[Аннотация] Цель Изучить клинические особенности, раннюю диагностику и лечение травматической прогрессирующей эпидуральной гематомы (ТПЭДГ). Методы Клинические и визуализационные данные и прогностические результаты 93 случаев TPEDH были ретроспективно обобщены и проанализированы вместе с данными литературы. Результаты Из 93 случаев в этой группе 72 были мужчинами и 21 женщина, средний возраст 33±12 лет; среднее время между травмой и диагностикой ТПЭДГ составило 8±13 ч; 41 случай был увеличенным с небольшим кровотечением на первой КТ, а 52 случая были новыми гематомами; 28 из них возникли после первой краниотомии для декомпрессии. Чаще всего гематома локализовалась в теменно-темпоральной и фронтотемпоральной областях (54%), затем в лобной, теменной, теменно-затылочной и затылочной областях; 83 случая в этой группе были односторонними и 10 случаев — двусторонними. Наиболее распространенным клиническим проявлением было ухудшение сознания, а в послеоперационном периоде самым ярким проявлением было повышение внутричерепного давления. В этой группе 5 случаев лечились консервативно и 88 случаев — хирургически, из них в 33 случаях одновременно удалялись костные лоскуты. 83 случая имели переломы в области TPEDH. Группа была выписана с оценкой GOS 5 в 56 случаях, 4 в 20 случаях, 3 в 10 случаях, 2 в 3 случаях и 1 в 4 случаях. Выводы ТПЭДГ возникает в основном в течение 12 часов после травмы, наиболее часто встречается в месте удара, а перелом черепа является основополагающим фактором для ее возникновения. Динамическая оценка неврологического статуса и обзор КТ помогают в ранней диагностике, а своевременное хирургическое удаление TPEDH с окклюзирующим эффектом способствует улучшению прогноза. [Ключевые слова] Черепно-мозговая травма, прогрессирующая эпидуральная гематома, компьютерная томография, прогноз Травматическая эпидуральная гематома (ЭДГ) составляет приблизительно 22-29% острых внутричерепных гематом, большинство из которых диагностируются на первой после травмы компьютерной томографии и имеют хороший исход при быстром и окончательном лечении. Однако некоторые ЭДГ проявляются постепенно, и частота таких гематом значительно возрастает, особенно с развитием догоспитальной неотложной помощи и доступностью оборудования для визуализации. Неспособность своевременно обнаружить и провести окончательное лечение повлияет на прогноз пациентов. В данной работе проведен ретроспективный обзор 93 случаев травматической прогрессирующей эпидуральной гематомы (ТПЭДГ) с целью обсуждения клинических особенностей и опыта раннего лечения. Данные и методы 1. Критерии включения и методы КТ-обследования: поступление в течение 12 ч после черепно-мозговой травмы и первая КТ черепа, затем вторая КТ черепа или/и хирургическое подтверждение ЭДГ без гематомы на первой КТ, или увеличение небольшого объема кровотечения из ЭДГ (<15 мл над шторкой и <10 мл под шторкой) на первой КТ (те, у кого объем кровотечения увеличился на ≥25%). Из ретроспективного подсчета были исключены лица с предшествующими нарушениями коагуляции и лица, принимающие антикоагулянты. Пациентам проводили первую КТ черепа сразу же после первоначальной оценки жизненных показателей, неврологического статуса и соматического состояния при поступлении. Для пациентов, требующих экстренного хирургического вмешательства, первая КТ черепа проводилась сразу после операции, если появлялись новые неврологические отклонения, а для пациентов со стабильным статусом КТ черепа регулярно повторялась в течение 6 ч после операции; для пациентов, получавших консервативное лечение на начальной стадии, первая КТ черепа проводилась в течение 6 ч после первой КТ, а затем проводилось необходимое динамическое КТ черепа в соответствии с результатами клинического мониторинга. 