Сердечная недостаточность, связанная с гипертонией у пожилых, в основном относится к сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса левого желудочка (HFNEF) или сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (HFPEF) вследствие гипертонии у пожилых. сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HFPEF), то есть, преимущественно диастолическая сердечная недостаточность; кроме того, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка (heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HFPEF) также включается у пожилых людей с гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и/или сахарным диабетом. сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка (heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HFREF), т.е. преимущественно систолическая сердечная недостаточность.
1.Характеристики пожилых людей
Определение пожилого возраста: Западные страны ≥ 65 лет; Китай ≥ 60 лет. 80 лет и старше относятся к пожилому возрасту. В литературе нет единообразного упоминания таких понятий, как молодая старость, старость среднего возраста, пожилая старость и старость долгожителей. Временное разделение также не совсем ясно. Поэтому это может повлиять на результаты анализа старости и старческих гериатрических заболеваний. Мы придерживаемся приведенных выше определений, не будучи слишком строгими.
С анатомической точки зрения, все органы человеческого тела, кроме сердца и простаты, в старости атрофируются, а многие физиологические функции человеческого организма находятся в линейном упадке. Если возраст 30 лет принять за базовую точку (100%) оптимального функционирования организма, то исследования показали, что в возрасте 60 лет сердечный выброс (в спокойном состоянии) снижается примерно на 20%, кровоток в печени и почках уменьшается примерно на 30%, а функция легких снижается примерно на 30%. Поэтому пожилые люди склонны к лекарственной токсичности. С точки зрения лекарств, при дегенеративных изменениях организма в пожилом возрасте всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарств в организме сильно отличаются от таковых у молодых людей во всех аспектах. Особенно при атрофии и снижении функции печени, почек и других важных внутренних органов, метаболизм и выведение лекарств замедляются, а накопление увеличивается, и обычная доза лекарств может вызвать отравление.
2.Эпидемиологический статус
Фрамингемское исследование сердца показало, что распространенность гипертонии составляет 27% в возрасте до 60 лет, 75% в возрасте 60-79 лет и 93% в возрасте старше 80 лет, что показывает, что распространенность гипертонии увеличивается с возрастом; в то время как уровень контроля гипертонии уменьшается с возрастом: 38 Уровень контроля гипертонии уменьшается с возрастом: до 60 лет — 38%, около 60-79 лет — 28% и старше 80 лет — 23%. Выборочное исследование гипертонии в Китае также показало, что распространенность гипертонии среди людей в возрасте 64-74 лет составляла 41,9% в 1991 году и достигла 48,6% в 2000-2001 годах, что указывает на то, что распространенность гипертонии среди пожилых людей в Китае также растет год от года.
Сердечная недостаточность (СН) является одним из основных рисков для здоровья человека в 21 веке. Старение населения, рост распространенности гипертонии и ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, снижение уровня смертности от ИБС привели к росту заболеваемости ИБС. Отечественные данные показывают, что: распространенность ИБС в 2002 году составила 0,9%, а общее число больных сердечной недостаточностью в Китае оценивается примерно в 6 млн. человек, при этом на стационарную смертность приходится 40% сердечно-сосудистых заболеваний, а на госпитализацию больных ИБС приходится только 20% сердечно-сосудистых заболеваний за тот же период, и смертность больных сердечной недостаточностью значительно выше, чем общая смертность стационарных сердечно-сосудистых заболеваний за тот же период. Данные по США показывают, что: около 5 миллионов человек страдают ИБС, ежегодный прирост составляет 500 000, 12-15 миллионов посещений в год, 300 000 смертей от ИБС/год, 5-летняя смертность от ИБС составляет более 50%, аналогично злокачественным опухолям! Фрамингемское исследование показало, что 5-летняя выживаемость при сердечной недостаточности составляет 25% для мужчин и 38% для женщин, что в 6-7 раз выше, чем смертность в общей популяции той же возрастной группы. Это показывает, что сердечная недостаточность имеет высокую распространенность и смертность, а также плохой прогноз!
