Гестационная гипертензия более распространена в клинической практике и определяется как повышение абсолютного артериального давления (≥140/90 мм рт. ст. или выше) во время беременности, а также включает повышение уровня артериального давления (≥25 мм рт. ст. повышение систолического артериального давления и/или ≥15 мм рт. ст. повышение диастолического артериального давления) в первом триместре беременности по сравнению с исходным артериальным давлением.
Гипертонию при беременности можно разделить на 4 различных типа, а именно.
(1) Гестационный гипертензивный синдром: гипертония появляется на 20 неделе беременности и возвращается к норме через 6 недель после родов.
(2) Хроническая гипертония, которая может быть вызвана любой причиной: она может сохраняться во время беременности, например, первичная гипертония; гломерулонефрит, феохромоцитома и первичный альдостеронизм также могут вызывать гипертонию.
(3) Сочетание преэклампсии и эклампсии на фоне хронической гипертензии.
(4) Преходящая гипертензия.
Гипертензия при беременности очень опасна и может привести к судорогам, коме, сердечной недостаточности и другим полиорганным повреждениям, а в серьезных случаях даже угрожать жизни матери и ребенка, а также может вызвать последствия.
I. Лечение гипертонии при беременности
Лечение гипертонии во время беременности отличается от лечения общей гипертонии, и для контроля артериального давления необходимо принимать комплексные меры в соответствии с различной этиологией, такие как диета, мероприятия и лекарства.
1, нефармакологическое лечение: ① адекватный постельный режим и устранение напряжения. ② Диета с низким содержанием соли. ③ Прием кальция: Прием кальция в количестве 1,5-2,0 грамма в день может снизить систолическое и диастолическое артериальное давление на 5,4 мм рт. ст. и 3,4 мм рт. ст. соответственно. Добавки кальция очень полезны для людей с низким потреблением кальция. Однако прием кальция не снижает частоту развития преэклампсии.
2, Медикаментозное лечение: Хотя антигипертензивные препараты могут способствовать снижению артериального давления у беременных женщин, но поскольку антигипертензивные препараты оказывают неблагоприятное воздействие на плод, поэтому женщины с гипертонией во время беременности должны применять антигипертензивные препараты с осторожностью. Если в первом триместре артериальное давление повышено незначительно и нет осложнений, следует прекратить прием антигипертензивных препаратов на ранних сроках беременности, так как во время беременности часто наблюдается физиологическая гипотония, поэтому нет необходимости в приеме лекарств. Однако если значение артериального давления больше или равно 140/90 мм рт. ст., следует применить медикаментозное лечение, причем следует выбирать препараты, не являющиеся тератогенными для плода.
В настоящее время следующие препараты считаются подходящими для лечения гипертонии при беременности.
(1) Метилдопа — центральный агонист a2-рецепторов, дозировка 0,5~2 г/день, наиболее сильный эффект наступает через 4~6 часов после приема внутрь, метаболизируется почками, не вызывает снижения сердечного выброса и повышения рефлекторной симпатической активности, не влияет на плацентарное кровоснабжение, безопасен для матери и ребенка. Он не только снижает материнскую смертность и частоту самопроизвольных абортов, но и улучшает перинатальную выживаемость плода. Основными побочными эффектами являются седативный эффект и депрессия.
(2) Колистин — еще один центральный a2-агонист, дозировка составляет 0,1~0,5 мг/день, принимается перорально. Он не оказывает негативного влияния на нейроразвитие и интеллект маленьких детей, но имеет реакцию отмены, и при внезапной отмене препарата артериальное давление повышается скачкообразно. Основными побочными реакциями являются сухость во рту, сонливость и повышенная реактивная частота сердечных сокращений.
(3) Нифедипин — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, длительное применение может увеличить кровоснабжение плаценты и мозга, улучшить перфузию почек, увеличить соотношение простагландин/тромбоксан, не вреден для матери и ребенка. Нифедипин обладает эффектом подавления схваток, но исследования показали, что он не влияет на роды и не усиливает послеродовое кровотечение. Однако следует отметить, что сочетание нифедипина и сульфата магния может вызвать снижение артериального давления. А о других дигидропиридиновых препаратах для лечения гестационной гипертензии исследовательских отчетов нет.
(4) Лабеталол (лоразепам) — альфа-, бета-блокатор, обычно назначается внутривенно 50 мг/доза, повторяемая с 5-минутными интервалами: или 0,5-2 мг/минута внутривенно капельно для экстренных случаев гипертонии. 100 мг/доза перорально, 2-3 раза в день, в качестве препарата второй линии.
(5) Празозин (пульс-нимбин) — антагонист a-рецепторов, безопасен для матери и ребенка. Дозировка 0,5-1 мг/сутки, 2-3 раза/сутки перорально. Общая доза составляет 6-10 мг/сутки. При первом приеме легко возникает постуральная гипотензия, через 0,5 ~ 2 часа после приема препарата, известная как «феномен первой дозы», поэтому первую дозу следует давать в постели.
(6) сульфат магния является наиболее эффективным препаратом для профилактики и лечения эклампсии, обладает защитой эндотелиальных клеток, увеличивает высвобождение простагландина и синтез простациклина, подавляет уровень эндотелина и предотвращает попадание кальция в роль внутриклеточного, тем самым снимая вазоспазм. Применение и дозировка: сначала дают 5-6 грамм сульфата магния, растворенного в 5% растворе глюкозы 100 мл, через 20-60 минут внутривенную капельницу заканчивают, а затем поддерживают внутривенную капельницу со скоростью 1-1,5 грамма/час, общее количество не превышает 30 грамм/ 24 часа. Концентрация сульфата магния в крови после лечения составляет 2~3 ммоль/л. Если магния в крови больше 3,5 ммоль/литр, исчезает двойной коленный рефлекс; если магния в крови больше 7,5 ммоль/литр, может произойти остановка сердцебиения и дыхания. Лучше всего контролировать уровень магния в крови во время приема лекарств, например, нет условий для мониторинга, можно внимательно наблюдать за следующими показателями, указывающими на избыток сульфата магния: a. исчезает коленный рефлекс; b. дыхание менее 16 раз/мин; c. объем мочи менее 25 мл/ч.
