Пероральные антикоагуляционные и антитромбоцитарные средства широко используются для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, однако в последние годы постепенно увеличивается число сообщений о кровоизлияниях в мозг, связанных с ОАД, причем речь идет о таких препаратах, как гепарин, варфарин, резорцинолид, аспирин и клопидогрель [1-2]. Сообщалось, что ОАД связано с 10-16,6% пациентов со спонтанным кровоизлиянием в мозг [2-3]. Было отмечено, что ОАД стало основной причиной СМН после гипертонии и амилоидной цереброваскулярной болезни [4]. С октября 2009 года по август 2012 года в наше отделение поступило семь случаев ОАД-МСГ, которые вкратце описаны ниже. 1. Клинические данные 1.1 Общие данные Как показано в таблице 1, среди 7 пациентов было 4 мужчины и 3 женщины; возраст варьировался от 49 до 77 лет, в среднем 68,86 лет. Начало заболевания варьировалось от 1 часа до 7 дней с момента консультации, в среднем 44,6 часа. 2 случая получали пероральный варфарин, 1 случай — пероральный аспирин, и 4 случая — двойную антитромбоцитарную терапию (клопидогрель + аспирин). Продолжительность приема препаратов варьировалась от 2 месяцев до 10 лет, в среднем 35,29 месяцев. В 1 случае в анамнезе была легкая травма головы, в остальных 6 случаях течение было схожим с SICH. В 2 из 7 случаев в анамнезе была гипертония, в 3 — инфаркт головного мозга, в 1 — сахарный диабет. 1.2 Лабораторные исследования Во время поступления были проведены обычные анализы крови и функции коагуляции, включая INR, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген (FIB) и количество тромбоцитов. В этой группе INR был выше нормы в 1 случае и нормальным в 6 случаях, TT был выше нормы в 4 случаях, FIB был ненормальным в 3 случаях, PT, APTT, TT и FIB были нормальными в 3 случаях, количество тромбоцитов было нормальным в 6 случаях и немного пониженным в 1 случае. 1.3 Визуализация Все пациенты прошли КТ черепа. 1 случай прошел МРТ и МРА. 2 случая кровоизлияния в базальные ганглии, 1 из которых прорвалось в желудочковую систему. Один случай кровоизлияния в полушарие мозжечка. Один случай острой субдуральной гематомы в фронтотемпоральной крыше билатерально. Множественные субкортикальные внутримозговые гематомы в 2 случаях. Обширный ушиб головного мозга с внутримозговой гематомой в 1 случае. Множественные лакунарные инфаркты в 2 случаях. 1 случай со старыми инфарктными очагами в контралатеральной области базальных ганглиев. 1 случай с дегенерацией белого вещества головного мозга. В двух случаях, принимавших пероральный варфарин, внутривенно вводился витамин К. В одном случае, когда INR превышал норму, проводилось прерывистое переливание свежезамороженной плазмы и интраоперационного протромбинового комплекса; в другом случае INR, PT и APTT были в норме, и лечение FFP или PCC не проводилось. Из 4 случаев, в которых проводилась двойная антитромбоцитарная терапия, в двух случаях проводилась интраоперационная инфузия FFP и тромбоцитов и послеоперационная прерывистая инфузия FFP; в двух других случаях специального лечения не проводилось. Три случая были пролечены хирургически и четыре — нехирургически, два — с микроскопическим удалением гематомы и один — с вентрикулоскопическим удалением гематомы (рис. 1), все с декомпрессией костного лоскута. 2. Результаты Прогностический балл Глазго (GOS) на 6-м месяце после начала заболевания составил 2 в 3 случаях, 3 и 4 в 1 случае и 5 в 2 случаях, смертей не было. Двусторонний инфаркт затылочной доли развился во всех 3 случаях в ранние сроки после операции. 