Недавно Джессика Л Мега и другие сотрудники больницы Brigham and Women’s Hospital при Гарвардском университете подробно описали фармакологические аспекты антитромботических и антикоагулянтных препаратов в журнале Lancet, а в данной статье дается их краткое изложение по 10 направлениям. Антитромботические препараты включают как антикоагулянты, так и антитромбоцитарные средства и широко используются для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо тщательно взвешивать эффективность и безопасность антитромботической терапии. 2. Пероральные антитромбоцитарные средства направлены на адгезию, активацию или агрегацию тромбоцитов для предотвращения тромбоза. Малые дозы аспирина избирательно ингибируют циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), вызывая антитромбоцитарный эффект, в то время как высокие дозы ингибируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, оказывая противовоспалительное и обезболивающее действие. Аспирин постоянно и необратимо инактивирует тромбоциты в течение 7-10 дней. После перорального приема аспирин быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 30 минут (обычный аспирин) — 4 часа (энтеросолюбильная форма). Поэтому для достижения быстрого клинического эффекта пациентам с острыми коронарными синдромами рекомендуется жевательные 150-325 мг обычного аспирина. 3. ингибиторы рецепторов P2Y12, такие как клопидогрел, прасугрел и тигретол, могут оказывать дополнительное антитромбоцитарное действие в дополнение к аспирину. Клопидогрел и прасугрел являются предшественниками и требуют биотрансформации in vivo для достижения эффективности. 600 мг нагрузочной дозы клопидогрела вызывает антитромбоцитарный эффект в течение 2 часов, а 60 мг нагрузочной дозы прасугрела — в течение 30 минут. Оба препарата действуют в течение 7-10 дней после прекращения приема. На сегодняшний день ни одно клиническое исследование не показало, что индивидуальная дозировка клопидогреля, основанная на генетическом тестировании, эффективна, и ни одно клиническое исследование не показало, что комбинация ингибиторов протонной помпы постоянно ухудшает регресс. Прасугрел противопоказан пациентам с предшествующим инсультом или транзиторной ишемией (ТИА) из-за повышенного риска кровотечения и не рекомендуется к применению у людей старше 75 лет. 4. Тегретол ингибирует рецептор P2Y12 по уникальному механизму и быстрее выводится из организма после прекращения приема, чем клопидогрел и прасугрел, что требует нагрузочной дозы 180 мг в начале приема и последующего поддержания 90 мг дважды в день. Хотя тегретол ингибирует 40% тромбоцитов в течение 30 минут, для достижения эффективного ингибирования у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST требуется не менее 4 часов. Следует избегать одновременного приема тегретола с мощными ингибиторами и индукторами CYP3A4, субстратами фермента CYP3A4 (симвастатин и ловастатин) и грейпфрутовым соком. 5. ворапаксар и атопаксар являются антагонистами рецепторов тромбина, которые подавляют агрегацию тромбоцитов. Ворапаксар одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для применения у пациентов с инфарктом миокарда и заболеваниями периферических сосудов, но не у пациентов с предшествующим инсультом, ТИА или внутричерепным кровоизлиянием. 6. антагонисты витамина К, такие как варфарин, являются наиболее часто используемыми пероральными антикоагулянтами. Варфарин нарушает синтез витамин К-зависимых факторов свертывания, включая факторы свертывания II, VII, IX, X, протеин S и протеин С. Из-за непрямого ингибирования витамин К-зависимых факторов свертывания варфарин имеет период полураспада 40 часов и связан с отсроченным клиническим эффектом на 48-72 часа. Введение витамина К или инфузия факторов свертывания может отменить действие варфарина. Применение варфарина требует частого контроля из-за узкого терапевтического окна и склонности к взаимодействию с другими лекарствами или пищей. 7. Невитаминные K пероральные антикоагулянты (NOACs) включают прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Xa фактора (ривароксабан, апиксабан и эдоксабан). Эти препараты быстро действуют, частично выводятся почками и требуют корректировки дозы в зависимости от степени почечной недостаточности. Каждый препарат способен взаимодействовать с другими лекарствами, включая субстраты Р-гликопротеина (например, верапамил, дронедарон и амиодарон). После первичного лечения для лечения венозной тромбоэмболии обычно используются обычные дозы NOACs, но на расширенной фазе вторичной профилактики иногда применяются более низкие дозы. В целом, в испытании по профилактике инсульта при ВС все четыре NOAC снижали риск внутричерепного кровоизлияния по сравнению с варфарином, но при этом повышали риск желудочно-кишечного кровотечения (дабигатран, ривароксабан и эдоксабан). 10. Препараты NOAC не требуют рутинного мониторинга. Однако при необходимости для качественной оценки ингибиторов Xa фактора можно использовать протромбиновое время, а для мониторинга прямых ингибиторов тромбина — активированное частичное тромбопластиновое время (APTT). Прямых антидотов для этих препаратов не существует.