Многие люди имеют камни в желчном пузыре и не знают об этом. Камни в желчном пузыре — это твердые камнеподобные отложения, образующиеся в результате осаждения холестерина и солей кальция желчного пигмента из желчи, выделяемой печенью. Камни в желчном пузыре не требуют лечения, если они бессимптомны. Многие люди обнаруживают камни в желчном пузыре во время ультразвукового исследования брюшной полости при медицинском осмотре, что вызывает тревогу и беспокойство и впоследствии может привести к появлению симптомов, которые на самом деле вызваны стрессом из-за непонимания сути желчнокаменной болезни.
Только у 20% больных с камнями в желчном пузыре наблюдается билиарная колика — сильная боль в правой верхней части живота, настолько сильная и внезапная, что пациент может правильно вспомнить время ее появления, например, в 10 часов утра или в час дня. За болью часто следует тошнота или рвота. Боль длится от десяти минут до нескольких часов. Затем боль стихает, но пациент часто теряет диету на 1-2 дня.
Желчнокаменная болезнь в настоящее время очень распространена. В конце 1950-х годов, во время трехлетнего периода природных катастроф в Китае, в отделениях было очень мало пациентов с камнями в желчном пузыре, тогда как в настоящее время более половины абдоминальных операций в общих отделениях проводятся по поводу желчнокаменной болезни. Таким образом, желчнокаменная болезнь тесно связана с диетой.
Желчнокаменная болезнь может быть очень серьезной, если возникают симптомы и осложнения и не проводится правильное лечение, но выздоровление может быть быстрым, если лечение диагностировано своевременно.
I. Симптомы желчнокаменной болезни
Симптомы камней в желчном пузыре не у всех одинаковы, у некоторых наблюдается только хроническая диспепсия, которая может включать отрыжку, тошноту, плохой аппетит и легкое растяжение в верхней части живота. Эти симптомы не являются специфическими и могут встречаться при многих других заболеваниях. Например, язва желудка, рак желудка, язва двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит и т.д. Эти симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях брюшной полости, и даже при внебрюшных заболеваниях сердца, легких и плевры.
Поэтому, когда пациент попадает в больницу, врач не спрашивает подробности болезни, не проводит физический осмотр и даже не назначает или заказывает ультразвуковое исследование до того, как пациент закончит говорить. Это может привести к неправильной диагностике. Камни в желчном пузыре очень легко обнаружить и идентифицировать с помощью ультразвука. При наличии камней в желчном пузыре они могут быть вызваны и другими заболеваниями. Обнаружив обычный камень в желчном пузыре, врач обвиняет во всем камни в желчном пузыре, не заглядывая глубже.
Их даже госпитализируют сразу для проведения операции, без подробного анамнеза и физического обследования после поступления, полагаясь на всевозможные специальные тесты и лабораторные исследования. За годы работы я столкнулся со многими случаями серьезных заболеваний, таких как рак желудка, холангиокарцинома печеночного портала, рак поджелудочной железы и т.д., которые в других больницах лечили как камни в желчном пузыре, затем выталкивали за дверь после операции и, наконец, госпитализировали в нашу больницу для повторной операции.
Другим симптомом камней в желчном пузыре является внезапное появление острой колики в верхней части живота или в правой верхней части живота, причем боль может быть сильной и пароксизмальной.
Боль может появиться внезапно после еды или ночью и длиться от 15 минут до нескольких часов, начинаясь в верхней части живота и переходя в спину. Боль начинается в верхней части живота и может переходить на спину. После исчезновения колик в верхней части живота еще 1-2 дня сохраняется вздутие. Приступы колик могут повторяться с интервалом в несколько недель, месяцев или даже лет, но они не случаются каждый день.
Камни в желчном пузыре могут изгоняться в желчные протоки, а затем в тонкую кишку, откуда они выводятся с калом. Камни могут образовываться в желчном пузыре постоянно, в то время как мелкие камни часто выводятся самопроизвольно. Если камни в желчном пузыре большие и их диаметр превышает диаметр мелких желчных протоков, они плохо выводятся, застревают и вызывают колики. Даже если вы принимаете различные лекарства с репутацией препаратов для выведения камней, они не подтверждают факт их выведения, а камни выводятся естественным путем без лекарств. Отхождение желчных камней — не очень хорошая вещь, поскольку при закупорке желчных протоков могут возникнуть колики и даже лихорадка; закупорка общего желчного протока может привести к желтухе или острому желчнокаменному панкреатиту.
