С применением в нейрохирургии методов микроопераций и стереотаксических пункций хирургия вновь развивается в направлении утончения и минимальной инвазивности. Однако как определить показания к операции и назначить пациенту наиболее разумное лечение — это вопрос, с которым сталкивается каждый невролог; а поскольку гипертония является системным заболеванием, а кровоизлияние в мозг — лишь одно из многочисленных осложнений, важно также сосредоточиться на комплексном лечении после операции, чтобы предотвратить различные осложнения, такие как повторное кровоизлияние. Ниже представлен краткий обзор хирургического лечения гипертензивного кровоизлияния в мозг, основанный на обзоре литературы и клинической практике автора.
Каково место кровоизлияния и показания к операции?
Гипертензивное кровоизлияние в мозг может произойти в базальных ганглиях, таламусе, долях, стволе мозга и мозжечке, причем наиболее часто встречается кровоизлияние из двуствольной артерии в базальных ганглиях. В клинической практике, исходя из анатомических основ, полость черепа для удобства применения делят на супратенториальную и инфратенториальную полости, используя в качестве границы мозжечковую оболочку. Супратенториальная содержит доли мозга и двусторонний таламус, имеет больший объем и, следовательно, большее компенсаторное пространство; инфратенториальная содержит мозжечок и ствол мозга, имеет небольшое пространство и, следовательно, меньшее компенсаторное пространство. Это определяет, что существуют различные хирургические показания для супратенториального и инфратенториального кровоизлияния, которые для вынесения суждения сочетаются с показаниями КТ головы пациента и состоянием его сознания и зрачковых изменений.
(1) супратенториальное кровоизлияние ≥ 30 мл, субатенториальное кровоизлияние ≥ 10 мл;
(ii) Смещение структур мозга по средней линии на ≥1 см;
(iii) деформация или исчезновение желудочков и желудочкового бассейна, особенно крикоидного бассейна и четвертого желудочка;
④ Пациенты с двусторонними зрачками неодинакового размера, притупленными зрачковыми световыми рефлексами или даже расширенными зрачками и отсутствующими рефлексами;
⑤ Пациенты с ухудшением сознания, например, беспокойством, сонливостью или даже комой. Вышеуказанные ①, ② и ③ являются результатами КТ черепа, а ④ и ⑤ — симптомами и признаками; если ① выполняется и любое из условий от ② до ⑤ выполняется, то это является абсолютным показанием к операции.
Каков выбор метода хирургического вмешательства?
Благодаря развитию современных нейрохирургических методик и постоянному применению передовых хирургических инструментов в клинической практике, хирургическое лечение гипертензивного кровоизлияния в мозг стало более разнообразным и развивается в направлении усовершенствования и минимально инвазивной хирургии, от первоначального выживания к более требовательному выживанию и функциональному сохранению. В настоящее время существует единое мнение, что раннее и сверхраннее удаление гематомы стало мощной гарантией улучшения выживаемости и снижения инвалидности.
Краниотомия с использованием костного лоскута для удаления гематомы: подходит для пациентов с большими гематомами, быстрым прогрессированием состояния пациента или у которых уже развилась грыжа мозга и которые анализируются на предмет возможного активного кровотечения. Преимущества заключаются в том, что операционное поле зрения открыто, гематома может быть удалена под прямым зрением, а костный лоскут может быть удален для декомпрессии при высоком внутричерепном давлении; недостаток заключается в том, что краниотомия занимает много времени и повреждает ткани мозга. Использование микроскопа может улучшить уровень детализации и уменьшить повреждения.
Краниотомия через небольшое костное окно для удаления гематомы: подходит для всех видов пациентов с кровоизлиянием в мозг, требует хороших навыков микроскопической хирургии, оперирует под микроскопом и останавливает кровоизлияние под прямым зрением, с минимальной травмой и надежными результатами. Недостатком является то, что он более требователен к оператору и иногда вызывает некоторые трудности из-за узкого поля, чего следует избегать.
Стереотаксическая пункция и дренирование гематомы: метод, поддерживаемый компьютерным дизайном, в сочетании с КТ черепа, позволяет точно определить местоположение цели кровотечения, пункция для извлечения части гематомы для достижения эффекта внутричерепной декомпрессии, а затем поместить трубку для непрерывного дренирования остаточной гематомы, можно вводить урокиназу для ускорения рассасывания гематомы, меньше травм, хорошие результаты, особенно подходит для хирургии в важных функциональных областях мозга, ствола мозга, глубокого кровоизлияния в ткани мозга и других областях. Недостатком является отсутствие гемостатического эффекта и возможность повторного кровотечения.
