I. Общие принципы лечения
1. цели лечения: уменьшить и устранить поражения, облегчить и устранить боль, улучшить и повысить фертильность, уменьшить и избежать рецидивов.
2. Основные соображения для лечения: План лечения основывается на следующих факторах.
(1) Возраст.
(2) Требования к плодородию.
(3) тяжесть симптомов.
(4) история предыдущего лечения.
(5) степень поражения.
(6) Пожелания пациента. Лечение должно быть индивидуальным. Лечение тазовой боли, бесплодия и тазовых образований должно проводиться отдельно.
3. методы лечения: можно разделить на хирургическое лечение, фармакологическое лечение, интервенционное лечение, лечение травами и вспомогательное лечение (например, лечение вспомогательными репродуктивными технологиями) и т.д.
II. Хирургическое лечение
(i) Цель хирургического лечения
Целью хирургического лечения является удаление поражения и восстановление анатомии.
(2) Виды операций и принципы выбора
1. Консервативная хирургия: т.е. иссечение очага поражения. Чтобы сохранить репродуктивную функцию пациентки, проводится операция по удалению как можно большего количества очагов, видимых невооруженным глазом, удалению эндометриотических кист из яичников и разделению спаек. Она подходит для молодых пациентов или тех, кому необходимо сохранить фертильность. Лапароскопия предпочтительна для консервативной хирургии.
2. гистерэктомия и двусторонняя аднексальная резекция: удаление всей матки, двусторонней аднексальной резекции и всех очагов, видимых невооруженным глазом. Он подходит для тех, кто старше, не имеет требований к фертильности, имеет тяжелые симптомы или рецидив заболевания, не поддающийся консервативной хирургии или медикаментозному лечению.
3. Гистерэктомия: удаление всей матки с сохранением яичников. Она подходит в основном для тех, кто не имеет требований к фертильности, имеет тяжелые симптомы или рецидивы и не поддается консервативному хирургическому или медикаментозному лечению, но моложе и желает сохранить эндокринную функцию яичников.
4. операции по блокированию нервов: например, маточно-крестцовая лигаментотомия (LUNA), передняя крестцовая нейрэктомия (PSN). Хирургия больше не является основной процедурой для лечения боли, связанной с эндометриозом, из-за ее менее чем оптимального терапевтического эффекта и рисков, связанных с хирургическим вмешательством.
(iii) Предоперационная подготовка
1. адекватная предоперационная подготовка и оценка.
2. адекватное понимание, осведомленность и информированное согласие о рисках операции и возможности хирургической травмы, особенно мочевыделительной системы, а также кишечника.
3. у пациентов с DIE необходимо провести адекватную подготовку кишечника.
4. у пациенток с эндометриозом влагалищно-ректальной перегородки следует провести предоперационную визуализацию и, при необходимости, колоноскопию и биопсию для исключения поражения самого кишечника. У пациентов с очевидным глубоким инфильтративным поражением параметрия перед операцией следует регулярно обследовать мочеточники и почки на предмет задержки жидкости. При наличии уретеропельвикальной жидкости следует уточнить место и степень задержки жидкости, а также функцию почек.
5. при необходимости помощь со стороны урологии и общей хирургии.
(iv) Ключевые моменты хирургического вмешательства
1. Полностью обнажите операционное поле. Если имеются тазовые спайки, то для восстановления анатомии необходимо сначала разделить тазовые спайки.
2. попытаться иссечь или разрушить очаг поражения с целью уменьшения перитонеального эндометриоза. Может быть проведено прижигание, вапоризация или иссечение. При эндометриозных кистах яичников предпочтение отдается иссечению кисты. Кисту следует отделить от окружающих спаек, аспирировать шоколадоподобную жидкость внутри кисты, промыть стенку кисты и затем отслоить ее. Рана гемостатируется с помощью электрокоагуляции малой мощности или наложения швов. Хирургическое внимание уделяется анатомическому уровню ткани, чтобы защитить как можно больше нормальной ткани яичника.
3., DIE сложнее управлять. Если поражение не инвазирует стенку прямой или толстой кишки, постарайтесь удалить поражение; если есть инфильтрация стенки кишки, но нет кишечной стриктуры, удаление стенки или сегмента кишки обычно не рекомендуется, а целесообразно уменьшить поражение. Если поражение большое и вызывает кишечную стриктуру или даже кишечную непроходимость или периодическую кровь в стуле, то в зависимости от ситуации выполняется резекция кишечной стенки плюс ушивание кишечной стенки или резекция сегмента кишечника плюс анастомоз.
4. если обструкция мочеточника вызвана эндотелием мочеточника, в зависимости от поражения и степени обструкции мочеточника может быть проведено рассечение спаек или частичная резекция мочеточника и анастомоз. По показаниям перед операцией в мочеточник должна быть помещена двойная J-образная трубка.
5. эндоуретеральные заболевания мочевого пузыря следует лечить в основном путем резекции поражения.
6. в случаях комбинированного бесплодия гистероскопия и промывание труб могут быть проведены одновременно.
