Геморрой известен уже более 4 000 лет, и в течение долгого времени существовало множество теорий о нем. Начиная с XVIII века, считалось, что геморрой — это наличие богатого сплетения вен в нижней части прямой кишки или анального канала, которые при расширении или варикозном расширении в одном или нескольких местах становятся геморроидальными узлами, то есть геморрой — это заметные венозные образования, которые являются сосудистыми поражениями, вызванными различными причинами. С 1970-х годов произошел прорыв в изучении геморроя, анатомические, гистологические и физиологические открытия дали современную концепцию геморроя, и в 1975 году Томсон впервые предложил, что «геморрой — это нормальная анатомическая структура, встречающаяся у всех людей, губовидная масса или анальные подушечки на нижнем конце прямой кишки, и патологическая гипертрофия анальных подушечек». Это известно как геморроидальная болезнь». Эта новая концепция была поддержана Александром-Вильямсом (1982), Бернштейном (1983), Мельциером (1984) и др. Новая концепция геморроя была широко принята в недавно опубликованных зарубежных монографиях по аноректологии и постепенно получила признание в последнее десятилетие или около того в области аноректальной хирургии в Китае. Концепция «анальной подушки», также известная как геморроидальная зона, является анатомической и физиологической основой современной концепции геморроя. THOMSON обнаружил при 42 ректоскопических исследованиях нормальных людей, что слизистая анального канала была равномерно утолщена в сочетании с Образование было окружено «Y»-образным швом, неизменно разделенным на три части: правую переднюю, правую заднюю и левую, которую он назвал «сосудистой подушкой», или сокращенно «анальной подушкой», в соответствии с предпочтительным местом расположения геморроидальных узлов. Он назвал это «сосудистой подушечкой», или сокращенно «анальной подушечкой», что соответствует предпочтительному месту расположения геморроидальных узлов. Он сравнил 95 аутопсийных образцов с вырезанными геморроидальными узлами и обнаружил, что вырезанная геморроидальная ткань имеет в основном ту же морфологию, что и анальная подушечка, т.е. состоит из варикозных кровеносных сосудов, мышцы Трейтца, эластичных волокон и соединительной ткани, такой же, как то, что Штетцнер назвал спонгиозой прямой кишки. У 25 взрослых и 10 младенцев мышца TREITZ образует сеть вокруг геморроидального сплетения, формируя поддерживающий каркас, который удерживает анальную подушку над внутренним сфинктером, ее основная функция — предотвратить соскальзывание подушки с места. У молодых людей волокна мышцы TREITZ расположены тонко, параллельно друг другу, имеют тонкую структуру и более эластичные волокна. После 30 лет мышца TREITZ начинает дегенерировать, появляются заломы, деформации и дряблость, уменьшается количество эластичных волокон. В пожилом возрасте происходит дегенерация, и анальная подушка имеет тенденцию выпячиваться в просвет анального канала. При разрушении мышцы Трейтца поддерживающие ткани становятся рыхлыми, и анальная подушка может втягиваться, смещаясь вниз от своего первоначального положения во внутреннем сфинктере. Помимо генетических факторов, таких как врожденная дисплазия мышцы TREITZ, запоры, диарея, неправильные привычки дефекации и дискинезия сфинктера могут увеличить вертикальное давление на анальную подушку, толкающую ее вниз. Это вызывает перерастяжение и разрыв мышцы TREITZ, что приводит к смещению анальной подушки вниз. Кроме того, анальная подушка необходима для поддержания сдерживающей функции ануса. Она помогает мышцам внутреннего и наружного сфинктера обеспечить нормальное закрытие анального отверстия и поддерживать анальный самоконтроль, чтобы избежать недержания. Кровеносные сосуды в анальной подушке могут составлять 15%-20% от давления в анальном канале в состоянии наполнения, что иллюстрирует важную роль анальной подушки в анальном сдерживании. При дефекации мышечные волокна анальной подушечки сокращаются, наполняясь значительно меньшим количеством крови, уменьшая объем и сопротивление, что способствует прохождению фекалий. После дефекации анальная прокладка вновь наполняется кровью и снова закрывает анальный канал. Можно предположить, что анальная прокладка играет роль тонкой настройки (FINE TUNING) в функции ануса, и что поддерживающая функциональная активность мягкой и эластичной мышечной фиброзной ткани, а также подвешивание анальной прокладки и поддержание ее стабильного положения завершают функцию анального канала. Здесь особенно важно отметить, что сенсорные нервные окончания в эпителии анальной подушечки чрезвычайно богаты, с большим количеством терминальных