В последние годы распространенность заболеваний, передающихся половым путем, растет во всем мире и стала проблемой общественного здравоохранения, представляющей серьезный риск для здоровья человека. Негонококковый уретрит и цервицит — это группа заболеваний, вызванных патогенами, отличными от гонококка, инфицирующими мочеполовую систему. Хламидии и микоплазмы являются его основными распространенными возбудителями, основными клиническими проявлениями которых являются негонококковый уретрит и негонококковый цервицит (мукопурулентный цервицит). Он также может вызывать различные заболевания и иметь серьезные осложнения и последствия. Поэтому эффективный и рациональный выбор антихламидийных и микоплазменных препаратов для лечения является ключом к профилактике и лечению. В данной статье представлен краткий обзор лечения негонококкового уретрита и цервицита.
Выбор препарата
В настоящее время для лечения Chlamydia trachomatis и микоплазмы используются тетрациклины (включая тетрациклин, доксициклин, миноциклин и др.), макролиды (включая эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, кросфастеномицин и др.) и хинолоны (включая офлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин и др. Антибактериальные препараты, нарушающие синтез клеточной стенки, такие как пенициллин, цефалоспорины и сульфа, не чувствительны к микоплазме, и убивающий эффект этих препаратов на хламидии также очень слаб.
I. Тетрациклины
Тетрациклины являются быстродействующими антибактериальными средствами и обладают бактерицидным эффектом при высоких концентрациях. Механизм их действия заключается, главным образом, в специфическом связывании с 30S субъединицей бактериальной рибосомы в А-положении, предотвращая связывание аминофталид-РНК в этом положении, тем самым предотвращая рост пептидных цепей и синтез бактериального белка; во-вторых, тетрациклины могут вызывать изменение проницаемости мембран бактериальных клеток, вызывая утечку внутриклеточных нуклеотидов и других важных компонентов, таким образом. Тетрациклины могут вызывать изменение проницаемости мембран бактериальных клеток, вызывая утечку внутриклеточных нуклеотидов и других важных компонентов, тем самым быстро подавляя репликацию ДНК.
1.Доксициклин (Доксициклин)
Это полусинтетический тетрациклиновый противомикробный препарат длительного действия, получаемый путем дезоксигенации 6α-позиции доксициклина. Его антибактериальная сила сильнее, чем у тетрациклина, и немного слабее, чем у миноциклина, с хорошей пероральной абсорбцией, медленным выведением и более длительным поддержанием концентрации в крови, чем у тетрациклина, с более высокой липидной растворимостью и, следовательно, сильным проникновением в ткани. t1/2 составляет 18-22 ч, с побочными эффектами, подобными тетрациклину, но более мягкими, и не вызываемыми пищей. Микроорганизмы имеют тесную перекрестную* устойчивость к данному препарату с тетрациклином и окситетрациклином.
2.Миноциклин (Миманомицин)
Это полусинтетический тетрациклиновый препарат 2-го поколения, аналогичный по фармакологическому действию тетрациклину, но с более широким антибактериальным спектром, чувствительный к G+ и G-, особенно к штаммам, устойчивым к тетрациклину, с более значительным антибактериальным эффектом в отношении Chlamydia trachomatis, в основном бактериостатический, с бактерицидным эффектом при высокой концентрации. Он быстро и полностью всасывается перорально и не всасывается с пищей, с t1/2 приблизительно 16 ч. Он обладает высокой липофильностью и легко проникает во многие ткани и жидкости организма, что приводит к более высоким концентрациям в мочеполовом тракте, чем эффективная терапевтическая концентрация, и, следовательно, к более высокой эффективности. Неблагоприятные эффекты миноциклина — это в основном головокружение и желудочно-кишечные реакции, которые обычно возникают в течение первых 3 дней после начала приема, постепенно уменьшаются и исчезают после прекращения приема препарата.
Во-вторых, хинолоны
Хинолоны — это класс химически синтезированных препаратов с родительским ядром 4-хинолонов. Антибактериальный механизм в основном основан на клеточной или микоплазменной ДНК хеликаз, репликации тканевой ДНК, репарации, разделении хромосом, сжигании и других функциях, для достижения цели стерилизации.
1. левофлоксацин
Левофлоксацин является левофлоксацином офлоксацина, и его антибактериальная активность в 2 раза выше, чем у офлоксацина. Он хорошо всасывается перорально, пик концентрации в плазме крови наступает через 1~2 часа, а t1/2 составляет 6~8 часов.
2.Спарфлоксацин
Это аминодифторхинолоновый антибиотик, который обладает широким антибактериальным спектром и силен в отношении G- и G+, а также Chlamydia trachomatis и Mycoplasma. Он обладает хорошей проницаемостью для тканей мочеполового тракта, при этом внутритканевые концентрации препарата в несколько раз превышают одновременные концентрации препарата в крови. Спарфлоксацин вводит ионы фтора в 8-ю позицию, поэтому он хорошо всасывается в организме, t1/2 в организме до 15,8-16,9ч, может вводиться 1 раз/день, поэтому соблюдение пациентом правил приема хорошее, а частота побочных реакций низкая, но есть светочувствительность, следует избегать солнечного света при использовании.