2. общие данные: в этой группе было 72 мужчины и 21 женщина; возраст: 52-71 год, средний возраст 33±12 лет; причины травм: 69 случаев автомобильных аварий, 16 случаев травм при падении, 3 случая ударных травм, 5 случаев падений на ровной поверхности; области приложения силы: 13 случаев лобной, 29 случаев височно-верхней, 17 случаев затылочно-верхней, 8 случаев затылочной, 26 случаев множественной силы. Шкала комы Глазго (ШКГ) на момент консультации: 1 случай - 3-5 баллов, 17 случаев - 6-8 баллов, 39 случаев - 9-12 баллов и 36 случаев - 13-14 баллов. Зрачковое исследование: 4 случая с двусторонними расширенными зрачками и потерей светового излучения, 9 случаев с расширенными зрачками и потерей светового рефлекса с одной стороны, 11 случаев с двусторонними узкими зрачками и тусклым световым рефлексом, 69 случаев с нормальными зрачками. Было 11 случаев сочетанного перелома конечностей и 13 случаев контузии легких, но сочетанного шока в этой группе не было. 3. первичное ведение и первые результаты КТ после травмы: в этой группе сразу после консультации был произведен забор периферической крови для рутинного исследования крови и индекса свертываемости, а также открыт внутривенный доступ для тех, кому это было необходимо. Время между травмой и первой КТ: от 1 до 3 ч, в среднем 1±0,5 ч. Первые результаты КТ: 18 случаев односторонней фронтотемпоральной субдуральной гематомы (СДГ) с отеком мозга, 4 случая односторонней ЭДГ, 1 случай открытой височной травмы с ушибом мозга, 41 случай перелома черепа с небольшим локализованным эпидуральным кровоизлиянием, 5 случаев односторонней СДГ, 24 случая перелома черепа и/или САГ. /epochtimes.ru/ Первая компьютерная томография была проведена в 22 случаях. В этой группе 22 случая SDH и EDH с окклюзирующим эффектом на первой компьютерной томографии и один случай открытой травмы были пролечены с помощью экстренной краниотомии под общим наркозом, удаления гематомы и декомпрессии путем дебридмента (21 случай односторонний, 1 случай двусторонний). В остальных 70 случаях было проведено стандартное лечение в соответствии с руководством по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы, велось тщательное наблюдение за изменениями сознания и неврологическими признаками, а также была проведена повторная КТ черепа в течение 6 часов после поступления. 4. Результаты КТ-обследования и методы лечения: Среди 70 случаев, которые после поступления лечились консервативно, в 5 случаях при КТ-обследовании была обнаружена прогрессирующая гематома с окклюзирующим эффектом, и в этих 5 случаях было проведено немедленное удаление черепной гематомы и декомпрессия. Из 28 пациентов с экстренной краниотомией, упомянутых выше, у 10 был интраоперационный отек мозга, и сразу после закрытия черепа были проведены компьютерные томограммы, которые выявили контралатеральную височно-теменную или затылочно-теменную ЭДГ в 9 случаях и двустороннюю затылочно-теменную ЭДГ в 1 случае; у остальных 18 пациентов была контралатеральная ЭДГ в 10 случаях, ипсилатеральная ЭДГ в 5 случаях, двусторонняя затылочно-теменная ЭДГ в 2 случаях и двусторонняя теменная ЭДГ в 1 случае при обзоре в течение 6 ч после операции. Из этих 28 случаев с TPEDH все были повторно прооперированы для удаления гематомы, а в 11 случаях одновременно был удален костный лоскут. Из оставшихся 65 случаев в 41 случае было обширное эпидуральное кровоизлияние, 3 случая лечили консервативно при стабильной клинической картине, а остальные 38 случаев имели тенденцию к ухудшению сознания, и гематома была удалена хирургическим путем, в том числе 11 случаев с удалением костных лоскутов. Из 5 случаев с односторонней СДГ на первой КТ, в 4 случаях при повторной КТ было обнаружено исчезновение СДГ с контралатеральной ЭДГ, а в 1 случае - увеличенная контралатеральная ТПЭДГ и ипсилатеральный ушиб головного мозга, которые также были удалены хирургическим путем. Из 24 случаев с простым переломом черепа или/и САГ на первой КТ, ПТЭДГ была обнаружена на последующих КТ в 18 случаях односторонне и в 6 случаях двусторонне. Из этих 24 случаев в 22 было проведено хирургическое удаление гематомы, а 2 случая лечились консервативно. 5. основные проявления ТПЭДГ на момент постановки диагноза: В этой группе диагноз был поставлен в период 3-96 ч (в среднем 8±13 ч) после травмы, за исключением одного случая, который был диагностирован в течение 4 дней, и одного случая, который был диагностирован в течение 3 дней после травмы, 88% были диагностированы в течение 12 ч после травмы. Основные проявления на момент постановки диагноза: из 28 случаев, прооперированных в срочном порядке, в 10 случаях наблюдался интраоперационный отек мозга, в 8 - повышение давления при мониторинге внутричерепного давления, в 3 - расширение контралатеральных зрачков после операции, в 7 - отсутствие специфических