Деменция с телом Леви (ДТЛ) — одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, характеризующееся флуктуирующей когнитивной дисфункцией, зрительными галлюцинациями и двигательными симптомами, сходными с болезнью Паркинсона, часто предшествующими двигательным симптомам. Основным патологическим признаком является тело Леви (ТЛ), которое широко распространено в коре головного мозга и стволе мозга.
Фредерик Леви впервые выявил интрацитоплазматическое включение в среднем мозге substantia nigra пациентов с первичной болезнью Паркинсона (БП) в 1912 году, и это включение было подтверждено другими и названо ЛБ. В 1960-х годах патологоанатомы выявили ЛБ в неокортексе некоторых пациентов с деменцией, что в то время считалось довольно редким явлением. Пациенты с деменцией встречались довольно редко. Только в 1980-х годах, когда стали доступны новые методы гистохимического окрашивания, ЛБ стало легче обнаружить, и все большее число пациентов с деменцией стали обнаруживать ЛБ.
Патология и клинические проявления этой группы пациентов были впервые подробно описаны Оказаки и др. в 1961 году, и было введено название ДЛБ. В 1995 году на Первой международной рабочей конференции по телу Леви Первая Международная рабочая конференция по деменции в 1995 году унифицировала название болезни как деменция с тельцами Леви, или ДЛБ (ДЛБ еще не внесена в МКБ-10 и DSM-V в качестве отдельного заболевания).
Последние исследования показали, что ДЛБ составляет 15-20% случаев деменции в пожилом возрасте, являясь второй по распространенности формой деменции после болезни Альцгеймера (БА). Эпидемиологические исследования распространенности ДЛБ немногочисленны. По данным непопуляционных исследований, распространенность ДЛБ составляет от 3,0% до 26,3% среди всех деменций у людей старше 65 лет, что соответствует результатам аутопсии — 15%-25%. По данным небольшого числа демографических исследований, распространенность ДЛБ составляет от 0,1% до 2,0% у людей старше 65 лет и 5,0% у людей старше 75 лет. Обычно ДЛБ редко наследуется в семьях.
Причина и патогенез ДЛБ до сих пор не известны. Было высказано предположение, что нарушение холинергических и моноаминергических нейротрансмиттеров у пациентов с ДЛБ может быть связано с когнитивными нарушениями и экстрапирамидными двигательными расстройствами. Генетические исследования выявили мутации в гене альфа-синуклеина у некоторых пациентов с ДЛБ и семейной БП. Продукт гена, альфа-синуклеин, является компонентом телец Леви и пигментных пятен и предположительно участвует в развитии ДЛБ; кроме того, ген APOEε4 также может быть фактором риска ДЛБ.
Тела Леви широко распространены в коре головного мозга и подкорковых ядрах у пациентов с ДЛБ; они представляют собой внутрицитоплазматические эозинофильные круглые пузырьки. Считается, что тельца Леви являются результатом аномальной агрегации альфа-синуклеина из растворимого в нерастворимый, и что факторы, влияющие на экспрессию и метаболизм альфа-синуклеина, могут иметь отношение к развитию ДЛБ. В некоторых случаях ДЛБ и семейной БП мутации в гене α-синуклеина приводят к замене аланина на треонин в положении 5, в результате чего α-синуклеин превращается из растворимого в нерастворимый и аномально накапливается; нейрофиламенты в основном представляют собой аномальные агрегаты их тримерных субъединиц, влияющие на функцию белков микротрубочек и вызывающие нарушение функции и повреждение нейронов. Электронная микроскопия показывает тельца Леви в виде осмиофильных гранул, смешанных со спиральными канальцами или двойными спиральными филаментами. В литературе сообщалось, что тельца Леви положительны на убиквитинированные белки и отрицательны на белки тау и β-амилоид, что указывает на заметное отличие от типичных патологических изменений при БА. Существует больше заболеваний, при которых присутствует патология тел Леви, включая первичные альфа-синуклеинопатии, в основном, ДЛБ, первичную болезнь Паркинсона и рассеянный склероз, в дополнение к телам Леви, которые могут быть обнаружены в мозге пациентов с БА.
