Выпячивание мочеточника — это киста, которая образуется, когда мочеточник покрывается слизистой оболочкой в месте его вхождения в мочевой пузырь. Обычно эта киста имеет очень маленькое отверстие на вершине, и хотя моча может медленно вытекать, обструкция настолько сильна, что вызывает ипсилатеральное расширение мочеточника (выпот в мочеточнике, гигантский мочеточник или даже гидронефроз). Эта деформация чаще встречается у девочек (мужчины:женщины = 1:4) и чаще встречается с левой стороны, но также поражает обе стороны (10%). Большинство выпячиваний мочеточников (80%) происходит из верхней половины удвоенной почки. Выявление симптомов при отсутствии тяжелой почки (односистемной) может быть запоздалым во взрослой возрастной группе. 1. Симптомы Сегодня многие из них выявляются с помощью пренатального ультразвукового исследования (около 30% или более). Расширение мочеточника может привести к ипсилатеральной обструкции мочевыводящих путей, что приводит к гидронефрозу и гигантскому мочеточнику. В некоторых случаях опущение мочеточника может привести к тампонаде мочевого пузыря. Когда мочевыводящие пути не в норме, могут возникнуть инфекции мочевыводящих путей, даже камни и сепсис. У ребенка может наблюдаться учащенное мочеиспускание, недержание мочи, высокая температура, рвота или затрудненное мочеиспускание. При физическом обследовании у девочек иногда можно обнаружить выпячивание и опущение мочеточника. Мочевой пузырь может быть прощупан на предмет потока мочи или даже давления при гидронефрозе или абсцессе почки. В некоторых случаях это может привести к недержанию мочи или ургентности. Цель этих тестов — установить, есть ли дублированные почки, есть ли обструкция мочевыводящей системы и какова функция почек с каждой стороны. Только зная эти факты, а также клинические симптомы (частоту инфекции), можно взвесить все за и против различных факторов и составить правильный план лечения. (1) УЗИ почек может потребовать от обученного и опытного хирурга показать многие пороки развития, выпуклости мочеточников, дублированные почки, дублированные мочеточники и т.д. …… без какого-либо облучения. (2) Магнитно-резонансная установка (МРУ) становится все более распространенной и может показать очень четкую анатомию в трех измерениях. При добавлении контрольного агента (гадолиния) можно также рассчитать экскреторную функцию почек. Преимуществом этого теста является отсутствие облучения. Недостатком является то, что для этого необходимо, чтобы ребенок лежал неподвижно в течение 20 минут. Во многих случаях требуется седация или легкая общая анестезия. (3) Ядерное сканирование (MAG3) Позволяет не только дополнительно выявить дублирующие почки, но и детально определить функцию каждой почки. Это важно при принятии решения о необходимости удаления верхней половины почки, которая функционирует плохо. Рентгенография фактически ниже, чем один рентгеновский снимок. (4) Компьютерная томография + контрольный агент. Процедура проходит быстро, но при этом наблюдается повышенное облучение. Как внутривенная пиелограмма (intravenous pyelogram), так и цистоуретерограмма (voiding cystouretherogram) могут показать дефект наполнения. В дополнение к УЗИ следует добавить хотя бы одно из МРТ или ядерное сканирование для определения функции почек. 3. Лечение Если у ребенка с выпуклым мочеточником обнаружено пренатально, сразу после рождения следует начать профилактический прием антибиотиков, чтобы уменьшить количество инфекций мочевыводящих путей. Затрудненное мочеиспускание должно сопровождаться немедленной катетеризацией. Среди детских урологов до сих пор ведутся споры о том, какой подход к лечению лучше, а какой хуже (J Pediatr Urol. 2015 Feb;11(1):29.e1-6.). Из-за относительно редкого порока развития сложнее проводить проспективные двойные слепые сравнительные исследования результатов лечения. Превосходный подход предполагает однократную резекцию верхней половины почки, а также мочеточника, или уретеро-уретеральный анастомоз «конец в конец», что является более масштабной процедурой. Инфериорный подход предполагает сначала рассечение выпуклости мочеточника, а затем лечение возможного везикоуретерального рефлюкса. Наиболее серьезной проблемой при дилатации мочеточника является обструкция мочевого канала. Путем разрезания мочеточника через неинвазивный цистоскоп, с использованием холодного ножа, лазера или электродезикации, мочеточник может быть открыт немедленно, и вероятность инфекции значительно снижается (традиционно это процедура открытого мочевого пузыря). После операции ребенок может быть выписан сразу после операции. Эту цистоскопическую процедуру иногда нелегко выполнить, а удаление выпуклости мочеточника малоинвазивным методом с газовым пузырем понятно и очень безопасно (неопубликовано). Примерно у половины детей после операции будет наблюдаться везикоуретеральный рефлюкс. Большая часть этого рефлюкса заживет спонтанно. Эта практика более популярна в Австралии и Гонконге. Те дети, у которых еще есть инфекция, могут пройти дальнейшее лечение в индивидуальном порядке, возможно, когда ребенок подрастет, на факультативной основе. Если верхняя половина почки еще сохраняет некоторую функцию, может быть рассмотрена возможность реимплантации мочеточника. Если функция остается незначительной, то можно рассмотреть вопрос о геминефрэктомии.