации язвы уже установлен. Многие открытые операции, такие как: устранение перфорации язвы гастродуоденальной зоны, ваготомия и резекция желудка, могут быть выполнены лапароскопически. Лапароскопическое устранение перфорации язвы сходно с открытым хирургическим методом, и его выдающимися преимуществами являются возможность уточнения диагноза, простота операции, хорошие результаты, купирование перитонита вскоре после устранения перфорации и адекватное орошение брюшной полости [1]. Перфорация может быть ушита непосредственно микроскопически, либо закупорена фибриновым клеем, либо заполнена большим сальниковым покрытием [2]. Лапароскопическое завершение большой резекции и реконструкции желудка впервые появилось в 1992 году и применяется в основном при рубцовой пилорической непроходимости, вызванной язвами, а также для лечения больших, рефрактерных и предполагаемых злокачественных язв желудка, а также для резекции больших доброкачественных опухолей желудка. Лу Ипин, отделение хирургической онкологии, Пекинская больница традиционной китайской медицины, Пекин, Китай 2, лапароскопическая хирургия для лечения ожирения: в конце 1980-х годов лапароскопия начала внедряться в бариатрическую хирургию и достигла быстрого развития, и теперь широко используемые бариатрические операции могут быть выполнены лапароскопически [3].Lee et al [4] показали, что лапароскопическая бариатрическая хирургия и открытая хирургия, по сравнению с минимально инвазивной, имеют выдающийся эффект, в то же время область желудка и пищевода хорошо обнажена, послеоперационный косметический эффект хороший, и можно избежать таких осложнений, как инвагинационная грыжа и спаечный процесс в кишечнике. Однако этот метод требует определенного оборудования и высокой техники выполнения операций, время операции несколько больше, чем при открытой операции, а стоимость выше. Наиболее распространены лапароскопическое желудочное шунтирование по Roux-en-Y (LRGB), лапароскопическая вертикальная бандажная гастропластика (LVBG) и лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (1апароскопическое регулируемое бандажирование желудка). 1апароскопическое регулируемое желудочное бандажирование (ЛРЖБ) в настоящее время является тремя наиболее часто используемыми процедурами для лечения морбидного ожирения. Доказано, что среди этих трех процедур ЛРГБ обладает наилучшим долгосрочным эффектом снижения веса при лечении пациентов с выраженным ожирением, а его недостатком является то, что операция более сложная, с большим количеством периоперационных осложнений и определенной степенью хирургической смертности, поэтому в настоящее время ЛРГБ обычно используется для лечения сверхожирения. Долгосрочное наблюдение за пациентами, перенесшими ЛРГБ, показало, что из-за того, что пациенты склонны менять свои пищевые привычки в сторону употребления сладких и высококалорийных жидкостей, в долгосрочной перспективе наблюдается значительное увеличение послеоперационного веса. Минимально инвазивный характер ЛРГБ является чрезвычайно заметным преимуществом, поскольку он не изменяет нормальную анатомию желудочно-кишечного тракта, хирургическая операция относительно проста, а частота периоперационных осложнений значительно ниже, чем при других методах хирургического лечения, поэтому в последние годы он стал горячей точкой исследований [5]. Лапароскопическая хирургия при рефлюксной болезни: При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), несмотря на то, что ингибиторы протонной помпы очень эффективно снимают симптомы рефлюкса, частота рецидивов после прекращения приема препаратов достигает 80%. Впервые об этой процедуре сообщил Ниссен в 1956 году, а Даллемань впервые описал лапароскопическую фундопликацию по Ниссену в 1991 году. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену стала стандартной хирургической процедурой лечения ГЭРБ, которая в краткосрочной перспективе значительно улучшает симптомы пищеводного рефлюкса и, соответственно, качество жизни пациента, а также повышает процент излечения более чем до 90% [6,7]. Наиболее частым и важным послеоперационным осложнением является дисфагия, частота которой, по имеющимся данным, достигает 100% на ранних стадиях и от 2% до 31% в отдаленные сроки, что делает ее очень сложной в лечении и требует достаточного опыта от оператора. 