Несмотря на растущее понимание болезни, связь между ДЛБ и БП и БА чревата противоречиями, особенно в связи с тем, что БП сопровождается деменцией во время прогрессирования болезни, и многие исследователи считают, что существует спектр нарушений, связанных с ЛБ. У 40% и более пациентов с БА обнаруживается ЛБ, и таких пациентов иногда называют ЛБД-вариантом БА (ЛБВ-АД), что предполагает перекрытие между БА и ДЛБ, затрудняя диагностику заболевания. что затрудняет диагностику и лечение заболевания. Настоящий консенсус описывает клинические особенности, диагностику и лечение ДЛБ в свете третьего консенсуса по ДЛБ, автором которого является McKeith и др. и диагностических критериев когнитивной дисфункции тела Леви (NCDLB), опубликованных в DSM-5, в сочетании с последними данными научной литературы.
I. Клинические особенности
1. Клинические симптомы: В последние годы растет число исследований, посвященных продромальной фазе БА и БП. Некоторые исследования показывают, что неамнестические когнитивные нарушения, флуктуирующие когнитивные нарушения, которые встречаются относительно редко, и продромальные симптомы, такие как нарушение поведения во сне с быстрыми движениями, зрительные галлюцинации, депрессия, делирий, синдромоподобные проявления болезни Паркинсона, гипосмия, запоры и постуральная гипотензия предшествуют появлению типичных симптомов ДЛБ.
По мере прогрессирования заболевания постепенно появляются типичные клинические признаки ДЛБ, а именно: флуктуирующее когнитивное снижение, основными характерными симптомами которого являются снижение мышления и способности рассуждать, с многократным чередованием помутнения сознания и бодрствования в течение от одного дня до нескольких дней, с наиболее выраженными нарушениями внимания, исполнительной функции и зрительно-пространственных функций; двигательные симптомы, сходные с БП, которые встречаются примерно у 50% пациентов, включают замедление движений, туловища. искривленная осанка, нарушения мышечного тонуса и равновесия; повторяющиеся и яркие зрительные галлюцинации; другие включают бред, трудности с обработкой зрительной информации, нарушения сновидений при быстром засыпании, нарушения сна, нарушения вегетативных функций и нарушения памяти меньшей степени тяжести, чем при БА.
Отличить ДЛБ от БА помогают следующие клинические признаки: колебания когнитивных функций с изменениями возбуждения и внимания, колебания, о которых свидетельствует чрезмерная дневная сонливость (при адекватном состоянии ночного сна) или дневная сонливость продолжительностью более 2 ч, длительный взгляд вдаль, эпизоды дезорганизованной речи и т.д., а также зрительные галлюцинации. Кроме того, параклиническая амнезия является характерным признаком и симптомом БА и проявляется на ранних стадиях заболевания, в то время как параклиническая амнезия не характерна для ДЛБ. Исследование McKeith et al[8] показало, что ДЛБ лучше БА по когнитивным тестам, таким как называние, кратковременное или среднесрочное припоминание и распознавание, в то время как БА лучше ДЛБ по беглости речи, зрительному восприятию и исполнительной функции. у пациентов с ДЛБ были более нарушены исполнительная функция и зрительное восприятие. Нарушение исполнительных и зрительно-пространственных функций при ДЛБ больше, чем при БА, о чем свидетельствуют тест «Строуп» и тест «Широта цифр».
Другие симптомы, которые настораживают клиницистов в отношении диагноза ДЛБ (по сравнению с БА), включают: невизуальные галлюцинации, бред, необъяснимые обмороки, нарушение сна с быстрым движением глаз и чувствительность к психотропным препаратам.
2. физическое и когнитивное обследование: у пациентов имеются признаки и симптомы, похожие на БП, которые не соответствуют диагностическим критериям БП, легкие нарушения походки, которые нельзя объяснить пожилым возрастом пациента и остеоартрозом, тремор покоя встречается реже, чем при БП, а миоклонус присутствует до тяжелой деменции. Ортостатическая гипотензия чаще встречается у пациентов с ДЛБ, даже если симптомы деменции не выражены.