проявлений, диагноз был подтвержден при рутинной компьютерной томографии после операции; из оставшихся 65 случаев в 35 - ухудшение сознания, в 27 - головная боль с рвотой, в 3 - диагноз был подтвержден при рутинной компьютерной томографии. A Левый височно-теменной СДГ с отеком мозга был виден на КТ через 1 ч после травмы; B КТ сразу после декомпрессии левого лобно-височно-теменного. Результаты Результаты Результаты показателей коагуляции после обращения группы в клинику показали, что количество тромбоцитов, PT и PTT были в пределах нормы. участки ТПЭДГ: лобный 13 случаев, фронтотемпоральный 24 случая, верхний височный 26 случаев, верхний 11 случаев, верхний затылочный 10 случаев и затылочный 9 случаев. Из них 11 были двусторонними, а 82 - односторонними. Из 88 случаев хирургического лечения наличие перелома черепа в месте гематомы было подтверждено в 79 случаях (90%), а в 5 случаях консервативного лечения переломы черепа были выявлены на компьютерных томограммах в 4 случаях (80%). Источник кровотечения был четко определен интраоперационно в 76 случаях, все из которых имели кровотечение из барьера пластины в месте перелома, включая 13 случаев с комбинированным венозным синусовым кровотечением и 14 случаев с комбинированным артериальным кровотечением; объем гематомы: 20-30 мл в 42 случаях, 30-50 мл в 32 случаях и >50 мл в 19 случаях. В 5 случаях, которые лечились консервативно, гематома была стабильной и постепенно рассасывалась. A КТ левой височно-теменной области с изоинтенсивной тонкослойной ЭДГ через 1 час после травмы; B КТ левой височно-теменной области с изоинтенсивной тонкослойной ЭДГ через 4 часа после травмы. В этой группе было 4 случая смерти, уровень заболеваемости и смертности составил 4,3%; причины смерти: 2 случая внутримозгового кровоизлияния и 2 случая обширного инфаркта мозга; 3 из этих 4 случаев были с отеком мозга из-за контралатеральной ЭДГ, возникшей во время дебридмента и декомпрессии СДГ с одной стороны, а другой случай сочетался с множественными очагами ушиба головного мозга. Продолжительность пребывания в стационаре у этой группы пациентов составляла от 10 до 45 дней (в среднем 14±8 дней), а оценки по шкале исходов Глазго (GOS) при выписке были следующими: 5 в 56 случаях, 4 в 20 случаях, 3 в 10 случаях, 2 в 3 случаях и 1 в 4 случаях. Результаты 6-месячного наблюдения после выписки: 68 случаев с оценкой 5, 11 случаев с оценкой 4, 7 случаев с оценкой 3, 1 случай с оценкой 2 и 6 случаев с оценкой 1. Из них 14 случаев перенесли краниальное восстановление и 2 случая перенесли вентрикуло-абдоминальное шунтирование из-за гидроцефалии; из 3 случаев с оценкой 2 при выписке, 2 умерли из-за легочной инфекции. Обсуждение Время начала вторичного внутричерепного кровоизлияния после черепно-мозговой травмы зависит от множества факторов и поэтому клинически разнообразно. Клинические исследования показали, что прогрессирующие клинические проявления усугубляются вторичной церебральной ишемией, кровоизлиянием и отеком у 35-65% пациентов после черепно-мозговой травмы. Прогрессирующее геморрагическое повреждение (ПГП), которое увеличивает риск клинического ухудшения в пять раз, является основной причиной инвалидности и смерти у пациентов с черепно-мозговой травмой, а ТПЭДГ является одним из основных типов ПГП, который при ранней диагностике и своевременном лечении может значительно улучшить прогноз травмированного пациента. Существуют различные взгляды на механизм TPEDH. Большинство ученых считают, что травма черепа и/или твердой мозговой оболочки в месте удара является основополагающим фактором в развитии ТПЭДГ, а внутричерепная гипертензия и гипотензивное состояние, возникающие после травмы, являются защитным механизмом против кровоизлияния непосредственно после травмы. Когда лечение снижает внутричерепное давление (включая дегидратационную терапию для борьбы с отеком мозга, гипервентиляцию, барбитуратную терапию и т.