луковиц Краузе с телами Глоджи-Маззони и везикулами Пациниана, нервы которых распределены в форме, отличной от кожи, и что эти нервы являются важными сенсорными устройствами в анальном рефлексе и обладают тонкой дискриминацией характера содержимого прямой кишки. Эпителий ATZ (ректо-анальный переносимый эпителий) в области анальной подушки представляет собой высокоспециализированную зону сенсорных нервных терминалов, которая очень чувствительна и является сенсорным центром для вызова дефекации, также известным как ЗОНА ТРИГГЕРА. Когда фекалии попадают в анальный канал из прямой кишки, они стимулируют эпителий ATZ и по сенсорным нервам достигают мозга, вызывая позыв к дефекации. Таким образом, эпителий анальной подушки обладает тонким чувствительным аппаратом и разнообразными химическими и механическими рецепторами, которые вызывают защитный анальный рефлекс, имеющий большое значение для поддержания нормальной работы кишечника. Подслизистая оболочка анальной подушки богата артериовенозными анастомозами, которые артериализируют венозную кровь в сплетении анальной подушки. В норме открытие и закрытие артериовенозных анастомозов в анальной подушечке чередуется, примерно 8-12 открытий в минуту. Поскольку анастомозы свободно открываются, они играют важную роль в регуляции температуры и объема крови в области анальной подушечки и являются хорошими регуляторами объема крови. Сокращение и диастола гладкой мускулатуры артериовенозного анастомотического протока в основном регулируется местно вырабатываемыми вазодилататорами (гистамин, вазомоторный релаксин, панкреатический вазодилататор, нуклеотиды). Когда анальная подушка стимулируется каким-либо нежелательным фактором, сначала происходит спазм анастомотического протока из-за повышенной секреции аминов, ишемии и гипоксии тканей, затем высвобождение гистамина в тканях анальной подушки из-за гипоксической стимуляции, вызывающее местное действие гистамина, расширение анастомотического протока. Расширение анастомотического протока, застой крови, отек тканей и образование кровяных сгустков, которые в тяжелых случаях могут перейти в локальный некроз и везикулярное кровоизлияние. Поэтому нарушение регуляции артериовенозного анастомоза может быть одним из факторов патогенеза геморроя. Основываясь на вышеизложенной теории, большинство ученых в настоящее время считают, что «анальная подушка» является частью нормальной анатомии прямой кишки и ануса и существует повсеместно во всех возрастах, у обоих полов и у всех рас. Геморрой можно назвать «геморроем», только если он сочетается с такими симптомами, как кровотечение, выпадение, боль и уплотнение, и KEIGHLEY называет их «ГЕМОРРОЙНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ», или «симптоматическим геморроем». На семинаре «Временные стандарты диагностики и лечения геморроя», проведенном в Чэнду, Сычуань, в апреле 2000 года секцией анальной хирургии Китайской медицинской ассоциации, геморрой был определен как «локализованное образование, сформированное патологической гипертрофией и смещением анальной подушки и застоем кровотока в перианальном подкожном сосудистом сплетении». Это определение является основой для нового понимания геморроя. Основными симптомами внутреннего геморроя являются кровотечение и выпадение, которые в большинстве случаев можно четко диагностировать в амбулаторных условиях на основании анамнеза и физикального обследования. Классификация геморроя и градация внутренних геморроидальных узлов основана на современной концепции геморроя, изложенной во Временных стандартах диагностики и лечения геморроя: (1) Внутренний геморрой: смещение анальной подушки и патологическая гипертрофия. К ним относятся расширение сосудистого сплетения, расслабление фиброзных поддерживающих структур и трещина. (2) Наружный геморрой: это сосудистый наружный геморрой, т.е. расширенное перианальное подкожное сосудистое сплетение, которое выглядит как приподнятые мягкие образования. (3) Смешанный геморрой: слияние внутренних геморроидальных узлов с наружными геморроидальными узлами в соответствующей области. Клинические проявления и градация внутреннего геморроя: I степень: кровотечение с кровью во время стула, капает или брызжет, нет выпадения внутренних геморроидальных узлов, кровотечение может прекратиться самостоятельно после стула. II степень: кровь в стуле, капающая или разбрызгивающаяся, с выпавшими внутренними геморроидальными узлами, которые могут быть втянуты после стула. Степень III: кровотечение или капающая кровь в стуле при выпавшем внутреннем геморрое или выпадение внутреннего геморроя при длительном стоянии, кашле, нагрузке или переносе веса, который необходимо извлечь