7. повторное орошение полости малого таза и брюшной полости после завершения процедуры. Нанесите на операционную рану антиадгезионные препараты для предотвращения образования спаек.
Лечение наркомании
(i) Цели лечения
Для подавления функции яичников, остановки развития эндометриоза, снижения активности эндометриозных поражений и уменьшения образования спаек.
(ii) Принципы отбора
1. его следует использовать в случаях, когда диагноз в основном подтвержден, и длительное «экспериментальное лечение» не рекомендуется.
2. Стандартизированный протокол отсутствует.
3. эффективность различных схем лечения в основном одинакова, но побочные эффекты различны. поэтому при выборе препаратов следует учитывать побочные эффекты препаратов, пожелания пациента и его финансовые возможности.
(iii) Доступные лекарства
Существует пять основных категорий препаратов: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), оральные контрацептивы, высокоэффективные прогестины, производные андрогенов и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ-а).
(iv) часто используемые схемы приема лекарств, механизмы действия и побочные эффекты
1. НПВС.
Применение: Применять по мере необходимости, с интервалом не менее 6 ч.
Механизм действия.
(1) Ингибирование синтеза простагландинов.
(2) Торможение активности лимфоцитов и дифференцировки активированных Т-лимфоцитов, снижение стимуляции афферентных нервных окончаний.
(3) Прямое воздействие на поврежденные рецепторы, предотвращая образование и высвобождение веществ, вызывающих боль.
Побочные эффекты: в основном желудочно-кишечные реакции и иногда нарушения функции печени и почек. Будьте внимательны к возможности возникновения язвы желудка при длительном применении.
2. оральные контрацептивы.
Использование: непрерывное или циклическое использование, продолжительностью от 6 месяцев и выше, может использоваться в течение более длительного периода времени.
Механизм действия: ингибирование овуляции.
Побочные эффекты: реже, иногда желудочно-кишечные симптомы или аномальная функция печени. пациентам старше 40 лет или с факторами высокого риска (например, диабет, гипертония, история тромбозов и курение), быть внимательными к риску образования тромбов.
3. высокоэффективный прогестаген.
Дозировка: Используйте в течение 6 месяцев подряд.
Механизм действия: Синтетические прогестины высокой потенции могут вызывать метапластические изменения эндометрия, в конечном итоге приводящие к атрофии эндометрия, и в то же время могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось с помощью отрицательной обратной связи.
Побочные эффекты: в основном прорывные кровотечения, набухание и боль в молочных железах, увеличение массы тела, желудочно-кишечные симптомы и аномальная функция печени.
4. триенон для беременных.
Дозировка: 2,5 мг 2-3 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Механизм действия: Прегнатриенон является производным андрогена, синтетическим производным 19-нортестостерона и антипрогестационным стероидным гормоном. Основной механизм действия заключается в снижении уровня ER и PR, снижении уровня эстрогена в крови и уровня глобулина, связывающего половые гормоны.
Побочные эффекты: андрогеноподобные эффекты, такие как повышенная волосатость, изменения настроения, утолщение голоса. Кроме того, он может влиять на обмен липопротеинов, может наблюдаться нарушение функции печени и увеличение массы тела.
5. ГнРГ-а.
Применение: В зависимости от препарата проводятся подкожные или внутримышечные инъекции, один раз в 28 дней на протяжении от 3 до 6 месяцев и более.
Механизм действия: снижение регуляции функции гипофиза, в результате чего образуется временное депо препарата и низкое эстрогенное состояние в организме. Он также связывается периферически с рецептором GnRH-a для подавления активности эндотелиальных клеток in situ и эктопических эндотелиальных клеток.
Побочные эффекты: в основном перименопаузальные симптомы, обусловленные гипоэстрогенемией, такие как приливы жара, сухость влагалища, снижение либидо, бессонница и депрессия. При длительном применении существует риск потери костной массы.
6. программа обратного добавления ГнРГ-а+.
Теоретическая основа: Теория «дозы эстрогенового окна» гласит, что различные ткани обладают различной чувствительностью к эстрогенам и что поддержание уровня эстрогена в организме в диапазоне, который не стимулирует эктопический рост эндотелия и не вызывает перименопаузальных симптомов и потери костной массы [уровень эстрадиола между 146 и 183 пмоль/л (т.е. 40-50 пг/мл) (т.е. 40-50 пг/мл)], терапевтический эффект не снижается, а побочные эффекты уменьшаются.
Добавочные режимы.
(1) Режим приема эстрогенов и прогестинов: эстроген и прогестин в непрерывной комбинации. Эстрадиола валерат 0,5-1,5 мг/сут, или комбинированный эстрадиол 0,3-0,45 мг/сут, или эстрадиоловый пластырь, выделяющий 25-50 мкг ежедневно, или эстрадиоловый гель 1,25 г/сут, применяемый трансдермально; прогестагены в основном используются в виде дидрогестерона 5 мг/сут или медроксипрогестерона ацетата 2-4 мг/сут. Также могут использоваться комбинированные таблетки эстрадиол-дроспиренон по одной таблетке в день.