4, Лапароскопическая хирургия при эндолюминальных заболеваниях желудка: Bhoyrul et al. первыми провели исследование условий и преимуществ применения лапароскопической хирургии на полостных органах. Эндолюминальная хирургия представляет собой еще одну возможную область проникновения малоинвазивной хирургии. Эта методика предполагает использование специального пункционного троакара — Radially Expanding Device (RED), который позволяет осуществлять лапароскопический доступ практически ко всем отделам желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто выполняемыми операциями являются наложение желудочного анастомоза и резекция опухолей гладкой мускулатуры желудка при панкреатических псевдокистах, резекция опухолей слизистой оболочки желудка, лечение геморрагической язвенной болезни [8,9]. После прохождения через переднюю брюшную стенку для входа в брюшную полость жесткий пункционный троакар, используемый для эндолюминальной хирургии, также должен проходить через переднюю стенку желудка для входа в желудочную полость, и эта ситуация ограничивает эндолюминальную хирургию лечением только поражений задней стенки желудка или вблизи нее. 5. Лапароскопическая хирургия рака желудка: поскольку операция при раке желудка требует высокой хирургической техники из-за богатого кровоснабжения, множества анатомических слоев и сложных анастомозов, развитие лапароскопической хирургии злокачественных опухолей желудка идет медленно. При ранних стадиях рака желудка, инвазирующих только слизистый слой и не имеющих метастазов в лимфатических узлах, может быть использована лапароскопическая частичная резекция желудка, например, лапароскопическая клиновидная резекция (ЛКР) и внутрижелудочная резекция слизистой оболочки (ВРС). Лапароскопические радикальные операции при раке желудка можно разделить на три типа: полные лапароскопические, лапароскопически-ассистированные и ручные лапароскопические радикальные операции при раке желудка. В зависимости от расположения опухоли лапароскопическая радикальная гастрэктомия при раке желудка может быть разделена на лапароскопическую большую дистальную гастрэктомию (LADG), лапароскопическую большую проксимальную гастрэктомию (LAPG) и лапароскопическую тотальную гастрэктомию (LATG). В настоящее время наиболее часто выполняется ЛАДГ. При радикальной резекции опухолей наиболее обсуждаемыми вопросами являются количество краев желудка и иссечение лимфатических узлов. Многие клинические исследования показали, что лапароскопическая диссекция D2 лимфатических узлов при прогрессирующем раке желудка выполнима и безопасна и позволяет достичь таких же радикальных результатов, как и открытая операция. Что касается оценки преимуществ лапароскопической радикальной операции при раке желудка, то многие ученые сравнивали время операции, кровотечение, частоту осложнений, смертность, время восстановления функции желудочно-кишечного тракта после операции, пребывание в стационаре после операции и другие показатели между лапароскопической операцией и аналогичной открытой операцией. Считается, что лапароскопическая радикальная операция при раке желудка характеризуется меньшим кровотечением, меньшей послеоперационной болью, более быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта и более коротким сроком пребывания в стационаре после операции, что в полной мере отражает минимально инвазивные преимущества лапароскопии [10]. Во-вторых, лапароскопическая хирургия тонкого кишечника 1, лапароскопическое удаление спаек тонкого кишечника: послеоперационная кишечная непроходимость является распространенным послеоперационным осложнением, от 49% до 74% случаев непроходимости тонкого кишечника вызвано внутрибрюшными спайками [11]. Лапароскопическая операция позволяет полностью освободить брюшную полость от спаек и имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее вмешательство в желудочно-кишечный тракт, разрез брюшной стенки вдали от первоначальных спаек, раннее вставание с постели, раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта и т.д. Вероятность повторного образования спаек после операции значительно снижается по сравнению с открытой операцией [12]. Наиболее частым осложнением является незамеченный энтерокожный свищ при разрыве кишечных спаек. Во время рассечения кишечных спаек возможен разрыв плазматической мембраны, который необходимо восстанавливать. Во многих случаях лапароскопического рассечения спаек тонкой кишки автор обнаружил, что при тяжелых спайках, вызванных патологическими кишечными коллатералями, предполагается, что после операции спайки будут образовываться вновь или кишечное содержимое будет проходить через очевидные препятствия, поэтому следует решительно резецировать спайки, иначе после операции может возникнуть повторная непроходимость и придется оперировать дважды. 2, лапароскопическая резекция тонкой кишки: лапароскопическая резекция тонкой кишки может быть использована при различных заболеваниях тонкой кишки, микроскопия может быть найдена в тонкой кишке стеноз или брыжеечные сосудистые повреждения и другие поражения, это также легко найти тонкой кишки доброкачественных и злокачественных опухолей. Наиболее сложно определить опухоль гладкой мускулатуры кишечного просвета или полипоподобные образования, лапароскопическая операция перед эндоскопическим введением активированного угля способствует интраоперационной идентификации. При необходимости резекции тонкой кишки по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта краситель может быть введен в место, определяемое при ангиографии, что позволяет определить степень резекции кишки по площади окрашивания плазматической мембраны тонкой кишки. При многократном отрицательном