ДЛБ обычно проявляется когнитивными нарушениями, соответствующими деменции. В одном из исследований, использовавшем MMSE в качестве когнитивного балла, было показано соотношение DLB:AD:AD+DLB (15,6 ± 8,7): (10,7 ± 8,6): (10,6 ± 8,6), причем при DLB когнитивные тесты были относительно хорошими, а в другое время человек становился бессознательным и немногословным, и эти колебания характерны для DLB. Извлечение памяти нарушено сильнее, чем хранение памяти, а тесты на называние относительно лучше, чем визуально-пространственные тесты (например, рисование часов и транскрипция цифр).
Лабораторные тесты: Лабораторные тесты не дают оснований для постановки диагноза ДЛБ, но могут указывать на риск развития определенных типов деменции. Обычные тесты на деменцию включают полный набор биохимических анализов, обычный анализ крови, функцию щитовидной железы, уровень витамина B12 и, при необходимости, тесты, связанные с сифилисом, болезнью Лайма или ВИЧ. Спинномозговая жидкость не исследуется в рутинном порядке. Недавние исследования спинномозговой жидкости при ДЛБ показали, что уровень тау в спинномозговой жидкости выше у пациентов с БА, чем при ДЛБ, а ЛБВ-АД находится между ними. Уровень Aβ в спинномозговой жидкости выше нормы при ДЛБ, ЛБВ-АД и БА, но между ними нет различий. Анализ на аллель APOE может указывать на риск развития БА.
4. тесты визуализации.
(1) МРТ: МРТ черепа полезна для дифференциации сосудистой деменции от ДЛБ, которая часто имеет ишемические поражения белого вещества, но не ДЛБ. структуры медиальной височной доли, включая атрофию гиппокампа, менее выражены при ДЛБ, чем при БА, но более выражены, чем в нормальном контроле; атрофия Nucleus Basalis of Maynert (NBM) и nucleus accumbens более выражена при ДЛБ, чем при БА; атрофия Nucleus Basalis of Maynert (NBM) и nucleus accumbens более выражена при ДЛБ, чем при БА. Корковая атрофия в средней и задней поясной извилине, верхней височно-затылочной доле и орбитальной поверхности префронтальной доли более выражена при ДЛБ, чем при БА, тогда как при БА она происходит в парагиппокампальной извилине, колене поясной извилины и височном полюсе.
(2) ОФЭКТ/ПЭТ: ОФЭКТ или ПЭТ у пациентов с ДЛБ выявляет снижение затылочного кровотока или метаболизма, тогда как у пациентов с БА затылочная доля относительно сохранна; а поглощение ФДГ в затылочной коре более значительно снижено при ДЛБ по сравнению с деменцией при болезни Паркинсона (ДБП) (p<0,01). стриатум при ДЛБ При пдд симметрично снижено поглощение фдг. При пдд асимметрично снижено поглощение стриатального фдг, причем более низкое поглощение фдг в стриатальной области контралатеральнее первого симптома, чем ипсилатеральнее первого симптома< span="">[10]. Использование молекул дофаминового транспортера в качестве лигандов (DAT) для маркировки пресинаптической дофаминергической функции с помощью ОФЭКТ и ПЭТ было включено в качестве суггестивного признака для диагностики вероятной ДЛБ, а аномалии дофаминового транспортера имеют чувствительность более 78% и специфичность более 90% для диагностики ДЛБ. Посмертные исследования показали, что 123I-FP-CIT-SPECT имеет более высокую чувствительность (88%) и специфичность (100%) для дифференциации ДЛБ от других деменций, не связанных с ДЛБ, а мета-анализ показал чувствительность 86,5% и специфичность 93,6%. ПЭТ с ОФЭКТ с использованием 123 I-beta-CIT в качестве трассера и ПЭТ с использованием 18 F-ФДГ в качестве трассера выявила относительно неповрежденную среднюю часть задней поясной извилины, названную поясной инсулярностью. Как CIT-SPECT, так и FDG-PET могут быть использованы для помощи в диагностике ДЛБ, которая более точно диагностируется по потере дофаминергических транспортеров, чем по перфузии или гипометаболизму.