(2) Только прогестиновый режим: 1,25-2,5 мг норэтиндрона ацетата в день.
(3) Непрерывное применение тиболона, рекомендуется 1,25-2,5 мг/день.
Соображения по поводу обратной дозировки.
(1) Не существует окончательного заключения о том, когда следует начинать обратное дозирование.
(2) Применение обратной дозировки может увеличить продолжительность применения ГнРГ-а. Терапевтическая доза должна подбираться индивидуально, при наличии возможности следует контролировать уровень эстрогена.
7. совместная регуляция: краткосрочное применение GnRH-a в течение 3 месяцев только для симптоматического облегчения также возможно с растительными препаратами, такими как экстракт изопропилового спирта черного асклепиада и экстракт этанола асклепиада, по 1 таблетке два раза в день.
(v) Перспективные препараты
К ним относятся ингибиторы ароматазы, антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона и селективные модуляторы PR (SPRM), все из которых являются новыми препаратами, заслуживающими дальнейшего изучения для лечения дисменореи.
Лечение дисменореи
1. Принципы лечения.
(1) В случаях комбинированного бесплодия или аднексальных образований предпочтительнее хирургическое вмешательство.
(2) В случаях неосложненного бесплодия и отсутствия аднексальных образований предпочтительнее фармакологическое лечение.
(3) Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если медикаментозное лечение неэффективно. (3) Если медикаментозное лечение не помогает, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства.
2. Эмпирическое фармакологическое лечение: Для пациенток с дисменореей без явных образований в области таза и бесплодия может быть выбрано эмпирическое фармакологическое лечение. К препаратам первого ряда относятся НПВС, оральные контрацептивы и высокоэффективные прогестины (например, медроксипрогестерона ацетат). Препараты второго ряда включают ГнРГ-а и левоноргестрел внутриматочные системы замедленного высвобождения (LNG-IUS). Переходите на препараты второго ряда, если лекарственная терапия первого ряда не дает результатов, и рассмотрите возможность хирургического вмешательства, если оно все еще не дает результатов.
Некоторые препараты связаны с высокой частотой рецидивов боли после прекращения приема. Лечение травами также может быть рассмотрено при дисменорее.
3. Хирургическое лечение.
Показания.
(1) Эндометриотическая киста яичника ≥ 4 см в диаметре.
(2) Комбинированное бесплодие.
(3) Неэффективное фармакологическое лечение дисменореи. Лапароскопия является первым выбором для проведения операции. Необходимо обеспечить тщательную предоперационную оценку и подготовку, хорошее хирургическое оборудование, соответствующий хирургический подход, квалифицированную хирургическую технику и соответствующее послеоперационное ведение. Хирургическое иссечение эндогерпетических поражений, особенно DIE, может быть эффективным для облегчения симптомов. Частота рецидивов после операции высока, ежегодный процент рецидивов достигает 10%. Поэтому послеоперационное лечение должно быть дополнено медикаментозным и долгосрочным лечением.
Предоперационное фармакологическое лечение: не рекомендуется. Однако при более тяжелых поражениях и в тех случаях, когда ожидается, что хирургическое вмешательство будет затруднено, может применяться предоперационная ГнРГ-а в короткие сроки.
в течение 3 месяцев для уменьшения застойных явлений в тазу и уменьшения размеров поражения, что в определенной степени снижает сложность операции и повышает ее безопасность.
В случае эндометриотических кист яичников удаление кисты должно быть первым выбором. Современные данные показывают, что иссечение кисты имеет более низкий процент рецидивов и более высокий процент беременности, чем пункция кисты и внутрикапсульная электрокоагуляция стенок.
При DIE частота рецидивов боли высока у пациентов с неполным иссечением очага поражения, но полное иссечение очага может увеличить риски операции, такие как травма кишечника и мочеточников. Варианты хирургического лечения МЭБ, инвазирующего толстую кишку, включают иссечение очага поражения, дискэктомию и резекцию сегментов кишечника с анастомозом.
4. Послеоперационные препараты: В зависимости от состояния можно выбрать препараты первой или второй линии. Послеоперационное медикаментозное лечение и долгосрочное ведение могут быть эффективными в снижении частоты рецидивов эндометриозных кист яичников и уменьшении боли. Важно отметить, что лекарства эффективны только на время лечения, и вскоре после прекращения приема симптомы появятся вновь.
V. Лечение бесплодия
1. Принципы лечения.
(1) Для пациентов с эндометриозом в сочетании с бесплодием сначала пройдите комплексное обследование на предмет бесплодия в соответствии с программой лечения бесплодия, чтобы исключить другие факторы бесплодия.
(2) Само по себе фармакологическое лечение не является эффективным для естественной беременности.
(3) Лапароскопия является предпочтительным методом хирургического лечения. Процедура требует оценки типа и стадии эндометриоза, а также оценки EFI, которая позволяет оценить тяжесть поражения эндометриозом и оценить прогноз бесплодия, и пациенткам даются рекомендации по фертильности на основе оценки EFI.