Фрамингемское исследование выявило 80% заболеваемость сердечной недостаточностью у пациентов с гипертонией, а клинические исследования, такие как SHEP и Syst-EUR, показали, что риск развития сердечной недостаточности у пациентов с гипертонией в 3-4 раза выше, чем у здоровых людей, и более чем в 2 раза выше у пожилых пациентов, чем у молодых и среднего возраста пациентов с гипертонией. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности в Китае показало, что на долю гипертонии приходится около 23,6% причин сердечной недостаточности.
3. Патогенез и патофизиология
Как уже упоминалось выше, сердечный выброс в покое у «здоровых» пожилых людей значительно ниже, чем у молодых. Поэтому пожилые люди имеют низкий объем крови и слабую резервную функцию сердца. Длительное наличие гипертонии и других факторов риска способствует развитию эндотелиальной недостаточности, ремоделированию миокарда или сосудов и фиброзу, что может вызвать гипертрофию левого желудочка и даже инфаркт миокарда, что приводит к субклинической диастолической и/или систолической дисфункции желудочков и в конечном итоге к открытой сердечной недостаточности5. На ранней стадии преобладает диастолическая дисфункция левого желудочка, когда гипертрофия желудочков и систолическая функция желудочков еще в норме, в то время как при длительной гипертонии сердца увеличивается постнагрузка, снижается податливость миокарда, нарушается наполнение желудочков, повышается давление наполнения, снижается сердечный выброс, развивается легочная венозная гипертензия, что может привести к застою легочного или телесного кровообращения; Поздняя дилатация желудочков, возникает систолическая недостаточность левого желудочка, за которой следует развитие общей сердечной недостаточности.
4.Клинические проявления и характеристики
4.1 Триггерные причины.
Очень сложные, наиболее распространенными являются инфекция дыхательных путей и аритмия.
4.1.1 Инфекция дыхательных путей: особенно курение, хронический бронхит в основе. Усиление метаболизма во время лихорадки увеличивает нагрузку на сердце и ускоряет сердечный ритм, что одновременно усиливает потребление кислорода миокардом и снижает кровоснабжение и оксигенацию миокарда за счет укорочения диастолического периода и снижения перфузии коронарной крови; эндотоксин непосредственно повреждает клетки миокарда; при наличии легочной инфекции он еще больше снижает оксигенацию миокарда.
4.1.2 Аритмии: Обычно наблюдаются тахиаритмии, причем наиболее распространенной является фибрилляция предсердий. Частота сердечных сокращений >150 ударов/мин может привести к учащению сердечного ритма и увеличению потребления кислорода миокардом; укорочению диастолической фазы и недостаточному коронарному кровотоку; недостаточному наполнению желудочков, что приводит к снижению сердечного выброса. Кроме того, при длительном течении тахикардии она может вызвать кардиомиопатию и привести к сердечной недостаточности.
4.1.3 Другое: перенапряжение, эмоциональное возбуждение и т.д.
4.2 Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса встречается часто
Эпидемиологические данные показывают, что на долю НФНЭФ приходится около 30%-50% всех пациентов с сердечной недостаточностью; данные Европейского исследования застойной сердечной недостаточности показывают, что на долю НФНЭФ приходится 50,5% и 40. 1% случаев сердечной недостаточности у лиц старше и моложе 80 лет соответственно; результаты исследования ADHERE 2005 года в США показали, что среди зарегистрированных пациентов с сердечной недостаточностью фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) была нормальной или умеренно аномальной примерно у 50% зарегистрированных пациентов с сердечной недостаточностью; в основном она наблюдалась у пожилых женщин, с первичной гипертонической болезнью, сахарным диабетом и гипертрофией левого желудочка, часто с ишемической болезнью сердца или фибрилляцией предсердий.
4.3 Недостаточная специфичность симптомов и признаков.