Распределение амилоида у пациентов с клинически диагностированной ДЛБ с использованием Pit complex B в качестве трассера сходно с таковым при БА, причем отложения амилоида наблюдаются в лобной, теменной, прекунеусной и задней поясной извилинах при ДЛБ и в меньшей степени у пациентов с БП в сочетании с деменцией, что позволяет предположить, что отложения амилоида могут усугублять деменцию при ДЛБ, но оказывать незначительное влияние на характер заболевания, если не Подход к метаболической визуализации для повышения точности диагностики не является необходимым без появления специфических для данного заболевания методов лечения БА и ДЛБ, улучшающих течение болезни.
(3) 123I-MIBG визуализация миокарда для определения симпатической функции миокарда была использована в качестве дополнительного диагностического инструмента и вспомогательного средства для диагностики и дифференциальной диагностики ДЛБ с 98% чувствительностью и 94% специфичностью для выявления ДЛБ и облегчения ранней диагностики ДЛБ с более высокой специфичностью по сравнению с DAT визуализацией для дифференциальной диагностики БП и связанных с БП расстройств, поэтому следователи рекомендуют его в качестве дополнения к визуализации DAT
5. Патология: характерной патологией деменции тела Леви является ЛБ, которая часто сосуществует с AD-подобной патологией, в основном в стволе мозга, лимбической системе и неокортексе.
С высокой вероятностью ДЛБ имеет диффузную ЛБ и низкую или умеренную АД-подобную патологию в неокортексе, или ЛБ и низкую АД-подобную патологию в лимбической системе. Умеренно вероятная ДЛБ с преобладанием ЛБ и умеренной АД-подобной патологией в лимбической системе или диффузной ЛБ и высокой АД-подобной патологией в неокортексе. Возможная ДЛБ низкой степени тяжести характеризуется ЛБ с преобладанием ствола мозга и любой степенью проявления АД, или ЛБ с преобладанием лимбической системы и высокой степенью проявления АД.
6. другое: ДЛБ имеет отклонения на ЭЭГ, обычно раньше, чем БА, но в настоящее время это не может быть использовано в качестве дифференциального диагноза. В некоторых случаях нейропсихологическое обследование может быть использовано для дифференциации ДЛБ от БА или в качестве исходного уровня для последующей оценки.
II. Диагностика ДЛБ и диагностические критерии
Диагностические критерии ДЛБ были впервые предложены McKeith и др. в 1996 году[20], а экспертный консенсус по ДЛБ был разработан McKeith и др. в 2005 году, см. таблицу 1. В 2013 году в DSM-5 были опубликованы диагностические критерии когнитивных нарушений тела Льюи (NCDLB)[6], см. таблицу 2. Критерии DSM-5 классифицируют NCDLB на легкие (mild), т.е. легкие когнитивные нарушения Критерии DSM-5 классифицируют НЦДЛБ на легкую (mild), то есть легкое когнитивное расстройство, и тяжелую (major), то есть деменцию. Диагноз тяжелой формы требует наличия прогрессирующих когнитивных нарушений, характеризующихся тремя основными симптомами: флуктуирующей когнитивной дисфункцией, дискинезией, подобной БП, и зрительными галлюцинациями. Когнитивная дисфункция при ДЛБ характеризуется ранними изменениями комплексного внимания и исполнительных функций, галлюцинациями, депрессией и паранойей, флуктуирующими в бредоподобном паттерне, а симптомы дискинезии, подобной БП, часто появляются до или в течение одного года после когнитивных нарушений. или в течение года после когнитивных нарушений. Симптомы болезни Паркинсона необходимо дифференцировать от экстрапирамидных симптомов нейролептиков. Вспомогательными признаками НЦДЛБ являются частые повторяющиеся падения и необъяснимая потеря сознания, например, синкопе и кратковременные судороги, а также возможное наблюдение вегетативной дисфункции, например, гипотония в вертикальном положении и недержание мочи. Диагноз легкого НИЗКР применяется к пациентам, у которых на определенной стадии присутствуют когнитивные или функциональные нарушения, когда сопутствующие основные или вспомогательные элементы недостаточны для соответствия критериям тяжелого нейрокогнитивного расстройства (НКСР). Однако для всех легких НИЗ часто не хватает доказательств какой-либо одной этиологии, и именно в этом случае использование неуточненного диагноза является наиболее подходящим.