предоперационном обследовании и высоком клиническом подозрении на патологию тонкой кишки лапароскопическое исследование позволяет как уточнить диагноз, так и провести лечебные мероприятия. Существует два вида операции: тотальная лапароскопия и лапароскопически-ассистированная резекция тонкой кишки. Лапароскопически-ассистированная резекция тонкой кишки более практична, проста в исполнении, и после резекции поражения кишечный анастомоз выполняется in vitro. Поскольку образец после тотальной лапароскопической резекции тонкой кишки часто приходится удалять, расширяя разрез до 3 см, и этого отверстия достаточно для лапароскопически-ассистированной резекции тонкой кишки. В-третьих, лапароскопическая аппендэктомия В 1983 году немецкий врач Семн сообщил о первой в мире лапароскопической аппендэктомии, а за 4 года до этого была выполнена первая лапароскопическая холецистэктомия. Показания к лапароскопической аппендэктомии и открытой аппендэктомии: перфорация или абсцесс аппендикса не являются противопоказанием к операции, а лапароскопическая разведка значительно повышает точность хирургической диагностики. По сравнению с открытой операцией время операции несколько увеличивается. Забор материала при лапароскопической аппендэктомии производится через мешок для сбора материала, что приводит к значительному снижению частоты инфицирования разреза. Однако при этом наблюдается относительное увеличение затрат на инструментарий. Ball et al [13] показали, что при сложных аппендэктомиях лапароскопическая операция безопаснее и эффективнее открытой. В-четвертых, лапароскопическая колоректальная хирургия Анатомические особенности толстой кишки делают ее пригодной для лапароскопической хирургии. Первая лапароскопическая операция на толстой кишке была выполнена в 1990 году. По мере совершенствования хирургической техники, инструментов и оборудования показания к операции и ее объем продолжают расширяться. 1, Лапароскопическая хирургия доброкачественных заболеваний толстой кишки: для опытных хирургов лапароскопическая хирургия стала идеальным методом лечения доброкачественных заболеваний толстой кишки [14]. Обычно используются следующие процедуры: (1) Лапароскопическая дивертикулэктомия толстой кишки: дивертикул отсекается от корня с помощью ENDO-GIA и при необходимости ремонтируется. (2) Лапароскопическая частичная колэктомия: для резекции доброкачественных опухолей толстой кишки, таких как аденомы и гладкомышечные опухоли, которые не могут быть удалены при колоноскопии. (3) Лапароскопическая тотальная колэктомия: при поражениях всей толстой кишки, таких как множественные полипы, сегментарный колит и т.д., хирургическая сложность велика, и в настоящее время применяется реже. (4) Лапароскопическая фиксация прямой кишки: используется при лечении выпадения прямой кишки, лапароскопия позволяет четко разделить пресакральное пространство и переднюю часть прямой кишки, а также уменьшить боковые повреждения. Полипропиленовая сетка может быть зафиксирована на крестце титановыми скобами, либо сетка может быть подшита к крестцу с помощью микроскопической техники наложения швов. 2.Лапароскопическая хирургия колоректального рака: Лапароскопическая хирургия колоректального рака в настоящее время широко применяется во всем мире, и большое количество клинических исследований продемонстрировало клиническую эффективность и минимально инвазивное превосходство лапароскопической радикальной операции при колоректальном раке и лапароскопической радикальной операции при раке прямой кишки. При этом нет существенной разницы между хирургическими осложнениями и открытой операцией, а время операции и интраоперационное кровотечение лучше, чем в открытой группе. Тотальное мезоректальное иссечение при раке прямой кишки средней и низкой степени тяжести имеет больше преимуществ при лапароскопической операции: более точное определение зазора между двумя слоями тазовой фасции и грязной стенкой, более точная защита тазового нервного сплетения за счет увеличивающего эффекта лапароскопии на локальное поле зрения, более полная резекция брыжейки прямой кишки за счет резкого рассечения вдоль тазовой фасциальной щели ультразвуковым ножом, строгий контроль онкологических хирургических стандартов путем мониторинга и записи хирургического процесса через экран. Многочисленные клинические исследования показали, что длина резекции кишечника при лапароскопической резекции колоректального рака является адекватной. Не было выявлено разницы в количестве очищенных лимфатических узлов по сравнению с аналогичными открытыми операциями. Метастазирование рака из перфорационных отверстий не является уникальным для лапароскопии, а связано с неправильной операционной техникой. Недавний клинический отчет о проспективном рандомизированном контролируемом исследовании лапароскопической хирургии колоректального рака показал отсутствие разницы в 3- и 5-летней выживаемости между лапароскопической хирургией колоректального рака и сопоставимыми открытыми операциями [15].