д., а также декомпрессивную хирургию, такую как хирургическая краниотомия для удаления гематом) и восстанавливает объем крови для коррекции гипотензивного состояния, этот защитный эффект исчезает, и ранее существовавший источник кровотечения начинает кровоточить, образуя TPEDH. Кроме того, утечка спинномозговой жидкости после травмы или экстравентрикулярный дренаж также могут снизить внутричерепное давление и вызвать Также может возникнуть ТПЭДГ. Также было высказано предположение, что нарушения свертываемости крови после травмы могут быть связаны с развитием ТПЭДГ. В нашей группе 28 случаев произошли после декомпрессивной операции, что является предрасполагающим фактором для развития ТПЭДГ; однако в нашей группе не было обнаружено никаких отклонений в показателях свертываемости крови после травмы, поэтому нельзя предположить, что в развитии ТПЭДГ были нарушения коагуляции. Данные этой группы и данные литературы показывают, что ТПЭДГ имеет следующие клинические характеристики: 1. Она в основном возникает в месте травмы, причем наиболее часто (54% в этой группе) встречаются лобно-теменная и теменно-теменная, затем лобная, затылочно-теменная, теменная и затылочная. Наличие переломов черепа при ТПЭДГ составило 89% случаев в этой группе; кровотечение из пластинчатого барьера в месте перелома и венозное кровотечение из венозного синуса были основными источниками кровотечения, поэтому на первой КТ после травмы часто обнаруживалось небольшое количество тени смешанной плотности или отсутствие кровотечения; 3. У некоторых пациентов может не быть очевидных клинических изменений, и раннее выявление возможно только при рутинной визуализации; 4. Чаще всего это происходит в течение 24 часов, а в некоторых случаях — в подострый период. Примечательно, что в четырех случаях из этой группы на первой КТ, полученной в больнице, была обнаружена SDH на одной стороне, а последующая КТ в течение 5 ч показала диссипацию SDH и образование TPEDH на контралатеральной стороне. В случае с рисунком 3, краниотомия на основании первой компьютерной томографии имела бы серьезные негативные последствия. Более того, у некоторых пациентов с TPEDH может не быть клинически значимых отклонений, поэтому мы выступаем за плановое проведение КТ черепа в течение 6 ч после первой КТ после травмы, особенно у тех, кого направляют после очень короткого периода внутрибольничного обследования и с интервалом более 1 ч после травмы, чтобы проследить за развитием прогрессирующих изменений. ТПЭДГ после декомпрессии может возникать контралатерально, ипсилатерально или билатерально. Если состояние пациента позволяет, следует немедленно пересмотреть КТ черепа для уточнения нового кровотечения и места, чтобы избежать ослепления при хирургическом исследовании. Если состояние пациента не позволяет поднять его и ясно, что в месте удара имеется перелом черепа, возможно проведение исследовательской операции. Прогноз при ТПЭДГ тесно связан с возможностью раннего подтверждения диагноза и своевременного лечения. Сравнительное наблюдение за неврологическим статусом является важным методом раннего выявления ТПЭДГ, и особенно важна количественная оценка состояния сознания. Кроме того, непрерывный мониторинг ICP после травмы позволяет своевременно определить развитие внутричерепной гематомы и отека в момент черепно-мозговой травмы до появления клинических признаков, особенно у пациентов, нуждающихся в седации и поддержании инотропными препаратами. Динамическое КТ-обследование должно быть одним из важных методов раннего выявления TPEDH, и использование КТ-обследования в этой группе способствовало раннему выявлению TPEDH. 82% хорошего прогноза (GOS ≥ 4 баллов) на момент выписки из этой группы также подтверждает ценность этого протокола. Использование мобильной КТ в будущем позволит сократить переезды пациентов и поможет в ранней диагностике ТПЭДГ. ЭДГ обычно медленно рассасывается, поэтому мы выступаем за агрессивное хирургическое удаление гематомы у пациентов с окклюзирующим эффектом, даже если у пациента нет значительного неврологического дефицита. Основные факторы, влияющие на прогноз, помимо ранней диагностики и окончательного лечения, зависят в основном от степени и тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы. Из четырех смертей в этой группе в двух случаях после операции развилась прогрессирующая внутримозговая гематома, а в двух случаях развился обширный инфаркт мозга, который в конечном итоге привел к смерти из-за злокачественной внутричерепной гипертензии. Очевидно, что ранний контроль внутричерепной гипертензии и снижение вторичных повреждений, таких как осложнения, по-прежнему являются ключевыми элементами в улучшении прогноза TPEDH.