(4) Молодые пациентки с легкой или средней степенью эндогетерозиготности и высоким баллом EFI могут рассчитывать на спонтанную беременность в течение 6 месяцев после операции и получать рекомендации по лечению бесплодия; пациентки с низким баллом EFI и высокими факторами риска (возраст 35 лет и старше, более 3 лет бесплодия, особенно первичного; тяжелая эндогетерозиготность, тазовые спайки, неполное иссечение поражения; некомпетентные фаллопиевы трубы) должны получать активную помощь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Перед искусственным зачатием следует провести предварительную терапию ГнРГ-а, обычно в течение 3-6 месяцев.
(5) Рецидивирующий эндометриоз
(5) В случаях рецидивирующего эндометриоза или сниженного овариального резерва рекомендуется применение вспомогательных репродуктивных технологий. Диагностика и лечение эндометриоза в сочетании с бесплодием.
2. Влияние лечения на беременность и факторы, которые необходимо учитывать.
(1) Современные исследования показывают, что при I-II стадиях ASRM хирургическое вмешательство повышает частоту послеоперационной беременности; нет никаких доказательных медицинских данных о влиянии хирургического вмешательства на послеоперационную фертильность у пациенток с эндометриозом III-IV.
(2) Операция по удалению кисты эндометриоза яичников неизбежно приводит к потере ткани яичников, нарушению функции яичников самим эндометриозом и воспалительной реакции на травму яичников после операции, все это может привести к снижению резервной функции яичников после операции. Поэтому перед проведением лапароскопической операции у бесплодных пациенток следует тщательно оценить влияние процедуры на резервную функцию яичников. Повторная операция не рекомендуется при рецидивирующих кистах; исследования показали, что частота наступления беременности после повторной операции составляет лишь 1/2 от первоначального лечения, поэтому в качестве первого выбора рекомендуется цистоцентез и лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Операция должна быть проведена, если болевые симптомы выражены, киста постепенно увеличивается в размерах, пункция неэффективна или невозможна, или если лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий неоднократно оказывалось безуспешным, но операция не позволяет значительно улучшить процент наступления беременности после операции.
(3) Хирургическое вмешательство при МЭЭ не оказывает существенного влияния на частоту наступления беременности, поэтому для пациенток с МЭЭ в сочетании с бесплодием, имеющих незначительные болевые симптомы, предпочтительнее использовать экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ), а хирургическое вмешательство применяется в качестве второй линии лечения при неудаче ЭКО-ЭТ.
(4) Одновременно может быть проведено интраоперационное промывание труб, чтобы понять проходимость маточных труб; одновременно может быть проведена гистероскопия, чтобы понять состояние полости матки.
(5) Аденомиоз является независимым фактором, влияющим на послеоперационную беременность. При диффузном аденомиозе следует предпочесть фармакологическое лечение для уменьшения размеров матки с последующим наступлением спонтанной беременности или вспомогательных репродуктивных технологий; для тех, кто не справляется с этой задачей, возможно проведение клиновидной гистерэктомии. При ограниченной аденомиоме возможно хирургическое иссечение. Клиновидная резекция при аденомиозе и аденомэктомия не могут полностью удалить поражение, поэтому частота рецидивов высока, и существует риск разрыва матки при послеоперационной беременности.
3. лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий: включая суперовуляцию (COH)-внутриматочную инсеминацию (IUI) и ЭКО-ЭТ, выбранное в соответствии с конкретной ситуацией пациента.
(1) КОГ-ИУИ: Показания: эндометриоз легкой или средней степени тяжести; легкое бесплодие по мужскому фактору (легкая олигозооспермия и т.д.); цервикальные факторы и необъяснимое бесплодие при проходимых маточных трубах. Частота наступления беременности в одном цикле составляет около 15%; при неудачах в 3-4 циклах необходимо скорректировать метод лечения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
(2) ЭКО-ЭТ: ЭКО-ЭТ предпочтительно для пациентов с тяжелым эндометриозом, прогрессирующим бесплодием и трубной некомпетентностью; ЭКО-ЭТ следует рассматривать для тех, кто потерпел неудачу при использовании других методов (включая естественную беременность, индукцию овуляции, ВМИ, после хирургического лечения); перед ЭКО-ЭТ следует провести предварительную терапию ГнРГ-а в течение 3-6 месяцев, чтобы повысить процент успешной беременности (до 4 раз выше). Продолжительность приема препарата корректируется в зависимости от тяжести эндометриоза пациентки и резервной функции яичников.
VI. Лечение диетологии
1. Основные характеристики.
(1) Типичные клинические симптомы, такие как дисменорея, болезненный половой акт, болезненная дефекация и ХПП; инвазия в толстую кишку, прямую кишку, мочеточники и мочевой пузырь, вызывающая симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом и мочевыделительной системой.
(2) Признаки: пальпируемые узлы заднего свода влагалища или задней стенки матки.