Мелкие камни в желчном пузыре могут регенерировать, даже если они изгнаны, и изгнание желчных камней не означает, что болезнь вылечена, поэтому если желчный пузырь не удален, камни будут продолжать образовываться, даже если желчный пузырь истощен. Поэтому лучше оставить камни в желчном пузыре, чем изгонять их. Даже если в результате инфекции желчного пузыря произойдет заражение, лечение будет намного проще, так как желчный пузырь можно удалить и выписаться из больницы через неделю или около того. Если в желчных протоках есть камни, которые блокируют поступление желчи в тонкую кишку, это может привести к инфекции и желтухе, и желчные протоки придется вскрывать, чтобы удалить закупорку, что может занять до 3-6 недель в больнице.
В случае билиарного панкреатита время восстановления после госпитализации еще больше, а тяжелый желчнокаменный панкреатит может стать смертельным осложнением. На самом деле некоторые из так называемых препаратов и методов удаления камней не имеют убедительных доказательств того, что мелкие камни в желчном пузыре проходят естественным путем, и даже если это происходит, нельзя считать, что человек вылечился. Осложнения могут возникнуть, если изгнание затруднено по пути, что может быть очень опасно. Поэтому, как только появляется желтуха, т.е. желтоватая кожа и глаза, а у пациента может быть озноб и лихорадка, необходима госпитализация. Следует помнить, что при отсутствии боли, при появлении желтухи и темно-желтой мочи симптоматическое лечение нецелесообразно, необходима госпитализация для выявления причины, так как она не обязательно может быть вызвана желчными камнями.
II. Классификация и причины возникновения желчных камней
Желчные камни могут быть маленькими, как мелкая песчинка, или крупными, как птичье яйцо, садовой формы, с гладкой или шероховатой тутовой поверхностью, или многогранными шишками, как одиночными, так и достигающими сотен. С медицинской точки зрения желчные камни делятся на три категории, а именно.
1, холестериновые камни: в основном встречаются в Европе, Америке и на Ближнем Востоке, относительно мало в Китае. Эти камни твердые, садовой формы, с тутовой поверхностью, легкие, могут отскакивать от земли и разбиваться только при сильном ударе. Источником этих камней является желчный пузырь. При ультразвуковом исследовании 95% часто встречающихся полипов желчного пузыря на самом деле вызваны такими кристаллами холестерина, отложенными на стенке желчного пузыря, и поэтому являются псевдополипами, а не истинными полипами.
Истинные полипы — это мягкие, лишние наросты на стенке желчного пузыря. Псевдополикистоз — это форма холестеринового камня, который может быть смещен в желчном пузыре с образованием желчных камней, или может выйти естественным путем через желчные протоки, так как он относительно легко выходит из-за своего небольшого размера, но также может произойти болезненный выход.
2. желчные пигментные камни: они довольно часто встречаются в Китае и распространены во всех странах Юго-Восточной Азии. Они имеют коричневый или черный цвет и могут дробиться путем скручивания или зажима, иногда в виде мелких частиц, т.е. осадкоподобных камней.
Первичные камни желчных протоков: эти камни также являются кальциевыми желчными пигментными камнями, которые не исходят из желчного пузыря, а образуются в самом желчном протоке.
Причины возникновения желчных камней до конца не изучены, но некоторые факторы, формирующие камни, понятны. Они описаны следующим образом.
1. желчь, выделяемая печенью, содержит много холестерина, причем его количество превышает соотношение с другими компонентами, поэтому он не может полностью раствориться и выпадает в осадок, образуя холестериновые камни. Особенно это касается желчного пузыря, где желчь концентрируется более чем в четыре раза, что является условием для образования камней. Высокое содержание холестерина в желчи, выделяемой печенью, не коррелирует с высокой концентрацией холестерина в крови, поэтому пероральные препараты для снижения уровня холестерина в крови не уменьшат содержание холестерина в желчи и не предотвратят появление желчных камней.
2. неполное опорожнение желчного пузыря. После приема пищи желчный пузырь сокращается и выбрасывает желчь в тонкую кишку для облегчения пищеварения. Если желчный пузырь сокращается плохо или слабо, например, во время беременности или после длительного голодания, это заставит желчный пузырь сокращаться слабо, и возможно появление желчных камней.
3. другие факторы.
I. Женщины страдают от желчных камней более чем в два раза чаще, чем мужчины, потому что женский эстроген увеличивает выделение холестерина с желчью. Под действием прогестерона сила сокращения желчного пузыря уменьшается, поэтому после беременности возможно образование камней в желчном пузыре. Оральные противозачаточные таблетки и заместительная гормональная терапия в постменопаузе повышают содержание холестерина в желчи и снижают сократительную способность желчного пузыря, повышая риск образования желчных камней. Доказательства повышенного риска образования желчных камней основаны на эпидемиологическом и статистическом анализе, но не у всех пользователей контрацептивов и беременных женщин.