Различие между DLB и PDD вызывает споры во всем мире, и некоторые эксперты рекомендуют диагностировать эти два типа отдельно, как разные расстройства. Предшествующие диагнозы часто основываются на годичном периоде, и считается, что диагноз PDD более вероятен у тех, у кого двигательные симптомы болезни Паркинсона сопровождаются когнитивными нарушениями через год после начала заболевания. Однако также утверждается, что, учитывая, что ДЛБ и ПДД имеют одинаковую патологию и являются различными клиническими типами одного и того же заболевания, связанного с альфа-синуклеином, клинический диагноз может быть определен только по времени между двигательными нарушениями и когнитивными нарушениями, и должны быть 2 подтипами одного заболевания.
(1) Существенные признаки (необходимые для постановки диагноза вероятной или вероятной ДЛБ).
Деменция с прогрессирующим когнитивным снижением, влияющим на нормальное социальное и трудовое функционирование.
Когнитивные нарушения наиболее выражены в нарушениях внимания, исполнительных функций и зрительно-пространственных функций; значительное или стойкое снижение памяти на ранних стадиях заболевания не обязательно, но обычно возникает в процессе прогрессирования заболевания
(2) Основные признаки (2 основных признака необходимы для постановки диагноза вероятной ДЛБ и один основной признак для вероятной ДЛБ).
флуктуирующая когнитивная дисфункция: проявляется в основном значительными изменениями внимания и бдительности с течением времени
повторяющиеся эпизоды зрительных галлюцинаций с яркими образами.
Спонтанный синдром Паркинсона
(3) Признаки подсказки (по крайней мере один основной признак плюс по крайней мере один признак подсказки диагностируют вероятную ДЛБ, отсутствие основных признаков, только один или несколько признаков подсказки можно считать диагностикой вероятной ДЛБ, ни один основной признак не диагностирует вероятную ДЛБ).
Расстройство поведения во время REM-сна.
Высокая чувствительность к седативным препаратам.
Сниженное поглощение транспортеров дофамина в базальных ганглиях на ПЭКТ или ПЭТ
(4) Вспомогательные признаки (обычно присутствуют, но не повышают диагностическую специфичность).
Повторяющиеся падения или обмороки.
Преходящая, необъяснимая потеря сознания.
Тяжелая вегетативная дисфункция, например, постуральная гипотензия, недержание мочи.
Другие формы галлюцинаций.
Системные бредовые идеи.
Депрессия.
КТ или МРТ головы, свидетельствующие об относительно нормальном состоянии структур медиальной височной доли.
ОФЭКТ или ПЭТ, свидетельствующие о генерализованном гипометаболизме в затылочной доле.
миокардиография, свидетельствующая о снижении поглощения MIBG.
ЭЭГ показывает наличие медленных волн и преходящих острых волн в височной доле
(5) Неблагоприятные характеристики.
Наличие очаговых неврологических признаков или визуализации головного мозга, свидетельствующих о цереброваскулярном заболевании.
Обследование, предполагающее наличие других физических или мозговых нарушений, которые могут вызывать сходные клинические признаки.
Наличие проявлений, подобных синдрому Паркинсона, только при тяжелом течении деменции
(6) Хронологический порядок появления симптомов.
В клинической практике следует выбирать наиболее подходящую терминологию, иногда используя общий термин, такой как болезнь тела Леви, а в исследованиях для разграничения ДЛБ и ПДД обычно используется «принцип 1 года», т.е. В некоторых исследованиях используются другие временные интервалы, но это затрудняет сравнение между исследованиями. В некоторых клинико-патологических исследованиях или клинических испытаниях обычно включают два клинических подтипа, называемые болезнью тела Леви или альфа-синуклеинопатией.
