Рак — это не рак, но он выглядит как рак, когда это не так. Эндометриоз, вызывающий недоумение, все больше становится «современной болезнью», угрожающей здоровью женщин, и с 1986 года каждые два года во всем мире проводятся международные научные конференции по эндометриозу. Такой интерес к болезни свидетельствует о ее всеобщей значимости.
I. Что такое эндометриоз?
Эндометриоз — это состояние, при котором эндометрий, выполняющий функцию роста, появляется в других частях тела за пределами полости матки. Эктопические участки в миометрии называются «миометриоз», а в яичниках — «шоколадные кисты яичников». Заболевание является морфологически доброкачественным, но имеет злокачественное поведение в плане распространения, имплантации, инвазии или метастазирования. Степень поражения может сильно варьироваться, а клинические симптомы часто не соответствуют степени поражения.
Распространенность эндометриоза у женщин детородного возраста составляет около 10%, и его распространенность растет, становясь «болезнью современности». Восемьдесят процентов пациенток страдают значительной дисменореей, а 50 процентов — комбинированным бесплодием, что серьезно влияет на здоровье и качество жизни женщин молодого и среднего возраста.
Каковы общие места локализации эндометриоза?
Большинство очагов эндометриоза располагаются в яичниках, маточно-крестцовой связке, плазматическом слое нижней задней стенки матки, а также в углублении прямой кишки, перитонеальном слое сигмовидной кишки и влагалищно-ректальной диафрагме. Инвазия яичников является наиболее распространенной и составляет около 80% случаев. Он также может быть обнаружен в шейке матки, в боковых разрезах промежности или в хирургических разрезах брюшной стенки. Могут поражаться пупок, легкие и конечности, но это бывает редко. Фактически, его можно обнаружить во всех частях тела, кроме селезенки.
III. Как лечится эндометриоз?
Существует пять «лучших способов» лечения эндометриоза: лапароскопическая операция — лучшее хирургическое лечение, подавление яичников — лучшее фармакологическое лечение, трехфазная терапия хирургия → фармакологическое лечение → снова лапароскопическая операция — лучшее комбинированное лечение, а беременность и методы поддержки беременности — лучшее перспективное лечение.
Из всех этих методов лечения хирургия, особенно лапароскопическая, является первым и лучшим. Однако, поскольку эндометриоз нелегко вылечить только хирургическим путем и он склонен к рецидивам в последующем, фармакологическое лечение остается важным. При эндометриозе, который протекает без явных симптомов или может контролироваться с помощью лекарств, можно временно обойтись без хирургического вмешательства.
Какова ценность хирургического вмешательства при эндометриозе?
Хирургическое вмешательство позволяет удалить поражение, разделить спайки и восстановить анатомию таза, тем самым облегчая симптомы, повышая фертильность и уменьшая количество рецидивов. Поэтому основным методом лечения эндометриоза является хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство следует рассматривать при наличии образований в малом тазу, бесплодии или тазовой боли, которая не поддается медикаментозному лечению. Существует три типа операций: операция по сохранению фертильности, операция по сохранению функции яичников и радикальная операция, решение о которой принимается в основном на основании возраста пациентки, симптомов, расположения и степени поражения и требования к фертильности. Предполагается, что заблаговременное лечение эндометриоза кишечника, мочеточников и влагалищно-ректальной перегородки во многих случаях позволяет избежать осложнений, связанных с операциями на органах малого таза, и связанных с этим дорогостоящих хирургических затрат.
Варианты хирургического лечения включают лапароскопическую операцию и открытую операцию, обе операции имеют сопоставимые результаты лечения. В частности, лапароскопическая хирургия сочетает в себе диагностику и лечение всех стадий эндометриоза и стала золотым стандартом и предпочтительной хирургической процедурой для диагностики эндометриоза благодаря своим минимально инвазивным особенностям, минимальному повреждению тканей, четкому обзору, низкому послеоперационному образованию спаек, низким осложнениям и быстрому восстановлению. Для бесплодных пациенток одновременно может быть проведено промывание труб или реконструкция труб для облегчения послеоперационного зачатия, что имеет преимущества, которых нет у открытой хирургии.
Исследования показали, что хирургическое вмешательство приносит пользу при лечении бесплодия на ранних стадиях эндометриоза. Исследования, проведенные в Китае, показали, что способ проведения операции также влияет на частоту наступления беременности, причем лапароскопия в целом превосходит открытую операцию. При бесплодии, вызванном эндометриозом средней и тяжелой степени, трехлетний показатель беременности составил 82% при лапароскопии, что значительно выше, чем показатель беременности в 33,3% после открытой операции.
Процедура также лучше влияет на боль, вызванную эндометриозом, причем чем позже стадия эндометриоза, тем более выражен результат. Уровень облегчения боли через 6 месяцев после операции составил 62,5%. Однако частота рецидивов послеоперационных симптомов также высока и составляет от 10% до 20% в год, поэтому для снижения частоты рецидивов рекомендуется послеоперационная дополнительная лекарственная терапия.
Какие существуют варианты хирургического лечения эндометриоза?