3. обсуждение Варфарин относится к классу кумаринов и в настоящее время является наиболее часто используемым в клинической практике пероральным антикоагулянтом. он вызывает антикоагуляцию путем блокирования восстановления витамина К, в результате чего факторы коагуляции II, VII, IX и X, содержащие глутаматные остатки, остаются в фазе предшественника без антикоагулянтной биологической активности [7]. Метаболизм варфарина подвержен генетическим полиморфизмам и подвержен влиянию многих лекарств, продуктов питания и болезненных состояний, что делает индивидуальные различия как в его клинической эффективности, так и в побочных эффектах значительными [7]. Доза варфарина в основном корректируется клинически путем мониторинга INR для обеспечения его эффективности и безопасности. В настоящее время общепринятым стандартом антикоагуляции варфарином является INR 2,0-3,0, но из-за расовых и географических различий кровотечения и функции свертывания крови также сильно различаются. Обычно считается, что у азиатских пациентов функции свертывания крови ниже, чем у европейских и американских пациентов, они более склонны к кровотечениям и им рекомендуется применять низкоинтенсивную антикоагуляционную терапию. Некоторые исследования показали, что количество варфарина, необходимое для достижения МНО 2,0 у наших пациентов, относительно невелико, но некоторые пациенты подвержены риску кровотечения даже при МНО <2,0 [8]. В нашей группе из шести пациентов INR на момент кровотечения составлял от 0,8 до 1,5. Очевидно, что абсолютного "безопасного" диапазона МНО не существует. Механизм ВМКН неясен и может быть связан с повреждением сосудов под действием пероральных антикоагулянтов или ингибированием процесса восстановления сосудов [2]. Тем не менее, WICH возникает примерно у 39,3% пациентов, у которых INR не превышает целевой диапазон [2]. Сообщалось, что судить об антикоагуляции по МНО неточно, поскольку определение МНО в первую очередь чувствительно к факторам свертывания VII и X и протромбиновым комплексам и слабо чувствительно к снижению уровня фактора IX. Поэтому, даже если МНО контролируется в пределах нормы, все равно существует риск повторного кровотечения [9]. Продолжающееся кровотечение после ОНМК - это непрерывный процесс, при котором разорванный сосуд продолжает медленно кровоточить после острого кровотечения, и является одной из основных причин раннего обострения и смерти при ОНМК. Длительная продолжительность продолжающегося кровотечения является важной особенностью OAD-ICH. В настоящее время общепризнано, что продолжающееся кровотечение при ОАД-ИКГ возникает в основном в течение 6 ч после начала заболевания, в некоторых случаях - между 6 и 24 ч, и практически не продолжается после 24 ч [8]. Принципы лечения OAD-ICH схожи с принципами лечения других SICH, только немного усложнены тем, что они включают коррекцию коагуляции. ОАД следует отменить сразу после начала заболевания. пациентам, принимающим пероральный варфарин, следует назначить внутривенный витамин К и/или периодическую инфузию FFP. если требуется хирургическое вмешательство, мы рекомендуем подготовку ПКС независимо от нормальных показателей INR, PT и APTT, так как интраоперационный коагуляционный статус пациента нельзя предсказать на основании предоперационных INR, PT и APTT. пациентам, получающим антитромбоцитарную терапию, следует провести переливание тромбоцитов. В заключение следует отметить, что OAD-ICH может возникнуть у пациентов с нормальным INR, длительным кровотечением и плохим прогнозом. Мы рекомендуем обратить особое внимание на следующее при применении ОАД: ① Внимательное наблюдение и динамический мониторинг изображений следует также проводить после незначительной черепно-мозговой травмы для своевременного выявления появления или прогрессирования кровотечения или очагов ушиба; ② Для пациентов с небольшим кровотечением следует продлить сроки мониторинга изображений и увеличить частоту визуализации в попытке своевременно выявить усиление кровотечения, чтобы не упустить возможность для операции; ③ Для национальных пациентов, особенно пожилого возраста, следует тщательно контролировать интенсивность антикоагулянтов и усилить контроль за уровнем антикоагулянтов; ③ Для национальных пациентов, особенно пожилого возраста, следует тщательно контролировать интенсивность антикоагулянтов и усилить контроль за уровнем антикоагулянтов. интенсивности антикоагуляции, а также усилить мониторинг и пропагандистские усилия.