(3) Распространение поражения: большинство поражений DIE располагаются в задней части таза, вовлекая маточно-крестцовую связку, маточно-ректальную борозду и влагалищно-ректальную перегородку.
(2) Диагностика: предварительный диагноз может быть поставлен на основании клинических симптомов и признаков МЭБ, а гистопатологические результаты являются основой для подтверждения диагноза.
3. Лечение.
Показания к операции DIE.
(1) Болезненные симптомы, при которых медикаменты неэффективны.
(2) Сочетанные эндометриотические кисты яичников и/или бесплодие.
(3) Нарушение работы кишечника, мочеточников и других органов, вызывающее непроходимость или дисфункцию. Для молодых пациенток, которым необходимо сохранить фертильность, основным методом является консервативная фокальная резекция с сохранением матки и двусторонней аднексии. Для пожилых пациенток без требований к фертильности или с тяжелой формой заболевания, особенно с рецидивами, может быть выполнена гистерэктомия или гистерэктомия и двусторонняя аднексия.
4. Ключевые моменты операции DIE.
(1) При подозрении на кишечную МЭБ может быть проведена предоперационная сигмоидоскопия или проктоскопия с основной целью исключения возможности опухолей кишечника. У пациентов с подозрением на спайки в тазовой области следует провести ультразвуковое исследование обеих почек, чтобы исключить тазово-мочеточниковый выпот, и при необходимости выполнить внутривенную пиелограмму (ВПГ).
(2) Адекватная экспозиция хирургического поля. Если имеются тазовые спайки и кисты яичников, то сначала следует разделить тазовые спайки и удалить кисты, чтобы восстановить анатомию.
(3) Операция должна проводиться так, чтобы вырезать как можно большую часть поражения. В настоящее время хирургические процедуры для лечения кишечной МЭБ в основном включают обкалывание стенки кишечника, иссечение диска и иссечение сегмента кишечника с анастомозом. При отсутствии кишечной стриктуры целесообразно хирургическое вмешательство, чтобы уменьшить поражение и попытаться обеспечить целостность и функционирование кишечной стенки. Лучший вариант хирургического вмешательства при кишечной дистрофии до сих пор остается спорным. Хирургическое решение принимается путем сопоставления хирургической безопасности и хирургического результата.
5. Специальные типы DIE.
(1) Дилатация мочеточников: встречается реже, относится к дилатации мочеточников или гидронефрозу, связанному с эндогидрозом. Клинические особенности.
(i) коварное начало и неспецифическая клиническая картина.
(ii) Симптомы не соответствуют степени поражения, и ранняя диагностика затруднена.
Диагноз.
① Диагноз ставится на основании анамнеза эндолептического заболевания и визуализационных исследований, за исключением других причин обструкции мочеточника.
② Визуализация в основном используется для оценки степени мочеточниково-пельвикальной жидкости и места стеноза. Урологическая ультрасонография является инструментом выбора для диагностической визуализации. IVP, КТ, КТ-реконструкция мочевой системы (КТП), МРТ и МРТ-ангиография мочевой системы (МРУ) позволяют получить более четкие изображения и более точно определить место обструкции.
(iii) Предоперационная почечная гемограмма позволяет оценить функцию почек с обеих сторон отдельно.
Лечение.
① Лечение эндоуретеральной гетерогенности в основном заключается в хирургической резекции, а предоперационная и послеоперационная медикаментозная терапия может использоваться в качестве вспомогательного средства.
② Хирургическое вмешательство в основном направлено на удаление поражения, восстановление анатомии, сохранение и улучшение функции почек, насколько это возможно, и удаление поражения эндоуретероза в других частях таза, насколько это возможно, для уменьшения рецидивов.
(3) Медикаментозная терапия после консервативной операции может быть эффективной в снижении частоты рецидивов.
(2) Дисплазия мочевого пузыря: относится к эктопическому эндометриозу с вовлечением мышц мочевого пузыря и встречается реже. В основном он располагается в задней и апикальной стенке мочевого пузыря.
(1) Типичными клиническими симптомами является раздражение мочевого пузыря, гематурия встречается редко и может сочетаться с болевыми симптомами различной степени выраженности.
(ii) Диагностика основывается на данных УЗИ, МРТ и цистоскопии. Предоперационная цистоскопия проводится в основном для исключения опухолей мочевого пузыря и определения соотношения между поражением и отверстием мочеточника.
(iii) Лечение основано на хирургической резекции. Очаговая резекция является в настоящее время методом выбора при МРЩЖ мочевого пузыря.
Лечение выбора — очаговая резекция. Главное в операции — удалить как можно большую часть поражения. Легкость операции тесно связана с размером и расположением поражения, особенно по отношению к отверстию мочеточника. Во время операции особое внимание следует уделять соотношению между поражением и отверстием мочеточника.
④ Послеоперационная проходимость мочеточников необходима для обеспечения заживления раны мочевого пузыря. Рекомендуется использовать более толстый мочевой катетер, постоянно открытый и оставленный на месте в течение 10-14 дней после операции. При сочетании других эндоаномалий таза рекомендуется послеоперационное медикаментозное лечение.