Критерии относятся к большому или слабому нейрокогнитивному расстройству; тип нейрокогнитивного расстройства характеризуется коварным началом и прогрессирующим развитием; тип нейрокогнитивного расстройства диагностируется как вероятное или вероятное нейрокогнитивное расстройство тела Леви при наличии одного основного и наводящего признака; вероятное большое или слабое нейрокогнитивное расстройство тела Леви при наличии двух основных признаков или одного Вероятное тяжелое или легкое нейрокогнитивное расстройство с одним основным признаком или одним или несколькими основными признаками.
(1) Основные характеристики.
Колеблющаяся когнитивная дисфункция, характеризующаяся изменением внимания и бдительности.
Повторяющиеся эпизоды зрительных галлюцинаций с яркими образами содержания.
Спонтанные признаки болезни Паркинсона, следующие за прогрессирующим когнитивным снижением.
(2) Суггестивные признаки.
Соответствие критериям расстройства поведения во сне в фазе быстрого движения глаз.
Аномальная чувствительность к нейролептикам.
Вышеуказанное нарушение не может быть лучше объяснено другими расстройствами, такими как цереброваскулярная болезнь, другие нейродегенеративные заболевания, воздействие психоактивных веществ или другие психиатрические, неврологические или системные расстройства.
III. Дифференциальный диагноз
При диагностике ДЛБ, в зависимости от симптомов и признаков, необходимо дифференцировать различные заболевания, включая БА, ПДД, кортикобазальную дегенерацию, фронтотемпоральную деменцию, сосудистую деменцию, гидроцефалию, кавернозный синдром, прионную болезнь, прогрессирующий супрануклеарный паралич и мультисистемную атрофию. Дифференциальный диагноз основывается на клинических проявлениях и патологических особенностях. Нейропсихологический когнитивный опросник полезен при дифференциальной диагностике БА, который фокусируется на памяти, языке, внимании и исполнительных функциях, с более поздним влиянием на визуально-пространственные функции. Принцип 1 года» в диагностике ДЛБ и ПДД — это чисто искусственный подход к дифференциации этих двух заболеваний. Если не соблюдается «принцип 1 года» и клиническая картина не всегда ясна, то различие между этими двумя заболеваниями иногда бывает неполным. У большинства пациентов с PDD деменция развивается на средних и поздних стадиях БП. Молекулярные тесты визуализации, такие как ПЭТ-КТ, могут быть очень полезны для дифференциации БА, ПДД и ДЛБ. Например, молекулярная визуализация амилоидных бляшек, меченных 11C-PIB ПЭТ-КТ, показывает, что нагрузка амилоидных бляшек в мозге значительно ниже при ПДД, чем при ДЛБ.
IV. Лечение ДЛБ
ДЛБ является одним из нейродегенеративных заболеваний, и на сегодняшний день нет доказательств того, что болезнь можно вылечить, однако клинически доказано, что некоторые препараты контролируют симптомы, улучшают качество жизни и увеличивают ее продолжительность, а также замедляют прогрессирование болезни. Неспособность глотать может привести к недоеданию, падениям и переломам из-за нарушения движения и равновесия, пролежням и тромбозу вен нижних конечностей из-за длительного постельного режима, легочным инфекциям и сердечной недостаточности из-за дисфагии и невозможности заниматься спортом, и большинство пациентов в конечном итоге умирают от этих осложнений. Весь процесс управления включает эффективное фармакологическое и нефармакологическое лечение, последнее также включает аэробные функциональные упражнения, научное управление диетой и питанием, обучение и уход за пациентами и ухаживающими лицами.
(i) Фармакологическое лечение
Фармакологическое лечение ДЛБ является сложным и может быть проблемой для врачей в области неврологии, психиатрии, гериатрии и общей больничной медицины. Обычно используется несколько методов лечения или несколько фармакологических терапевтических мишеней. Обычно она включает симптоматическое лечение двигательных симптомов болезни Паркинсона, лечение против деменции, против психиатрических симптомов и вегетативной дисфункции. Поскольку нет эффективных лекарств, одобренных для лечения ДЛБ, различные препараты, которые мы применяем в настоящее время, являются лишь симптоматическим лечением.