Повышенное содержание холестерина в желчи, относительное снижение содержания желчных солей и неполное опорожнение желчного пузыря в результате его сокращения — все эти факторы повышают риск образования желчных камней у людей с избыточным весом и ожирением. Женщины с избыточным весом в возрасте 20-40 лет в 6 раз чаще страдают от желчных камней, чем женщины с нормальным весом.
Риск возникновения желчных камней повышается при диете с высоким содержанием жиров и калорий, а также при нефизическом труде у малоподвижных работников; и наоборот, диета с низким содержанием жиров и калорий и физические упражнения могут снизить частоту возникновения желчных камней.
Частота возникновения желчных камней увеличивается с возрастом.
Лечение желчнокаменной болезни
Асимптоматические камни в желчном пузыре не требуют лечения. Эти камни часто обнаруживаются при физическом обследовании с помощью УЗИ и называются «статическими» желчными камнями, поэтому следует занять выжидательную позицию. Тем не менее, если симптомы появляются и обнаруживается, что они вызваны желчными камнями, их следует незамедлительно лечить.
Хирургия является наиболее эффективным и поэтому наиболее часто используемым методом лечения желчных камней.
Желчный пузырь удаляется хирургическим путем, а источник желчных камней удаляется. Однако в случае первичных камней в желчных протоках удаления желчного пузыря недостаточно, и требуется наложение анастомоза между желчным протоком и кишечником.
Вполне разумно, что многие пациенты боятся хирургического вмешательства и поэтому ищут нехирургическое лечение. Однако на сегодняшний день существует только два нехирургических метода лечения, которые имеют доказательную базу и эффективность.
Один из них — пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты, которая принимается ежедневно в течение шести месяцев и в совокупности является очень дорогой. Проблемой остается то, что его действие ограничено холестериновыми камнями и эффективно только при одиночных камнях менее 1,5 см в диаметре, в противном случае он неэффективен; у половины тех, у кого желчные камни полностью исчезли в течение 10 лет после прекращения приема препарата, произойдет рецидив желчных камней.
Способность этого препарата растворять холестериновые камни в желчном пузыре считалась великим изобретением, когда его впервые использовали 20 лет назад, но с тех пор он применяется редко. Существует множество других имеющихся в продаже препаратов желчных кислот, которые не обладают таким литолитическим эффектом, но при этом претендуют на лечение желчных камней. Урсодезоксихолевая кислота также бесполезна в случае кальциевых желчных пигментных камней и первичных камней желчных протоков.
Еще одним нехирургическим методом лечения камней в желчном пузыре является использование внешнего ультразвука для фокусировки на желчных камнях и их последующего разрушения. Если камни в желчном пузыре большие, их нелегко разбить, и даже если их разбить, их нелегко изгнать, и существует риск повреждения прилегающих нормальных тканей. Поэтому при холестериновых камнях он используется только в сочетании с пероральной урсодезоксихолевой кислотой, которая была популярна некоторое время более 10 лет назад, но не выдержала испытания историей.
Помимо удаления источника камней, 95% желчных пузырей с симптоматическими камнями имеют различную степень острого и хронического воспаления или другие проблемы с сокращением или концентрацией желчи. В большинстве случаев желчный пузырь больше не функционирует, а удаление нефункционирующего желчного пузыря не препятствует пищеварительной функции, поэтому лишь в некоторых случаях после операции наблюдается небольшое увеличение частоты стула, но через несколько месяцев она приходит в норму.
Первичные камни желчных протоков и камни, стекающие из желчного пузыря в желчный проток без доступа к тонкой кишке, требуют хирургического лечения. Помимо приступов колик, это состояние связано с острой инфекцией холангита, с ознобом, лихорадкой и желтухой, что может быть очень опасно для печени и всего организма. В некоторых случаях желчные протоки могут быть удалены с помощью дуоденоскопической электродиссекции выступающих отверстий в месте их слияния с тонкой кишкой, а желчные камни задерживаются. Если во внутрипеченочном желчном протоке есть камни и они вызывают симптомы инфекции, необходимо выполнить холедоховый анастомоз.
Изолированные мелкие камни во внутрипеченочных желчных протоках, обнаруженные с помощью УЗИ при физикальном обследовании, не показаны для хирургического лечения, если они бессимптомны.
В заключение следует отметить, что желчнокаменная болезнь — распространенное и сложное заболевание, и краткого описания недостаточно, чтобы дать полную картину. С точки зрения хирургии различают лапароскопическую и открытую хирургию, каждая из которых имеет свои хирургические показания, и каждая не заменяет другую, а скорее дополняет ее. Об этом будет рассказано в отдельной статье.