VII. Рецидивирующая и неконтролируемая эндогетеропатия
Это относится к повторному появлению клинических симптомов после хирургического и/или медикаментозного лечения эндометриоза с целью облегчения симптомов, которые возвращаются к уровню до лечения, ухудшаются или вновь появляются в виде эндометриотической кисты.
1. Принципы лечения: В основном соблюдаются принципы первичного лечения, но оно должно быть индивидуальным.
2. лечение эндометриотических кист: тем, кто молод и нуждается в сохранении репродуктивной функции, может быть проведена операция или пункция под контролем УЗИ с послеоперационным медикаментозным лечением или вспомогательными репродуктивными технологиями. Для тех, кто старше или у кого визуализация показывает наличие твердой части кисты или значительный кровоток, предпочтительнее хирургическое вмешательство.
3. лечение дисменореи: рецидив после хирургического лечения может лечиться сначала медикаментозно, если лечение неэффективно, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В случае пожилого возраста, отсутствия потребности в фертильности и тяжелых симптомов может быть рассмотрена гистерэктомия или гистерэктомия и двусторонняя аднексальная резекция.
4. Лечение комбинированного бесплодия: При сочетании с эндометриотическими кистами предпочтительно проведение пункции под контролем УЗИ и ЭКО-ЭТ после 3-6 месяцев приема ГнРГ-а. Повторная операция может еще больше снизить резервную функцию яичников и привести к риску преждевременного отказа яичников. Частота наступления беременности при ЭКО-ЭЭТ у пациентов с рецидивами составляет 2
В два раза выше процент беременности после повторной операции (40%, 20% соответственно). ЭКО-ЭТ следует проводить после 3-6 месяцев приема ГнРГ-а у пациенток без сочетанных эндометриозных кист.
VIII. Злокачественное течение эндометриоза
Частота злокачественного перерождения эндометриоза составляет приблизительно 1%, при этом основным местом злокачественного перерождения является яичник, что в основном известно как эндометриоз-ассоциированная злокачественная опухоль яичников (EAOC), в то время как другие места, такие как влагалищно-ректальная перегородка, брюшная стенка или разрез промежности, менее подвержены злокачественному перерождению. Современные исследования показывают, что эндометриоз повышает риск развития эпителиальной карциномы яичников (рака яичников), таких как эндометриоидная и ясноклеточная карцинома яичника, но не плазмацитома высокой степени или муцинозная карцинома яичника.
1. Диагноз: В 1925 году Сэмпсон предложил следующие диагностические критерии.
(1) Сосуществование раковой ткани и ткани эндометриоза в одном и том же очаге поражения.
（ В 1953 году Скотт добавил четвертый диагностический критерий: морфологические признаки эндометриоза, мигрирующего в злокачественную опухоль, или доброкачественная ткань эндометриоза. , или доброкачественная ткань эндотрансплантата, соединенная со злокачественной опухолевой тканью.
Атипичный эндометриоз: является гистопатологическим диагнозом и может быть предраковым поражением. Атипичный эндометриоз относится к атипичным или ядерно-гетерогенным изменениям железистого эпителия эктопического эндометрия, которые не нарушают мембрану основания. Критерии диагностики: темноокрашенные или бледные, бледные ядра эктопического железистого эпителия эндометрия с умеренной или тяжелой гетерогенностью; повышенное соотношение ядер/массы; плотные, составные или скопленные клетки.
Следующие клинические состояния должны насторожить в отношении злокачественного эндометриоза.
(1) постменопаузальные пациентки с эндометриозом и измененными ритмами боли.
(2) Чрезмерно большие кисты яичников >10 см в диаметре.
(3) наличие солидных или папиллярных структур внутри кисты яичника с обильным кровотоком и низким сопротивлением поражения при ультразвуковом исследовании.
(4) Повышенный уровень СА125 в сыворотке крови >200 kU/L (исключая инфекцию или аденомиоз).
2. Лечение: Лечение ЕАОК должно соответствовать принципам лечения рака яичников. Прогноз при ЕАОК лучше, чем при не-ЕАОК, из-за более молодого возраста и ранней стадии.
Профилактика: Ранняя диагностика и лечение эндометриоза — лучшая стратегия для предотвращения злокачественных изменений.
Ювенильный эндометриоз
Ювенильный эндометриоз также является прогрессирующим заболеванием, которое влияет на качество жизни подростков и их способность иметь детей в будущем. Пациентки с подростковым эндометриозом должны быть предупреждены о наличии обструктивных аномалий половых органов, таких как атрезия влагалища или синдром вагинальной перегородки.
Клинические признаки: дисменорея или периодические боли в животе, которые могут сопровождаться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря, а также эндометриозные кисты яичников, но ДЭИ встречается редко.