Дрель или конусная пункция черепной гематомы: по результатам КТ черепа измеряется максимальный уровень гематомы, при условии избегания важных кровеносных сосудов и функциональных зон, максимальный уровень гематомы принимается за ближайшее расстояние до центра гематомы в качестве точки входа для пункции черепа, и используется метод дрели или конусной пункции черепа, устанавливается дренажная трубка, часть гематомы аспирируется и декомпрессируется, а затем дренажная трубка остается на месте для постоянного дренирования остаточной гематомы. Этот метод менее инвазивен и при правильном использовании дает хорошие результаты. Преимущества этого метода в том, что он прост и легко выполняется даже у постели больного, и особенно ценен в больницах, где нет нейрохирургической специализации. Проблема неточной локализации может быть решена путем определения места пункции при КТ-локализации.
Анализ и исключение факторов повторного кровотечения в недавнем послеоперационном периоде?
Послеоперационный контроль артериального давления чрезвычайно важен. У пациентов с высоким базальным артериальным давлением в сочетании с послеоперационным возбуждением повышается артериальное давление и увеличивается градиент давления между сосудами головного мозга и мозговой тканью, что приводит к разрыву мелких сосудов, в которых был тромб, и повторному кровотечению. Поэтому послеоперационное артериальное давление должно быть стабилизировано на уровне 170-140 мм рт. ст. систолического и 110-90 мм рт. ст. диастолического, с внутривенным применением нитропруссида натрия, нитроглицерина и урадила для контроля артериального давления и седативных препаратов, если пациент возбужден.
Интраоперационный контроль артериального давления при общей анестезии является низким, а послеоперационный скачок артериального давления может спровоцировать кровотечение. Поэтому важно повышать артериальное давление перед закрытием черепа и наблюдать, надежен ли гемостаз после достижения суточного уровня базального давления, и закрывать череп после полного гемостаза. Если суточное базальное давление неизвестно, то для наблюдения следует поднять систолическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст.
Гипертония, сопровождающаяся другими системными заболеваниями, такими как нарушения механизма свертывания крови, сахарный диабет, атеросклероз и т.д., или прием антикоагулянтных препаратов или препаратов, влияющих на механизм свертывания крови в целом, склонны к послеоперационному повторному кровотечению. Поэтому перед операцией необходимо тщательно изучить историю болезни и провести тщательное физическое обследование, чтобы целенаправленно решить проблему и снизить вероятность повторного кровотечения.
Церебральное кровоизлияние сдавливает окружающие ткани мозга ишемией и гипоксией, а комбинированная легочная инфекция с плохой способностью крови к кислородному обмену усугубляет отек тканей мозга, что разрушает нормальную функцию сосудов головного мозга вокруг травмы и вызывает повторное кровоизлияние. Поэтому послеоперационная вентиляция должна быть улучшена, а гипоксемия скорректирована, чтобы уменьшить вероятность вторичного кровотечения.
Травма дренажной трубки вызывает повторное кровотечение. Если во время операции дренажная трубка установлена слишком глубоко, то после репозиционирования по средней линии конец трубки упирается в ткань мозга за пределами стенки контралатеральной гематомы, что может вызвать повторное кровотечение. Поэтому в центр полости гематомы следует поместить тупоконечную дренажную трубку умеренного диаметра и жесткости.
Лечение и руководство в период восстановления?
Для пациентов, переживших операцию, восстановление функций становится первоочередной задачей. В дополнение к нейротрофическим препаратам гипербарическая кислородная терапия является эффективным способом устранения отека мозга и защиты нормальной функции клеток мозга и должна применяться как можно раньше. Функциональные упражнения также следует начинать выполнять как можно раньше, обычно после снятия швов, постепенно увеличивая интенсивность и не перенапрягаясь. Восстановление речи и функции конечностей тесно связано с качеством функциональных упражнений.
После выписки пациентам по-прежнему рекомендуется получать рекомендации от своего врача, особенно придерживаться эффективного приема антигипертензивных препаратов для поддержания артериального давления на необходимом уровне. Два года после операции — это период высокого риска рецидива кровотечения, и большинство пациентов с рецидивом — это те, кто не придерживается приема антигипертензивных препаратов. Если есть возможность, таких пациентов можно направить в муниципальные больницы или в соответствующие ассоциации по контролю гипертонии, что может быть полезно для снижения частоты рецидивов.