3.Гатифлоксацин
Гатифлоксацин — новый спектроскопически и высокоэффективный хинолон 4-го поколения, представляющий собой рацемическое соединение 8-метоксифторхинолона. Он подавляет репликацию, транскрипцию и восстановление бактериальной ДНК путем ингибирования ДНК-ротамазы и топоизомеразы IV. Он распределяется в слюне, сперме, простатической жидкости и в тканях легких и почек. Он хорошо всасывается перорально и не подвержен влиянию пищевых факторов. Абсолютная биодоступность составляет 96%, а пиковая концентрация в крови достигается через 1~2 часа после перорального приема.
4.Моксифлоксацин
Это 4-е поколение новых 8-метоксифторхинолонов с широким спектром действия и высокой эффективностью антибактериального препарата, который обладает более широким спектром действия и более сильной антибактериальной активностью, чем традиционные хинолоны. Моксифлоксацин ингибирует как топоизомеразу IV, так и ДНК-ротамазу, остается эффективным против мутантных штаммов стадии 1 и менее склонен к развитию резистентности. Возникающая устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам, гликопептидам, макролидам и субстратам тетрациклинов не влияет на антибактериальную активность моксифлоксацина и не возникает перекрестной* устойчивости между моксифлоксацином и этими антибактериальными средствами, при этом антибактериальная активность в 16 раз выше, чем у левофлоксацина. Он хорошо всасывается перорально, пища имеет небольшой образ продукта, t1/2 составляет 2~14ч, побочные реакции незначительны, фототоксичность низкая, безопасность и устойчивость хорошие.
III. Макролиды
Макролиды — это класс слабоосновных антибиотиков, производных стрептомицина, действующих на 50S субъединицу рибосом бактериальной клетки, препятствующих синтезу бактериального белка, относящихся к ингибиторам периода роста. В последние годы чрезмерное использование этого препарата привело к увеличению числа лекарственно-устойчивых штаммов бактерий. Между макролидами существует более тесная перекрестная устойчивость.
1.Кросс-актин
Это 16-кольцевой макролидный антибиотик с широким антибактериальным спектром действия и сильной антибактериальной активностью в отношении G- и G+, микоплазм и хламидий, со значительной пероральной абсорбцией и высокой концентрацией в тканях, гораздо более высокой в мочевыводящих путях и простате, чем в крови, с t1/2 около 1,7 ч. Неблагоприятные реакции на этот препарат возникают в основном в желудочно-кишечном тракте. Важно отметить, что препарат является свободной основой и должен быть проглочен целиком, чтобы избежать потери потенции при контакте с желудочной кислотой.
2. Кларитромицин
14-членное макроциклическое лактонное кольцо, 6-е положение замещено метокси. Высокая стабильность к желудочной кислоте, высокая и длительная концентрация в крови после перорального приема, абсолютная биодоступность до 50% и не зависит от пищевого образа; сильное проникновение в ткани и клетки; t1/2 в течение 3-4 ч, побочные реакции в основном желудочно-кишечные реакции, частота встречаемости около 10,6%; запрещен беременным женщинам, не используется для детей в возрасте <12 лет. 3.Рокситромицин Препарат устойчив к кислотам, хорошо всасывается, имеет высокую концентрацию в крови. Пероральная разовая доза 150 мг рокситромицина, через 2 часа концентрация в плазме достигла пика, в среднем 0,6 ~ 7,9 мг / л, его биодоступность составляет 72% ~ 85%, прием пищи может сделать биодоступность снизилась на 50%, если принимать с молоком из-за сильной жировой растворимости этого продукта и хорошее поглощение. Распределение в тканях и жидкостях организма значительно выше, чем у эритромицина, но содержание в грудном молоке очень низкое. Пиковая концентрация в крови в 2 раза выше, чем у эритромицина, на скорость всасывания не влияет возраст, концентрация в важных тканях и жидкостях организма выше, чем в сыворотке, распределение в организме широкое, t1/2 составляет 8,4-15,5 ч, побочные эффекты легкие. 4.Азитромицин Азитромицин вставляется в 9α-сайт эндолипидного кольца эритромицина с метилзамещенным азотом, в результате чего образуется 15-членный макроциклический эндолипид, что расширяет его антибактериальный спектр и усиливает антибактериальную активность. Механизм действия в основном заключается в связывании с 50S субъединицей бактериальной рибосомы, что ингибирует РНК-зависимый синтез белка (не влияя на синтез нуклеиновых кислот), таким образом, действуя как антибактериальный агент. Препарат быстро поступает в сыворотку крови после перорального приема и в основном распределяется внутриклеточно. Он обладает сильным сродством к тканям, и концентрации в тканях значительно превышают концентрации в крови (в 50 раз выше максимальной концентрации в плазме), выведение медленное, а тканевый t1/2 длительный, 35-48 ч. Дозировка и меры предосторожности Принципами лечения являются ранняя диагностика, раннее лечение, своевременное, адекватное и регулярное применение лекарств, а также различные протоколы лечения для разных состояний. Кроме того, в зависимости от ситуации в стране следует использовать различные протоколы лечения. Некоторые из современных схем лечения, рекомендованных зарубежными странами (CDC, США), явно не соответствуют нашей национальной ситуации, например, использование азитромицина 1 г в одной дозе для лечения негонококкового уретрита или цервицита редко применяется в Китае. В данной статье представлены лишь некоторые из методов лечения, которые широко используются в Китае и имеют определенную эффективность. I. Лечение инфекции у взрослых 1.