(7) Нитроглицерин является прямым периферическим вазодилататором. При введении в высоких дозах он может значительно расширять мелкие артерии. Обычная доза составляет 25 мг, добавленных к 500 мл жидкости внутривенно со скоростью 20-60 мкг/мин (8-10 капель/мин).
(8) Нитропруссид натрия является прямым периферическим вазодилататором, особенно подходит для лечения гипертонии при беременности, когда возникают преэклампсия и эклампсия, гипертонии в сочетании с левосторонней сердечной недостаточностью и гипертонической энцефалопатией. 50 мг обычно добавляют к 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно со скоростью 20 мкг/мин (4-6 капель/мин), при этом дозу корректируют в зависимости от артериального давления. Следует отметить, что его метаболиты (цианид) не подходят для использования во время беременности из-за их токсического воздействия на плод. В основном его используют во время родов или в послеродовой период, когда артериальное давление слишком высокое и применение других антигипертензивных препаратов неэффективно.
При применении антигипертензивных препаратов у пациенток с гипертонией во время беременности необходимо внимательно следить за изменениями артериального давления и контролировать его один или два раза в день, чтобы избежать чрезмерного снижения артериального давления и больших колебаний, которые могут повлиять на кровоснабжение плода. Артериальное давление следует контролировать на уровне 130-140/80-85 мм рт. ст. по мере необходимости.
При эклампсии, гипертоническом кризе, гипертонической энцефалопатии беременных и других неотложных состояниях, так как при этом возникает угроза жизни матери и ребенка, необходимо немедленно принять инъекционные препараты для снижения артериального давления до безопасного диапазона (160-170/100-110 мм рт. ст.), а в дальнейшем постепенно перейти к пероральной антигипертензивной лекарственной терапии. Можно предпочесть 10% сульфат магния 10 мл плюс 5% раствор глюкозы 20 мл внутривенно, или 25% сульфат магния 10 мл внутримышечно, если эффект неудовлетворительный, его можно быстро заменить нитропруссидом натрия. Кроме того, можно использовать нитроглицерин, нитропруссид натрия, урадил. Обратите внимание, что лечение эклампсии заключается не только в снижении артериального давления, необходимо своевременно контролировать судороги (например, диазепам 5-20 мг внутривенно), снижать внутричерепное давление (например, 20% маннитол 125-250 мл быстро внутривенно капельно) и проводить другое симптоматическое лечение (например, оксигенация, седация, поддерживающая терапия).
Однако следует обратить особое внимание: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II могут увеличить материнскую смертность и тератогенность плода, и их применение противопоказано; диуретики могут вызвать уменьшение объема крови и поэтому не должны использоваться; внутривенный гидразидиазин имеет больше побочных эффектов и больше не используется; кроме того, блокаторы кальциевых каналов и MgSO4 не должны использоваться в комбинации.
К препаратам, которые следует применять с осторожностью и не следует использовать у пациенток с гипертонией во время беременности, относятся.
(1) Диуретики Диуретики могут усугубить состояние дефицита объема крови у беременных женщин и могут вызвать неонатальную желтуху и электролитные нарушения у беременных женщин, поэтому их применение обычно не рекомендуется. Их следует применять с осторожностью, если только они не сочетаются с сердечной недостаточностью или значительной задержкой воды и натрия. Однако, если беременная женщина начала принимать диуретики до беременности и у нее не возникло побочных реакций, таких как преэклампсия, она может продолжать принимать их в небольших дозах (12,5-25 мг/день) для поддержания. В случае преэклампсии продолжать прием не рекомендуется.
(2) β-блокаторы, поскольку β-блокаторы могут проходить через плаценту и уменьшать маточно-плацентарное кровоснабжение, что может вызвать внутриутробную задержку роста плода, неонатальные нарушения дыхания и гипогликемию, индолол и атенолол обладают вышеупомянутыми эффектами, если другие препараты не могут эффективно снизить артериальное давление, поэтому их не следует использовать на ранних и средних сроках беременности.
(3) Не следует применять ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина, поскольку вызванное ими снижение системного артериального давления уменьшает приток крови к матке, что может вызвать задержку роста плода, малое количество околоплодных вод, врожденные пороки развития и неонатальную почечную недостаточность.
Профилактика гипертонии при беременности
Пропагандировать и продвигать медицинское обследование перед зачатием, особенно тем женщинам, у которых в семейном анамнезе есть гипертония, диабет и другие сердечно-сосудистые заболевания, необходимо проверить артериальное давление, прежде чем решиться на зачатие ребенка.
Женщины с хронической гипертонией до беременности должны тщательно контролировать уровень артериального давления; те, у кого уровень артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. могут быть рассмотрены для зачатия; те, у кого уровень артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. должны избегать зачатия.
На протяжении всей беременности необходимо тщательно следить за уровнем артериального давления, обращать внимание на отеки нижних конечностей и изменения в мочеиспускании, а при обнаружении отклонений от нормы незамедлительно обращаться в больницу.
При выявлении тенденции к преэклампсии или эклампсии экстренное лечение должно проводиться в больнице для обеспечения безопасности матери и ребенка.