[Аннотация] Цель: Изучить влияние комбинированного трансабдоминального промежностного подхода в лечении сложных стриктур задней уретры. Методы: Сорок восемь пациентов со сложными стриктурами задней уретры были пролечены комбинированным трансабдоминальным промежностным путем, и их клинические данные были ретроспективно проанализированы. Результаты: 42 случая были вылечены за одну операцию, включая 20 случаев с прямым анастомозом и 22 случая с изогнутым анастомозом. Было 6 случаев неудач, 1 случай инфицирования послеоперационной гематомы промежности, 1 случай неполного лечения промежностного свища и пубита до операции, и 4 случая осложненного свища прямой кишки без предварительной колостомии. Заключение: Для восстановления стриктур задней уретры с длинными сегментами, высоким уровнем, повторными хирургическими неудачами или тяжелыми деформациями таза комбинированный промежностный путь с прямым игольчатым анастомозом является одной из идеальных процедур. [Ключевые слова] Стриктура задней уретры, сложная; хирургия, операция Сложная стриктура задней уретры является одной из сложных проблем в урологии. 48 случаев поступили в нашу больницу с января 1989 по январь 2003 года и были пролечены открытой операцией с удовлетворительными результатами. 1. Клинические данные 48 больных этой группы в возрасте от 6 до 71 года имели историю болезни от 3 месяцев до 27 лет. В 38 случаях причиной был травматический перелом таза, в 5 случаях — стриктура задней уретры из-за нескольких неудачных операций вне больницы, в 1 случае — травма задней уретры с задержкой песчаной пули, и в 4 случаях — врожденная анальная атрезия после анальной пластики. Длина стриктур варьировала от 1,4 до 5,0 см, в среднем 3,4 см, из них 13 были полными атрезиями, 9 — простатическими стриктурами уретры, 21 — мембранозными стриктурами уретры и 5 — бульбозными стриктурами уретры. Было 6 случаев комбинированного уретроректального свища, 7 случаев промежностного свища, 4 случая ложного тракта, 2 случая дивертикула и 19 случаев уретрального цистита. 2. Методы и результаты Все 48 случаев иссечения рубцов стриктуры задней уретры были выполнены комбинированным вентрально-перинеальным способом, в том числе 22 случая с использованием метода прямой иглы для наложения концевого анастомоза и 26 случаев с изогнутым концевым анастомозом, а мочевой катетер был удален через 2-4 недели после операции. Сорок два случая были вылечены за одну операцию, а 39 случаев наблюдались от 6 месяцев до 2 лет. Все они имели чистое мочеиспускание и густую мочу, и не нуждались в длительной регулярной дилатации уретры. В 6 случаях с уретроректальными свищами фистулотомия и восстановление стенки прямой кишки были выполнены одновременно. У 3 детей и 1 взрослого свищи возникли после лапароскопической операции, и после тщательной подготовки кишечника были использованы анастомозы с изогнутой и прямой иглой, сигмовидная колостома и цистостомия соответственно. В одном случае с осложненным уретрально-промежностным свищом и лобком был наложен анастомоз с прямой иглой, но инфекция не прошла во время двух операций в течение шести месяцев и была вылечена третьей операцией. В одном случае с анастомозом с изогнутой иглой на третий послеоперационный день была обнаружена большая гематома промежности, разрез промежности был открыт и дренирован, но вторичная инфекция не прошла, и пациент был потерян. 3. обсуждение Сложная стриктура задней уретры является трудной проблемой в урологии из-за сложности ее локального поражения и особого характера анатомического расположения задней уретры, что делает ее клинически трудной для оперирования и имеет высокий процент инфекционной недостаточности. Мы узнали, что перед операцией необходимо сначала уточнить состояние и провести всестороннее и детальное обследование в соответствии с диагностическими критериями, чтобы провести адекватную предоперационную подготовку и выбрать подходящий хирургический маршрут, хирургический подход и сроки. В то же время важно устранить потенциальные инфекционные факторы и уделить внимание лечению серьезных осложнений. (1) Наличие предоперационных инфекционных факторов