Тетрациклины Доксициклин 200 мг в первый раз и 100 мг перорально в последующие 2 раза/день в течение 10-14 дней. Миноциклин 200 мг в первый раз и 100 мг перорально 2 раза/день в течение 10-14 дней. 2. макролидные антибиотики Эритромицин 500 мг, перорально, 4 раза/день в течение 10-14 дней. Ксантомицин 200 мг, перорально, 4 раза/день в течение 10-14 дней. Кларитромицин 500 мг, перорально, 2 раза/день в течение 10-14 дней. Рокситромицин 150 мг, перорально, 2 раза/день в течение 10-14 дней. Азитромицин 1 г, принимается перорально, за 1 ч до или через 2 ч после еды. 3.Квинолоны Моксифлоксацин 500 мг, перорально, 1 раз/день в течение 12-14 дней. 4. для лечения микоплазмы можно также применять клиндамицин, от 150 мг до 300 мг, 3 раза в день в течение 10-14 дней. II. Меры предосторожности 1. Тетрациклины, а также хинолоны запрещены для беременных и кормящих женщин. Можно использовать макролиды, рекомендуется эритромицин или азитромицин. 2. Тетрациклины, такие как доксициклин и диметиламинотетрациклин, запрещены в возрасте до 14 лет, а хинолоны - в возрасте до 18 лет. Детям (<45 кг) можно назначать эритромицин 50 мг/кг в день в 4 приема перорально или клиндамицин 10-20 мг/кг в день. 3. проводить медицинское просвещение и консультирование пациентов с целью улучшения соблюдения ими режима лечения, усилить работу по последующему обследованию, при этом половой партнер пациента также должен пройти такое же обследование или лечение. Избегайте половых контактов во время лечения. 4. В частности, важно напомнить, что эффективные антибиотики должны выбираться в соответствии с результатами местного мониторинга чувствительности к лекарственным препаратам в тех регионах, где это возможно. Избегайте злоупотребления антибиотиками, например, чрезмерно высоких доз и ненужных комбинаций из нескольких препаратов. Вопросы восприимчивости и резистентности к лекарственным препаратам В настоящее время, при длительном применении антибиотиков в большом количестве, устойчивость микоплазм к антибиотикам очень распространена, и сообщалось о различных штаммах, устойчивых к антибиотикам, причем некоторые демонстрируют множественную лекарственную устойчивость. Лекарственная чувствительность микоплазм, т.е. лекарственная устойчивость, варьируется в разных литературных источниках. Восприимчивость и устойчивость патогенов к антибактериальным препаратам постоянно меняется от региона к региону и от года к году. Важно выбирать наиболее эффективные антибиотики на основе результатов тестов на лекарственную чувствительность, чтобы контролировать развитие лекарственно-устойчивых штаммов, а для рационального использования необходимы дальнейшие исследования механизмов лекарственной устойчивости и постоянный мониторинг лекарственной чувствительности в регионе. Лечение персистирующей инфекции или неудачного лечения Причины неудачного лечения негонококковых инфекций включают плохое соблюдение режима, низкую биодоступность препаратов, неизбирательный или самостоятельный режим дозирования и неадекватное лечение, неправильное использование антибиотиков, пренебрежение уходом за партнером, ложноположительный диагноз, смешанные инфекции, реинфекцию остаточными патогенами в наружных половых путях, хроническую пролонгацию и развитие лекарственно-устойчивых штаммов. Наличие Mycoplasma genitalium (Mg) тесно связано с рецидивами ИМП, и было установлено, что даже после лечения антибиотиками у 20-60% пациентов с острыми негонококковыми ИМП сохраняются стойкие или рецидивирующие ИМП. Поэтому у пациентов с персистирующей инфекцией или неудачным лечением важно выявить конкретную причину и провести целенаправленное лечение. Иногда может быть рассмотрена комбинация препаратов. В Китае, по имеющимся данным, более эффективна комбинация макролидов и хинолонов. Критерии излечения и прогноза Критериями излечения являются исчезновение симптомов заболевания, отсутствие выделений из уретры, отсутствие лейкоцитов в осадке мочи и отсутствие хламидий в цитограмме. Патогенная микробиологическая культура обычно не проводится при определении излечения. Подавляющее большинство пациентов с негонококковым уретритом и цервицитом имеют хороший прогноз без серьезных последствий и осложнений после своевременного, регулярного и эффективного лечения.