рукой. Степень IV: выпавший внутренний геморрой, который невозможно извлечь. Внутренний геморрой может быть связан со странгуляцией и импакцией. Наружный геморрой: анальный дискомфорт, сырость и нечистоплотность, может сопровождаться тромбозом и подкожной гематомой. Стоит отметить, что неосторожность может привести к ошибочному диагнозу, так как KODNER в журнале SCHWARTZ Surgery 1999 предположил, что некоторые симптомы анального канала легко ошибочно диагностируются как геморрой: (см. таблицу 1) Таблица 1 Симптомы анального канала, легко ошибочно диагностируемые как геморрой Симптомы Причина Боль и кровотечение после стула Язва или трещина Затруднение и усилие при дефекации Аномальная функция таза Кровь, смешанная с калом Опухоль Гной, выделяющийся во время или после стула Абсцесс или анальный свищ Влажность анального канала Слизистый стул и анальное недержание Пролапс прямой кишки Анальная боль без признаков Возможное психическое заболевание Поэтому во Временных стандартах диагностики и лечения геморроя подчеркивается, что диагноз геморроя должен быть поставлен на основании истории болезни и физического обследования заднего прохода, аноректального пальцевого исследования и аноскопии, с учетом классификации геморроя и градации внутренних геморроидальных узлов. При малейшем подозрении необходимо провести дополнительные исследования для исключения доброкачественных и злокачественных опухолей и воспалительных заболеваний толстой, прямой кишки и анального канала. Первое, что следует уяснить, — это то, что бессимптомный свайный простатит не требует лечения. Согласно THOMSON, предпосылкой для превращения анальной подушки в геморрой является застой анальной подушки, который может привести к гипертрофии анальной подушки. Существуют две основные причины застоя анальной подушки: нормальная ткань, поддерживающая анальную подушку, мышца Трейтца, не способна втянуть анальную подушку обратно в анальный канал после дефекации, или плотный анальный сфинктер препятствует возвращению крови в анальную подушку. При лечении геморроя следует рассмотреть следующие варианты в зависимости от конкретных симптомов и признаков геморроя: (1) Изменение структуры питания и развитие хороших привычек кишечника является основным для всех методов лечения: структура питания тесно связана с частотой возникновения геморроя, а исследование BURKITT показало, что частота возникновения геморроя значительно отличается у африканцев, живущих в сельской местности, и у африканцев, живущих в европейском городе, в результате разной структуры питания. Это результат их разного рациона питания. Африканцы, живущие в сельской местности, где пища богата пищевыми волокнами, имеют низкую заболеваемость геморроем, в то время как чернокожие, живущие в достатке, где пища европеизирована, имеют значительно более высокую заболеваемость геморроем. Поэтому изменение диеты как основной метод лечения геморроя выглядит очень убедительно. Запор связан с развитием геморроя. Люди, которые испытывают трудности с дефекацией, которым приходится напрягаться, чтобы сглотнуть, или которые подолгу читают газеты, журналы и романы во время дефекации, могут получить застойное повреждение анальной подушки, и эти люди имеют высокую частоту геморроя. Поэтому развитие хороших привычек кишечника, увеличение количества пищевых волокон в пище и улучшение симптомов запора являются полезными для лечения геморроя. (2) Нехирургические методы лечения для облегчения симптомов: Целью лечения геморроя является устранение симптомов, и более 80% симптоматических геморроидальных узлов могут быть устранены нехирургическими методами лечения. Конечно, это не относится к сильно разъедающим и разрушительным местным препаратам, которые так разрушительно действуют на ткани анальной подушки, поэтому нехирургические методы лечения занимают важное место в лечении геморроя. Нехирургические методы лечения включают как внутренние, так и наружные препараты. Существует множество внутренних препаратов, таких как китайская медицинская пилюля софоры, пилюля от геморроя, пилюля грязного лиана, западная медицина — корень геморроя, удаление геморроя, лечение геморроя, устранение геморроя и т.