Во-первых, для проведения тонкоигольной аспирационной цитологической диагностики необходимо обладать: ① совершенной и точной техникой аспирации ② отличной технологией получения мазков и окрашивания ③ опытным патологоанатомом-цитологом, который в сочетании с клинической информацией о мазке выносит правильное суждение. При проведении пункции пациент принимает положение лежа, верхняя конечность пораженной стороны приподнята или заведена за голову, при необходимости на спину можно положить тонкую подушку, чтобы передняя выпуклость образования была неглубокой. После местной дезинфекции масса фиксируется левой рукой. При поверхностных массах, особенно небольших, для фиксации можно использовать средний и указательный пальцы левой руки, при более крупных или глубоких массах для фиксации можно использовать большой и указательный пальцы, натягивая кожу на мелкой стороне массы, чтобы масса была относительно неглубокой. Затем возьмите шприц в правую руку. Вертикально проткните массу, когда кончик иглы достигнет центра массы, вернитесь к пробке шприца, чтобы создать отрицательное давление, и, поддерживая отрицательное давление, вверх-вниз, влево-вправо, вперед-назад проткните или поверните иглу несколько раз, а затем полностью снимите отрицательное давление, вытащите иглу. Извлеките иглу. Вдохните воздух в шприц и затем нажмите на иглу. Аспирированная ткань выталкивается и быстро покрывается сухими и влажными срезами для фиксации, окрашивания и микроскопического исследования. Оставшаяся в игле ткань выталкивается в небольшую пробирку с физраствором и центрифугируется для получения блока клеток для резервного копирования. Обращаем внимание на процесс пункции, перед тем как ввести кончик иглы в массу, нельзя вращать ее для создания отрицательного давления, чтобы не допустить попадания крови или жировой ткани и других смешанных веществ и влияния на результаты определения. При введении кончика иглы в опухоль обычно возникает ощущение, что опухоль разной природы, например, кистозная масса часто имеет ощущение пустоты и может быть откачана до жидкости; фиброаденома имеет ощущение прокола твердой резины, из нее нелегко отсосать ткани; а рак молочной железы имеет ощущение прокола невареной картошки, из нее легко отсосать ткани. В процессе извлечения иглы необходимо полностью снять отрицательное давление, чтобы взятые ткани не засасывались в шприц и не могли быть вытолкнуты. Для предотвращения образования локальной гематомы после завершения операции необходимо легкое местное давление в течение 3-6 минут. При пункции небольших масс из-за неправильного приложения силы игла в грудной полости повреждает альвеолы, что может привести к пневмотораксу, во избежание его возникновения массу можно прижать к ребрам для фиксации, а затем произвести пункцию, можно также изменить на слегка параллельное грудной стенке направление иглы. Клиническая оценка После 70-х годов прошлого века в зарубежной литературе появились сообщения о том, что точность тонкоигольной аспирационной цитологической диагностики уплотнений молочной железы достигает около 90%, частота положительных результатов при раке молочной железы составляет 80-95, ложноположительных — 1-2%, ложноотрицательных — 5-15%. Тонкоигольной аспирационной цитологии подвергаются в основном пациенты, у которых диагноз трудно подтвердить клиническим осмотром и визуализацией, однако диагностическая точность этого метода выше, чем у клинического осмотра и других вспомогательных тестов, а частота ложноотрицательных результатов низка. В европейских странах популярно сочетание тонкоигольной аспирационной цитологии с клинической пальпацией и рентгенографией, при этом частота ошибочных диагнозов на 2460 случаев рака молочной железы составляет всего 1 случай, а тонкоигольная аспирационная цитология может также сочетаться с жидкокристаллической термографией или ультразвуковым исследованием для улучшения показателей диагностики. Основными факторами, приводящими к ложноотрицательным результатам цитологического исследования методом тонкоигольной аспирации, являются: ① Малый диаметр опухоли, неточность пункции. Однако неверно, что чем больше образование, тем выше процент положительных результатов. При диаметре образования >5 см частота положительных результатов не увеличивается, что связано с тем, что образование слишком велико, часто сочетается с дегенерацией, некрозом, кровотечением или инфекцией, что влияет на точность диагностики; ② В зависимости от биологических характеристик рака, медуллярная карцинома, особенно с лимфатической инфильтрацией, имеет высокий процент положительных результатов, в то время как лобулярная карцинома и интрадуктальная карцинома имеют в целом более низкий процент положительных результатов. Из-за небольшого количества опухолевых клеток при дольковой карциноме нелегко взять достаточное количество раковых клеток, а при внутрипротоковой карциноме они располагаются в протоке, поэтому нелегко точно произвести пункцию и забор материала. Кроме того, кистозная опухоль также склонна к ложноотрицательным результатам из-за того, что опухолевые клетки находятся только на стенке капсулы; (3) ошибки при чтении пленки, например, нелегко отличить цитологию между высокодифференцированной карциномой и доброкачественными пролиферативными поражениями; (4) неправильный захват отрицательного давления во время пункции и неправильная техника взятия мазка, неправильное микроскопическое исследование и другие человеческие факторы также могут привести к ложноотрицательным результатам. Для того чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов, необходимо сочетать клиническую пальпацию с другими вспомогательными исследованиями, клиническое обследование с высокой степенью подозрения на злокачественную опухоль, а цитологическое исследование отрицательных пациентов, при необходимости, повторить пункцию или полостную игольчатую биопсию. Сообщений о ложноположительных результатах немного, а активно растущие фибромы и внутрипротоковые папилломы молочной железы легко ошибочно диагностируются как злокачественные опухоли. Кроме того, легко ошибочно диагностируются длительное применение кортикостероидов и хронический мастит с гиперплазией эпителия. В последние годы диагностическая ценность тонкоигольной аспирации в сочетании с другими новыми технологиями была повышена. Образец клеток, полученный при аспирации, используется для иммуноцитохимического исследования, что позволяет уточнить тканевое происхождение некоторых опухолей. При раке молочной железы можно проводить определение гормональных рецепторов (ER, PR), онкогенов, таких как Her-2, p53, выявление ингибиторов онкогенов и онкогенов, а также определение лекарственно-устойчивых генных продуктов, таких как топоизомераза. Существует также программное обеспечение для компьютерной визуализации, которое объединяет показатели изображения клеток с анализом ДНК и AgNOR (nucleolar organizer region), образуя комплексный показатель. Это дает хороший объективный показатель, позволяющий судить о доброкачественности и злокачественности опухолевых клеток. Кроме того, клетки могут быть использованы в живой культуре клеток для изучения чувствительности к противоопухолевым препаратам и чувствительности к факторам опухолевого роста. В настоящее время существует очень мало подразделений, способных проводить высококачественную тонкоигольную аспирационную цитологическую диагностику и иммуногистохимию, а в нашей провинции таких подразделений всего несколько, например, Центр внешнего осмотра патологоанатомов при кафедре патологии Фуцзяньского медицинского университета, который имеет высокую точность диагностики и большое количество случаев, и находится на передовом уровне в Китае.