Иногда симптомы очень атипичны и неспецифичны. Пожилые пациенты с гипертонической болезнью предъявляют жалобы на одышку и одышку, проявляющиеся в меньшей степени, но могут иметь кашель, слабость и головокружение. Объективное обследование одышка, легкие плетеные травы (13) пряди складываются старые пожилые более не в состоянии использовать одышку или усталость, чтобы отличить природу сердечной недостаточности, легко неправильно диагностировать и неправильно лечить!
Гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий и гипертрофия левого желудочка являются основными проявлениями. Тень сердца невелика, легочный стаз, нормальный или почти нормальный EF (EF>45%), аномальный показатель диастолической функции при допплерэхокардиографии.
4.4 Множество сопутствующих заболеваний и трудности в лекарственной терапии
У пожилых пациентов часто больше сопутствующих заболеваний и плохой соматический статус. У них часто бывают легочные инфекции, которые иногда трудно контролировать; желудочно-кишечные расстройства, нарушения питания; дисбаланс впуска и выпуска, задержка воды и натрия, электролитные нарушения; у некоторых пациентов также бывают психиатрические и психологические расстройства (депрессия или тревога), сосудистая деменция и т.д.
Фармакологическое лечение затруднено и может проводиться только с учетом данных доказательной медицины и рекомендаций для взрослых с гипертонией и сердечной недостаточностью — и поэтому должно быть индивидуализированным и разумным. У конкретных пациентов бета-блокаторы, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и т.д. могут иметь ограниченное применение.
5. Стратегия лечения и выбор препаратов
Современный стандарт лечения сердечной недостаточности изменился с традиционного обычного лечения сердечной недостаточности — «кардиотоник, диуретик, вазодилататор» на новое «обычное лечение» или «стандартное лечение», основанное на нейроэндокринных антагонистах. «ACEI/ARB, b-блокаторы, диуретики (иногда с дигоксином)». Доказательные медицинские исследования подтвердили, что современные методы лечения — нейроэндокринное учение, синхронизация сердечной деятельности (CRT, CRT-D) — весьма успешны. Например, антагонизация системы RAS снижает смертность от сердечной недостаточности на 25-30%; β-блокатор снижает смертность от сердечной недостаточности на 30-40%; CRT, CRT-D снижают смертность от сердечной недостаточности на 30%.
5.1 Стратегия лечения сердечной недостаточности, осложненной гипертонией, у пожилых людей
Следует учитывать принципы руководства по сердечной недостаточности и гипертензии и консенсус экспертов для пожилых людей, оценивать конкретный возраст (ранний или пожилой или даже долгожительство), состояние соматических и других органов-мишеней и прогноз —— лечение медикаментозное должно быть индивидуализировано, важно комплексное лечение, включая модификацию образа жизни и психотерапию.
Цель снижения артериального давления у пожилых: согласно существующим руководствам по гипертонии и результатам клинических исследований гипертонии в сочетании с сердечной недостаточностью у пожилых (Китайское руководство по профилактике и лечению гипертонии, руководство ВОЗ/Международного общества гипертонии по профилактике и лечению гипертонии, JNC7, Консенсус экспертов по диагностике и лечению гипертонии у пожилых, исследование Hypertension Lowering Treatment in Elderly Hypertensive Patients Study-HYVET и др. ), целью контроля артериального давления у пожилых людей в возрасте ≥ 60 лет должно быть <130/ 80 мм рт. ст., у пожилых людей в возрасте ≥80 лет - <150/80 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление ≥70 мм рт. ст. у пациентов с чистой систолической гипертензией (J-образная кривая). 5.2 Выбор препарата в соответствии с рекомендациями Лечение ГФНЭФ/ГФПЭФ (с преобладанием диастолической недостаточности) в принципе должно быть сосредоточено на нескольких аспектах: агрессивный контроль артериального давления для достижения цели; контроль частоты и ритма сердечных сокращений при мерцательной аритмии; применение диуретиков: для снятия легочного застоя и периферических отеков; восстановительная гемодинамическая терапия: для пациентов с ишемической болезнью сердца с симптоматической или верифицируемой ишемией миокарда; обратное развитие гипертрофии левого желудочка и улучшение диастолической функции: ACEI, ARB, блокаторы β-рецепторов и т.