1. лечение двигательных симптомов с помощью анти-ПД: монотерапия леводопой часто является предпочтительной при ДЛБ, улучшение наступает примерно у 50% пациентов. Препарат следует начинать принимать с малых доз и медленно увеличивать дозу, необходимую для снятия более 50% симптомов, а затем поддерживать ее. Поскольку эти препараты склонны вызывать нарушения сознания и психотические симптомы, их следует применять с осторожностью и желательно без антихолинергических препаратов.
2. антипсихотические препараты: зрительные галлюцинации при ДЛБ являются наиболее распространенными и часто сопровождаются бредом, тревогой, депрессией и поведенческими отклонениями. Пациенты с легкой формой заболевания не нуждаются в лечении, а если медикаментозное лечение необходимо, то обычно используются ингибиторы холинэстеразы или атипичные антипсихотики. Открытые исследования препаратов подтвердили, что ингибиторы холинэстеразы улучшают психиатрические симптомы при ДЛБ; в то время как рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование лишь подтвердило, что лечение кабалактамом снижает частоту и степень зрительных галлюцинаций и даже может улучшить когнитивные функции. Если показаны атипичные антипсихотики, обычным клиническим выбором являются кветиапин, клозапин и арипипразол. Они не рекомендуются из-за большого количества побочных лекарственных реакций на типичные антипсихотики и того факта, что у большинства пациентов наблюдаются реакции гиперчувствительности на эти препараты, что может значительно ухудшить их психиатрические симптомы. Следует отметить, что длительное применение большого количества атипичных антипсихотиков также связано с потенциально серьезными побочными эффектами, повышающими риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и смертности, а также ухудшения симптомов и когнитивных нарушений, поэтому их следует применять с клинической осторожностью. После тщательной оценки всех «за» и «против» можно применять малые и умеренные дозы, но минимальный курс лечения должен проводиться под тщательным наблюдением и требует консультации с сиделкой и, если необходимо, с самим пациентом.
3. лекарства против деменции: у пациентов с ДЛБ снижена концентрация ацетилхолина в мозге. По сравнению с пациентами с БА, пациенты с ДЛБ эффективнее принимают лекарства, ингибирующие холинэстеразу, при этом у них уменьшаются когнитивные колебания, повышается бдительность и улучшается память.
Несмотря на отсутствие утвержденных FDA препаратов для лечения пациентов с ДЛБ, клинические исследования продемонстрировали клиническую эффективность некоторых препаратов, ингибирующих холинэстеразу. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования свидетельствуют о некоторой эффективности эснона в лечении ДЛБ, также существуют краткосрочные и долгосрочные открытые исследования с устойчивыми результатами. Серия открытых исследований показала, что донепезил также эффективен при лечении ДЛБ. В отношении галантамина имеются только предварительные результаты открытых исследований. Пациентам с ДЛБ, получающим лечение ингибиторами холинэстеразы, рекомендуется не прекращать лечение или переходить на другие ингибиторы холинэстеразы, так как при резком прекращении лечения у них может наблюдаться возобновление неврологических и психиатрических симптомов. Апатия, тревожность, плохая концентрация внимания, галлюцинации, бред, нарушения сна и когнитивные нарушения — все эти состояния в той или иной степени улучшаются после лечения. В целом, три имеющихся ингибитора холинэстеразы обладают сходным действием и используются в больших количествах, чем АД. У некоторых пациентов во время лечения могут транзиторно ухудшаться признаки, напоминающие БП, и хотя они не влияют на общий исход, их следует тщательно контролировать и прекращать лечение при появлении тяжелых двигательных симптомов. Во избежание холинергических побочных эффектов ингибиторов холинэстеразы, таких как тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея и сонливость, рекомендуется титрование дозы препарата или прием с пищей. Повышенный риск вертикальной гипотензии, падений и обмороков, связанный с применением ингибиторов холинэстеразы, неотделим от вегетативной дисфункции ДЛБ и должен быть отмечен и предупрежден.