2. Лечение: Эндометриоз у подростков — это в основном болевые ощущения и кисты яичников. Цели лечения в основном заключаются в контроле боли, сохранении репродуктивной функции и отсрочке рецидива. Контроль боли основан на фармакологическом лечении, и процесс лечения такой же, как у пациенток с эндометриозом детородного возраста. Предпочтительным хирургическим лечением эндометриозных кист яичников является лапароскопия, но следует внимательно относиться к показаниям к операции, и послеоперационное вспомогательное фармакологическое лечение необходимо для уменьшения рецидивов и защиты репродуктивной функции, а психологическое лечение и санитарное просвещение проводятся в соответствии с особенностями подростков.
Пациенты с обструктивными аномалиями половых путей должны быть оперативно избавлены от обструкции.
Оральные контрацептивы являются первой линией лечения для пациентов подросткового возраста с эндометриозом, а также безопасны и эффективны для пациентов с эндометриозом в возрасте <16 лет. Терапия прогестинами эффективна, но при длительном применении может произойти необратимая потеря костной массы. Поэтому отдельные аналоги прогестинов следует использовать с осторожностью у подростков с эндостозом. ГнРГ-а + терапия обратного дополнения: ГнРГ-а в настоящее время признан наиболее эффективным препаратом для лечения эндометриоза у взрослых и также используется для лечения эндометриоза у подростков. Однако, поскольку он может вызывать потерю костной массы, применение этого препарата влияет на отложение костной ткани у пациентов подросткового возраста, которые еще не достигли пика плотности костной ткани. Поэтому рекомендуется использовать непрерывные или циклические оральные контрацептивы в качестве схемы фармакологического лечения первой линии для пациентов подросткового возраста с эндостозом в возрасте ≤16 лет, и рассмотреть возможность применения ГнРГ-а для пациентов >16 лет.
X. Гормональные добавки у пациенток с эндометриозом
Постменопаузальная или постгистерэктомическая гистерэктомия и двусторонняя аднексальная резекция у пациенток с эндометриозом может лечиться с помощью гормональных добавок для улучшения качества жизни. Терапия гормональными добавками подбирается индивидуально в соответствии с симптомами пациента.
Даже после гистерэктомии, если имеются остаточные очаги эндометриоза, рекомендуется прием эстрогенов вместе с прогестагенами. При отсутствии остаточных поражений может быть показан только прием эстрогенов.
Если есть возможность, следует проверить уровень эстрадиола в крови, чтобы убедиться, что уровень эстрогена соответствует принципу «два высоких и один низкий», т.е. «достаточно высокий, чтобы не вызывать симптомы, достаточно высокий, чтобы не вызывать потерю костной массы, и достаточно низкий, чтобы не вызывать рецидив эндометриоза».
XI. Наружный тазовый эндометриоз
(i) Рубцовая эндо-гетеротопия
Эндогетеротрофия, возникающая на месте разреза брюшной стенки и рубца от разреза промежности, называется рубцовой эндогетеротрофией и является особым видом эндогетеротрофии.
1. Основные клинические проявления: болезненные узелки в области разреза брюшной стенки или рубца от разреза промежности, увеличение периодических образований и усиление болей, связанных с менструацией. Эндометриоз рубцов промежности часто сопровождается анальными спазмами, перианальным дискомфортом во время дефекации или болезненным половым актом.
2. Диагностика: Клинический диагноз в основном основывается на.
(1) История хирургического вмешательства и т.д.: история кесарева сечения, бокового разреза промежности или разрыва.
(2) Узелки в области рубца, болезненные симптомы, связанные с менструальным циклом.
(3) Вспомогательные методы диагностики включают УЗИ, МРТ, КТ и т.д. Для подтверждения диагноза необходимы результаты гистопатологического исследования.
3. Лечение.
(1) Хирургия является основным методом лечения. В тяжелых случаях возможно кратковременное применение предоперационных препаратов.
(2) Полное иссечение поражения: поражение должно быть полностью иссечено, включая старый рубец вокруг поражения.
(3) Коррекция тканей: выравнивание анатомических уровней и устранение любых значительных дефектов структуры тканей (заплаты на брюшной стенке, восстановление анального сфинктера).
(4) Правильное ведение послеоперационного периода: профилактика инфекции, ведение ран. После эндо-перинеального рубцевания также требуется соблюдение диеты и управление кишечником.
(ii) Другие редкие внебрюшные и абдоминальные эндогетеротопии
Эндогетеротаксия может инвазировать различные части тела, включая плевру, легкие, пах, пупок, диафрагму, седалищный нерв, наружное ухо и кожу головы.
Клинические проявления внебрюшинного и абдоминального эндотрансплантата часто сопровождаются периодическими изменениями симптомов сопутствующего участка. Например, легочная эндотелия может проявляться в виде менструального кровохарканья; плевральная эндотелия может проявляться в виде пневмоторакса во время менструации; паховая эндотелия проявляется в виде пахового образования, которое возникает в экстраперитонеальной части круглой связки и не может быть втянуто, и легко ошибочно диагностируется как паховая грыжа или киста круглой связки. Для диагностики и оценки важно проведение визуализационных исследований, таких как УЗИ, КТ или МРТ области возникновения.