д. Применение дигоксина не рекомендуется; если имеется также систолическая сердечная недостаточность, следует лечить последнюю. И в соответствии с особенностями пожилых людей, препарат следует титровать в небольших дозах для начала. Однако не хватает достаточных доказательных медицинских данных, в основном в отношении физиологических отклонений и оригинальной этиологии! Что касается лечения сердечной недостаточности, связанной с гипертензией, у пожилых, если преобладает HFREF (систолическая недостаточность), то оно в основном следующее: бессимптомное - ACEI или ARB, β-блокаторы; симптоматическое - диуретики являются основой, ACEI или ARB, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, (дигоксин); и лечение сопутствующих заболеваний. В настоящее время накопленная доказательная медицинская база является более адекватной! β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI), блокаторы рецепторов ангиотензина (ARB), антагонисты альдостерона, диуретики и дигоксин как основные препараты, рекомендованные отечественными и международными руководствами для лечения сердечной недостаточности, первые четыре являются нейроэндокринными ингибиторами, которые могут облегчить симптомы сердечной недостаточности, снизить уровень смертности и улучшить прогноз, тем самым подтверждая сердечную недостаточность Результаты базовых исследований верны, то есть основным механизмом сердечной недостаточности является ремоделирование миокарда, последнее происходит от симпатической нервной системы и перевозбуждения РААС. ..... 5.3 Фокус на лечении сердечной недостаточности, осложненной гипертонией, у пожилых людей Лечение ГЛЖ у пожилых людей можно отнести к рекомендациям, но существует недостаток доказательной медицины в лечении ГЛЖ у пожилых людей. Исследование PEP-CHF включало пациентов с хронической сердечной недостаточностью у пожилых людей среднего возраста в возрасте R70 <80 лет в дополнение к пожилым людям. Остальные исследования были небольшими. Таким образом, доказательная медицина недостаточно сильна для клинических рекомендаций и должна быть индивидуализирована в соответствии с особенностями! А исследование HYVET для пожилых людей относится к лечению гипертонии, которое включает в себя для вторичного эффекта профилактики сердечной недостаточности, для нефазовых результатов C и D. Исследование HYVET (TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial) пожилых пожилых пациентов с гипертонией.17 Это исследование было международным многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым исследованием, направленным на изучение профилактики фатального и нефатального инсульта у пожилых пожилых пациентов с гипертонией в возрасте 80 лет и старше. Результаты показали снижение числа всех инсультов на 30% (p=0,06), смертности от всех причин на 21% (p=0,019) и сердечной недостаточности на 64% (p<0,0001) в группе индапамида±периндоприла по сравнению с контрольной группой. Данное исследование показало, что. 1. антигипертензивная терапия на основе индапамида 1,5 мг (поддерживающая доза) ± периндоприла снизила заболеваемость инсультом и общую заболеваемость и смертность у пожилых пациентов старшего возраста. 2. лечение индапамидом ± периндоприлом имеет очень значительное преимущество в снижении частоты развития сердечной недостаточности и комбинированных сердечно-сосудистых событий. 3. Эффективность проявляется рано, а схема лечения является безопасной. В менее масштабном исследовании итальянские ученые14 наблюдали 818 пожилых людей в возрасте 65-101 года (средний возраст 79 лет) с острой сердечной недостаточностью и продолжили прием АПФ после выписки в 550 случаях (67,2%). Результаты: возраст и физическая инвалидность были отрицательно связаны с использованием АПФ через 1 год после выписки из больницы; заболеваемость и смертность снизились на 40% у тех, кто принимал АПФ (HR: 0,60; CI: 0,42-0,88); снижение заболеваемости и смертности было более выраженным у пожилых людей с физической инвалидностью (HR: 0,35; 95% CI: 0,19-0,64). В этой популяции был обнаружен