Мемантин, антагонист глутамата, был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения пациентов с умеренной и тяжелой БА, но еще не одобрен для лечения ПДД и ДЛБ. Исследования показали, что мемантин улучшает когнитивные функции и нейропсихиатрические симптомы при ДЛБ. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 72 пациентов с DLB или PDD, получавших лечение в течение 24 недель, пациенты, получавшие мемантин, имели лучшие показатели общего клинического впечатления по сравнению с плацебо, а другое исследование также показало, что пациенты, получавшие препарат, имели лучшие показатели общего клинического впечатления по 2 важным инструментам скрининга (мемантин против плацебо, 3,3 против 3,9), а также показатели по нейропсихиатрической шкале (мемантин против плацебо, -4). меперидин против плацебо, -4,3 против 1,7) при оценке. Клинической информации о лечении ДЛБ мемантином относительно мало, а немногочисленные сообщения свидетельствуют о неопределенном терапевтическом эффекте и риске усиления бреда и галлюцинаций. Необходимы дальнейшие клинические исследования и валидация.
4. Лечение нарушений настроения и сна: Депрессивные симптомы часто встречаются при ДЛБ, а клинически обоснованные варианты лечения этого состояния отсутствуют. В настоящее время для фармакологического лечения депрессии рекомендуются ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) и ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина-норадреналина (SNRI), а трициклических антидепрессантов и препаратов с антихолинергическим действием следует избегать. Нарушения сна, такие как связанное с БДУ аномальное поведение во сне, можно лечить с помощью клоназепама 0,25 мг перед сном, мелатонина 3 мг, кветиапина 12,5 мг и т.д. Их следует отменять и следить за эффективностью и сопутствующими побочными эффектами. В литературе также сообщалось, что мелатонин 3 мг перед сном более эффективен в сочетании с клоназепамом. Ингибиторы холинэстеразы могут быть полезны при нарушениях сна. У пациентов с ДЛБ также часто наблюдается апатия, поэтому им обычно рекомендуются ингибиторы холинэстеразы.
(ii) нефармакологическая поддержка
1. аэробные функциональные упражнения: есть данные, свидетельствующие о том, что тренинг когнитивной стимуляции помогает улучшить память и качество жизни у пациентов с легкой и умеренной деменцией. Физиотерапия и аэробные упражнения могут быть полезны для поддержания подвижности. Аэробные функциональные упражнения также могут предотвратить и отсрочить когнитивное снижение. Также важно сказать членам семьи пациентов с ДЛБ, чтобы они поощряли их активно участвовать в аэробных функциональных упражнениях, но они должны быть осторожны, чтобы делать это безопасно.
2. управление питанием: на ранней стадии пациенты с ДЛБ могут нормально употреблять воду, и нет никаких специальных правил для диеты, но на поздней стадии пациенты часто испытывают трудности с глотанием и недоедают, поэтому рецепты пациентов должны быть изменены на мягкую или полужидкую пищу, и внимание должно быть уделено дополнению диеты с высоким содержанием белка. Для пациентов с серьезными трудностями глотания и высоким риском аспирации следует проводить раннюю гастростомию для обеспечения адекватного питания.
3. обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход: предпочтительно обучать пациентов, их супругов, членов семьи и лиц, осуществляющих уход, о заболевании ДЛБ и мобилизовать сообщество для ухода за пациентами ДЛБ.
V. Прогноз
ДЛБ — это необратимое, прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое развивается с разной скоростью у разных людей, но обычно считается более быстрым, чем течение БА. ДЛБ часто сочетается со следующими состояниями: тяжелые пациенты могут страдать от недоедания из-за дисфагии; пациенты склонны к пролежням из-за длительного постельного режима; легочные инфекции из-за дисфагии и дискинезии, и пациенты в конечном итоге умирают от таких осложнений, как паралич, недоедание и инфекции.