Операции можно разделить на три типа: консервативные, полурадикальные и радикальные.
1. Консервативная хирургия: в основном используется для молодых людей с требованиями к рождаемости. Матка и аднекса сохраняются (по возможности двусторонне), удаляются только очаги поражения, разделяются спайки, реконструируются яичники и восстанавливаются ткани. В последние годы микрохирургия применяется для удаления внематочной, тщательного ушивания раны, реконструкции тазовой брюшины, тщательной остановки кровотечения и тщательного промывания, чтобы улучшить результат операции, повысить процент успешного наступления беременности после операции и снизить частоту рецидивов. Одной из важных целей консервативной хирургии является достижение полноценных родов, поэтому перед операцией оба партнера должны быть тщательно обследованы на предмет бесплодия. Рецидив после операции все еще может быть достигнут путем повторного применения консервативной хирургии.
(1) Лапароскопическая хирургия: лапароскопическое исследование позволяет поставить четкий диагноз, а специально разработанные ножи, ножницы и щипцы могут быть использованы для удаления поражения и разделения спаек. Поражение можно прижечь при лапароскопии с помощью CO2-лазера или гелий-неонового лазера. Кистозную жидкость можно также аспирировать с помощью лапароскопической пункции, затем промыть физраствором, ввести 5-10 мл безводного этанола, зафиксировать на 5-10 минут и затем аспирировать, и, наконец, промыть физраствором и аспирировать. Промывание труб также возможно при лапароскопии.
(2) Ультразвуковая пункция эндометриоидной кисты: при рецидивах после хирургического удаления или лапароскопической пункции можно рассмотреть возможность проведения ультразвуковой пункции и фармакологического лечения.
(3) Консервативное кесарево сечение: для пациенток с более тяжелыми очаговыми спайками, особенно для тех, у кого нет лапароскопического оборудования или кто не владеет навыками лапароскопии, может быть проведено кесарево сечение для разделения спаек и удаления эндометриоидной кисты яичника, сохраняя как можно больше нормальной ткани яичника, или если поражение ограничено одной стороной и является тяжелым, а другая сторона нормальная, некоторые сторонники иссекают пораженную аднексию. При этом процент беременности выше, чем при сохранении больного яичника. Также может быть выполнена простая подвеска матки. Вопрос о том, нужно ли делать резекцию переднего крестцового нерва, является спорным.
2. полурадикальная операция: в случае отсутствия требований к фертильности и тяжелых поражений, но в более молодом возрасте (<45 лет) возможно полное иссечение матки и поражений, но нормальная ткань яичников с одной стороны сохраняется, если это возможно, чтобы избежать преждевременных симптомов менопаузы. Частота рецидивов после полурадикальной операции обычно считается низкой, с небольшим количеством последствий. Удаление матки устраняет источник жизнеспособных клеток эндометрия для имплантации, тем самым снижая вероятность рецидива. Однако рецидив все еще возможен, поскольку яичники сохранены. 3. Радикальная операция: Если вы близки к менопаузе, особенно если вы очень больны и у вас были рецидивы, вам следует провести тотальную гистерэктомию и двустороннюю резекцию аднекса. По возможности избегайте разрыва эндометриоидной кисты яичника во время операции. Кистозная жидкость должна быть аспирирована и промыта как можно скорее. При послеоперационном климактерическом синдроме следует использовать седативные препараты и Нил-эстрол. Если эндометриоз возникает в области брюшной стенки или разреза промежности, его следует полностью удалить, иначе он будет рецидивировать. Как можно предотвратить эндометриоз? Поскольку этиология эндометриоза многогранна, спорным является вопрос о том, вызывает ли менструальный рефлюкс сам по себе эндометриоз, а некоторые профилактические советы применимы лишь в некоторых случаях. Однако, исходя из признанных в настоящее время причин, следует отметить следующие моменты. 1. избегайте ненужных, повторяющихся или слишком грубых гинекологических двойных манипуляций вблизи менструального периода, чтобы избежать сдавливания эндометрия в фаллопиевых трубах и вызвать имплантацию в брюшной полости. 2. избегайте проведения гинекологических операций как можно ближе к менструации. Когда это необходимо сделать, будьте осторожны и не сдавливайте тело матки с силой, иначе эндометрий может быть выдавлен в фаллопиевы трубы и брюшную полость. 3. своевременно корректировать чрезмерную ретрофлексию матки и стеноз цервикального канала, чтобы поток менструальной крови был беспрепятственным и не возникало застоя, вызывающего обратный ток. 4. строго соблюдайте протоколы проведения тестов на проходимость труб (вентиляция и жидкости) и визуализации, не проводите их сразу после менструации или непосредственно во время цикла кюретажа, чтобы избежать выдавливания остатков эндометрия в брюшную полость через фаллопиевы трубы. 5. при кесаревом сечении и кесаревом извлечении необходимо следить за тем, чтобы содержимое полости матки не переливалось в брюшную полость. при наложении швов на разрез матки не допускать прохождения швов через слой эндометрия и применять промывание физраствором перед наложением швов на разрез брюшной стенки для предотвращения имплантации эндометрия.