д. К наружным средствам относятся анальные суппозитории, кремы местного применения и распаривающие лосьоны. В последние годы в зарубежных странах были приняты 0,5% крем с нитроглицерином и крем HEMO-EXHIRUD. Недавно представленные компанией Xi’an Janssen суппозитории TITANOREINE, производимые французской компанией Martin (суппозитории TITANOREINE; суппозитории с кератанатом), содержат уникальный ингредиент кератанат, который образует желатиновое пленочное покрытие на слизистой поверхности анального канала в конце прямой кишки после входа в анус, противостоит механическому или химическому повреждению фекалиями, останавливает кровотечение, уменьшает воспаление и обеспечивает хорошую среду для заживления слизистой оболочки геморроя, что позволяет быстро устранить симптомы. (3) Фиксация анальной подушки: для геморроя с рыхлой опорной тканью подушки. К ним относятся склеротерапия, наложение резинового жгута, сшивание узлов, инфракрасная коагуляция, биполярная термокоагуляция и криотерапия. Склеротерапия применяется с начала 19 века и до сих пор является широко используемым и эффективным методом во всем мире, изменился лишь состав вводимого препарата и усовершенствовался метод операции. Принцип инъекционной терапии заключается не в эмболизации сосудов, а в склерозирующих инъекционных растворах, вызывающих местное асептическое воспаление, приводящее к фиброзу подслизистой ткани и прикреплению выпавшей анальной подушечки к поверхности мышцы. Обычно используются следующие инъекции: 5% петролатум растительного масла, 5% натриевое масло печени трески, 5% водный раствор гидрохлорида карбамида хинина, 4% водный раствор квасцов и др. Инъекционная терапия особенно подходит при внутреннем геморрое I степени и анальном переполнении, в то время как пациентам со II степенью внутреннего геморроя трудно поддерживать долгосрочные результаты. Наружный геморрой и тромбированные внутренние геморроидальные узлы являются противопоказанием к инъекционной терапии. С момента своего появления в 1963 году метод лигирования воротниковой зоны, предложенный Барроном, остается эффективным средством лечения между инъекционной терапией и хирургическим вмешательством и широко используется как на национальном, так и на международном уровне. Он прост, эффективен, недорог и обычно безболезнен, так как точка лигатуры находится более чем на 1 см выше зубного ряда. Принцип заключается не в тромбозе, а в удалении избыточной ткани. Он подходит для всех типов внутреннего геморроя и внутренней части смешанного геморроя. (4) Хирургическое лечение: Геморрой имеет место в хирургическом лечении как заболевание с долгой историей лечения, но после того, как было признано, что первичное место геморроя относится к функционирующей нормальной ткани, анальной подушке, и что у большинства пациентов с геморроем нет никаких симптомов или только слабые симптомы, показания к операции стали более строгими, чем раньше, и если внутренний геморрой прогрессирует до III или IV степени или острого вросшего геморроя, некротического геморроя, смешанного геморроя. Если внутренний геморрой прогрессирует до степени III или IV или острого вросшего геморроя, некротического геморроя, смешанного геморроя и наружного геморроя со значительными симптомами и признаками, выбор операции необходим для удаления поражения, устранения симптомов и защиты нормальной ткани подушки, которая может остаться. HAYSSEN сравнил осложнения и результаты однократной симптоматической геморроидэктомии и обычной 2-3-кратной геморроидэктомии: 7,7% при однократной геморроидэктомии, 46,1% при 2-кратной геморроидэктомии и 51,1% при 3-кратной геморроидэктомии. При 7-летнем наблюдении одиночные геморроидальные узлы редко удалялись повторно хирургическим путем. В 1979 году WOLF, MUNOG и ROSIN провели опрос в США для оценки текущего состояния хирургии геморроя. 42% опрошенных выбрали открытую геморроидэктомию и 58% — закрытую геморроидэктомию. Показаниями к операции были: выпадение геморроидальных узлов в 90%, кровотечение и тромбоз на втором месте, реже — зуд как отдельное показание. 75% хирургов выбрали внутреннюю сфинктеротомию для хирургии геморроя. Нет статистической разницы в долгосрочных результатах, частоте задержки мочи, вторичных кровотечений, неполного недержания и других осложнений, будь то закрытая или открытая операция, а от геморроидэктомии, созданной WHITEHEAD в 1882 году, отказались из-за сильного нарушения всех нормальных структур анального канала. В предварительных стандартах лечения геморроя говорится, что «бессимптомный геморрой не требует лечения; симптоматический геморрой — это геморрой. Цель лечения — уменьшить и устранить основные симптомы, а не вылечить их. Облегчение симптомов важнее, чем изменение размера геморроя, и должно рассматриваться как критерий эффективности лечения. Общее лечение включает питье большого количества воды, употребление большого количества пищевых волокон, поддержание кишечника открытым, предотвращение диареи, теплые сидячие ванны и поддержание чистоты промежности — все это необходимо для лечения всех видов геморроя. Врач будет использовать наиболее эффективное лечение для пациента, основываясь на опыте и оборудовании.