благоприятный эффект АПФ. У пожилых людей крайне низкие компенсаторные возможности, функции других органов также снижены, легко нарушается питание, водно-электролитный и кислотно-основной баланс, лекарственная терапия должна быть тщательно подобрана для применения, а клинические исследования не могут быть обобщены на эту группу пожилых людей! Лечение должно быть индивидуальным. Такие как низкое артериальное давление, низкий пульс, низкий сердечный выброс не могут быть принудительно добавлены ACEI/ARB, бета-блокаторы, чтобы обеспечить лечение на основе использования рациональных и уточненных препаратов. С осторожностью использовать антагонисты кальция и применять диуретики, ACEI или ARB, β-блокаторы, дигоксин и антагонисты рецепторов альдостерона в небольших дозах вначале в соответствии с принципами руководства. Примите меры для предотвращения или уменьшения взаимодействия с другими препаратами. Тщательно контролируйте функцию печени и почек и выбирайте препараты с низким уровнем воздействия (например, печеночный и почечный двухканальный АПФ фозиноприл). Уделять внимание проблеме соблюдения режима длительного лечения, особенно психологическому руководству и работе с семьей для пациентов с когнитивными нарушениями, и продвигать однотаблеточные комбинации длительного действия с клиническими данными, например, ACEI или ARB с диуретиками; ACEI или ARB с антагонистами кальция. Простота применения и повышение приверженности. 5.4 Новые достижения в области лекарственных средств Новые препараты для лечения гипертонии и/или сердечной недостаточности многообещающи. В том числе рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид (rhBNP) для лечения острой сердечной недостаточности, сенсибилизатор кальция - левоксимондан. Прямые ингибиторы ренина - алискирен ингибирует ренин в его источнике, эффективность и безопасность при лечении гипертонии очень положительная, проводятся международные крупномасштабные клинические испытания - исследование ASPIRHIGHERE, включающее 14, среди них исследование кардиопротекции (ALOFT). Толваптан, антагонист рецепторов вазопрессина, блокирует аргинин вазопрессин (AVP), рецептор антидиуретического гормона (рецептор V2), противодействует антидиуретическому эффекту AVP, сохраняет натрийурез и диурез, улучшает гемодинамику у пациентов с сердечной недостаточностью, предотвращает ремоделирование желудочков и снижает смертность. Проводились и проводятся клинические испытания для лечения сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов, и ингибитор If ивабрадин снижает частоту сердечных сокращений путем замедления частоты проведения импульсов синусовым узлом, а испытание SHIFT продемонстрировало снижение средней частоты сердечных сокращений, что дополнительно снижает смертность и госпитализацию примерно на 25% по сравнению с лучшим лечением. Сочетание китайских и западных лекарственных средств, таких как сердечные капсулы Drabanerabic, доказало в клинических исследованиях многозвенную, многопутевую и неоднозначную эффективность, и имеет определенное будущее у пожилых пациентов. Резюме Атрофия и снижение функции внутренних органов и плохая резервная функция сердца наблюдаются у пожилых людей. И гипертония, и сердечная недостаточность увеличивают распространенность и заболеваемость и смертность с возрастом у пожилых людей; ГФНЭФ/ГФПЭФ в основном наблюдаются у пожилых пациентов с гипертонией, но уровень диагностики в Китае низкий. доказательная медицинская база для лечения ГФНЭФ достаточна; однако, не хватает определенных и однозначных доказательств для лечения ГФНЭФ/ГФПЭФ. В частности, до сих пор не существует крупномасштабных клинических исследований у пожилых людей, которые бы окончательно улучшили прогноз диастолической сердечной недостаточности, а ACEI и ARB не принесли пользы пациентам с сердечной недостаточностью с нормальной систолической функцией левого желудочка в плане улучшения прогноза. Наблюдение за новыми препаратами, включая комбинированные западные и китайские терапевтические средства, заслуживает внимания. По мере развития гериатрического общества следует уделять больше внимания будущим исследованиям в области лечения гипертонической сердечной недостаточности у пожилых!