Лечение: В зависимости от клинической картины может быть показано хирургическое или фармакологическое лечение. Пневмоторакс и кровохарканье вследствие плеврального эндостоза и эндостоза легких часто возникают во время менструации. Пневмоторакс и тени легких могут присутствовать на рентгенограмме легких или КТ и обычно исчезают после менструации; диагностика должна исключать другие заболевания легких, особенно опухоли и туберкулез. Лечение в основном фармакологическое, и обычно рекомендуется использовать ГнРГ-а в течение 3-6 месяцев для наблюдения за эффективностью и, если оно эффективно, продолжать поддерживающее лечение другими препаратами. Беременность рекомендуется в случаях бесплодия. Существует риск рецидива после прекращения приема препарата. Рекомендуется долгосрочное наблюдение.
XII. Аденомиоз матки
Эндометриальные железы и мезенхима присутствуют в миометрии и под воздействием гормонов кровоточат и пролиферируют в миофиброзной соединительной ткани, образуя диффузные поражения или ограниченные поражения, или аденомиомы. Если полость имеет диаметр >5 мм, она называется кистозным аденомиозом. Хотя это редкое явление, оно может встречаться у молодых женщин, у которых часто наблюдается значительная дисменорея, и иногда его необходимо дифференцировать от остаточного углового маточного кровотечения.
1. Этиология: Этиология неясна. При повреждении эндометрия базальная выстилка может вторгаться и расти непосредственно в миометрий, что может быть связано с повреждением базальной выстилки эндометрия. Принято считать, что беременность, кюретаж, процедуры аборта и роды могут быть основными причинами повреждения базального слоя эндометрия. Нарушение стабильности окружающей среды в зоне связывания эндометрия с миометрием и снижение защитных свойств базальной пластинки могут быть вовлечены в патогенез. Другие включают распространение по лимфатическим сосудам, эпителиальную метаплазию, в патогенезе также участвуют эстроген, прогестерон и пролактин.
2. Клинические проявления.
(1) Дисменорея: более половины пациенток имеют вторичную дисменорею, которая прогрессивно ухудшается.
(2) Аномалии менструального цикла: обильные менструации, длительные месячные или нерегулярные кровотечения.
(3) Бесплодие.
(4) Увеличение матки: в основном однородная и шарообразная, но может быть и приподнятой, неровной и твердой. Она может сочетаться с фибромиомой матки и эндометриозом.
3. Диагноз: Предварительный диагноз может быть поставлен на основании симптомов, осмотра органов малого таза и следующих дополнительных исследований.
(1) Ультрасонография показывает увеличенную матку с утолщенным мышечным слоем, более выраженным в задней стенке, и передним смещением линии эндометрия. Очаг поражения изоэхогенен или эхогенно усилен, с точечной гипоэхогенностью между ними, без четкой границы между очагом и окружающей областью.
(2) МРТ показывает плохо очерченные очаги поражения с низкой интенсивностью сигнала в матке. Т2-взвешенные изображения могут показывать очаги поражения с высокой интенсивностью сигнала и расширенной зоной связывания эндометрия с миометрием >12 мм.
(3) Уровень СА125 в сыворотке крови может быть повышен в большинстве случаев.
(4) Патологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики.
4. лечение: зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия у него/нее требований к фертильности.
(1) Экспектантная терапия: для бессимптомных пациентов без требований к фертильности.
(2) Фармакологическое лечение: такое же, как при эндометриозе. Для молодых пациенток, желающих сохранить матку, можно использовать оральные контрацептивы или LNG-IUS; для пациенток со значительным увеличением матки или сильными болевыми симптомами можно использовать GnRH-a в течение 3-6 месяцев, а затем оральные контрацептивы или LNG-IUS. Некоторые китайские травы оказывают значительное облегчающее действие при дисменорее, и их можно попробовать.
(3) Хирургическое лечение: для молодых пациенток, которым требуется сохранение репродуктивной функции, может быть выполнена очаговая резекция или клиновидная гистерэктомия, которая также может сочетаться с блокированием маточных артерий; для пациенток, которым не требуется сохранение фертильности при усиленном менструальном потоке, может быть выполнено удаление эндометрия; для пациенток с выраженной дисменореей может быть рассмотрена эмболизация маточных артерий (UAE); для пациенток, завершивших роды и пожилых с выраженными симптомами, должна быть выполнена гистерэктомия, которая может вылечить заболевание.
(4) Лечение комбинированного бесплодия: Для пациенток с аденомиозом, нуждающихся в фертильности, может быть выбрано либо фармакологическое лечение (ГнРГ-а), либо консервативная операция плюс фармакологическое лечение с последующей активной вспомогательной репродуктивной технологией. Следует обратить внимание на риск разрыва матки при беременности после консервативной операции. Для тех, кому не требуется оплодотворение, возможным вариантом может быть медикаментозное лечение для длительного контроля симптомов или консервативная операция с применением лекарств или гистерэктомия.