является важной причиной неудач в хирургии задней уретры. В дополнение к строгой подготовке кишечника, пациентам с тяжелыми промежностными свищами, уретральным циститом или жидкостью в верхних мочевых путях следует наложить цистостому на 1-2 месяца, чтобы дать мочевому пузырю и уретре отдохнуть и эффективно контролировать потенциальные инфекционные факторы. (ii) При осложнениях в виде уретро-ректального свища или абсцесса необходимо многократное расчесывание и смена лекарств и дренажей. У пациентов с осложненным уретроректальным свищом часто трудно точно определить размер свища и степень инфекции до операции. Местная патология сложных стриктур задней уретры сложна, и операция при стриктурах задней уретры обычно должна проводиться через 3-6 месяцев после травмы уретры, но если местная реакция тяжелая или рубцовый рост твердый и обширный, сначала следует использовать местную физиотерапию, тепло или кортикостероиды или одновременно провести цистостомию для дренирования кисты, а операция должна проводиться только после того, как местная реакция утихнет или рубец размягчится. Чтобы повысить процент успеха интраоперационного анастомоза, необходимо обратить внимание на следующие моменты: ① Адекватное иссечение рубца. Фиброзный рубец стриктуры или атрезии задней уретры более богатый и его труднее полностью удалить. Мы считаем, что кончик указательного пальца должен плавно проходить через первоначальное ложе уретры, а любая часть пальца, которая кажется приподнятой или зажатой, должна быть удалена. ② Надежный анастомоз. Перед наложением анастомоза оба конца уретры должны иметь хороший кровоток, проксимальная уретра должна быть свободна более чем на 0,5 см, травматический край должен быть более аккуратным, внешний вид должен быть светло-красным, палец должен быть мягким на ощупь, кончик указательного пальца можно плавно ввести в заднюю уретру или шейку мочевого пузыря, дистальное губчатое тело уретры должно быть правильно освобождено, чтобы два разорванных конца уретры были близки друг к другу без натяжения, и должен быть наложен полный наружный шов, задняя уретра должна быть анастомозирована первой, а затем должно быть наложено несколько швов для уменьшения натяжения. (iii) Предотвращение анастомоза с протезным трактом. Теоретически, псевдотракт должен быть резецирован и закрыт, но на практике трудно полностью резецировать и закрыть псевдотракт, поэтому мы считаем, что достаточно выскоблить и очистить псевдотракт йодом, а затем оставить его открытым. Свищ прямой кишки должен быть строго восстановлен. Свищ на передней стенке прямой кишки должен быть исследован точно и иссечен на расстоянии около 0,3 см от края, а восстановление должно быть выполнено швами внутрь, чтобы слизистая прямой кишки не была вывернута в операционную область, и передняя стенка прямой кишки должна быть соответствующим образом освобождена так, чтобы ступенчатый анастомоз при восстановлении находился примерно на 1,0 см ниже нее, а прямая кишка должна быть дренирована с помощью внутренней анальной трубки и йодной салфетки, чтобы способствовать заживлению свища. ⑤ Тщательный гемостаз и беспрепятственный дренаж. Для плановой цистостомии трубка уретрального стента не должна быть слишком толстой, для взрослых предпочтительнее силиконовая баллонная уретра 16-18F, регулярное промывание и капельное промывание йодом отверстия уретры, что способствует своевременному дренированию и удалению крови и выделений вокруг анастомоза полости уретры и уменьшает инфекцию. При сложных стриктурах задней уретры часто трудно добиться идеального анастомоза встык, используя традиционные хирургические пути и швы. Huang Ankang et al. (1991) использовали путь через лобковый симфиз для достижения идеального анастомоза встык под прямым наблюдением уретры, но это было связано со значительной хирургической травмой и высокой частотой послеоперационной импотенции. Zhang Jiong et al. (1991) использовали комбинированную промежностную резекцию инфрапузырного края для анастомоза уретры и также получили хорошие результаты без серьезных осложнений, но операция заняла больше времени и была более инвазивной.